1、社區(qū)老年人常見(jiàn)疾病 （老年癡呆癥)診治及合理用藥,2017年7月12日北京,什么是老年癡呆？,癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，損害范圍包括：記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能。其智能損害程度足以干擾社會(huì)或職業(yè)功能。在病情的某一階段常伴有精神、行為和人格異常。具有慢性或進(jìn)行性的特點(diǎn)。,2,什么是老年癡呆？,阿爾茨海默?。ˋD）

2、占比60-70%血管性癡呆（VaD） 占比20-30%路易體/帕金森癡呆（DLB/PDD） 占比5-10%額顳葉癡呆（FTD） 占比<5%,3,老年癡呆的流行病學(xué),阿爾茨海默病一般發(fā)生在65歲以后。65歲及以上癡呆患病率約6%，其中AD患病率約4%。65歲以上老人平均增加5歲，AD的患病率增加1倍。張振馨等的研究報(bào)告采用1

3、999中國(guó)人口數(shù)據(jù)推算中國(guó)約有310萬(wàn)AD患者，140萬(wàn)VaD患者。2011我國(guó)總?cè)丝跒?3.7億；65歲及以上人口達(dá)到1.2億人，占總?cè)丝诘?.87%。綜合推算：目前我國(guó)AD患者至少超過(guò)500萬(wàn)！,1.中國(guó)北京、西安、上海和成都地區(qū)癡呆亞型患病率的研究，張振馨等；《中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志2005年6月第5卷第3期2.《2010年第六次全國(guó)人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》,4,癡呆的病因,癡呆,原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致癡呆,神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致癡

4、呆,原發(fā)退行性病變,神經(jīng)系統(tǒng)疾病,精神性疾病,系統(tǒng)性疾病,中毒,不可逆多見(jiàn),可逆或部分可逆少見(jiàn),5,老年癡呆的特征？,老年癡呆的十大特征,一、 記憶力日漸衰退，影響日常起居活動(dòng)二、 處理熟悉的事情出現(xiàn)困難,炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣,例如：,例如：,難以勝任日常家務(wù)：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟,7,老年癡呆的十大特征,三、 語(yǔ)言表達(dá)出現(xiàn)困難 四、對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物日漸感到混淆,例如：,例如：

5、,忘記簡(jiǎn)單的詞語(yǔ)，說(shuō)的話或?qū)懙木渥幼屓藷o(wú)法理解,不記得今天幾號(hào)、星期幾，自己在哪個(gè)省份,8,老年癡呆的十大特征,五、判斷力日漸減退　　 六、 理解力或合理安排事物的能力下降,跟不上他人交談的思路，或不能按時(shí)支付各種賬單,例如：,烈日下穿著棉襖，寒冬時(shí)卻穿薄衣,例如：,9,老年癡呆的十大特征,七、常把東西亂放在不適當(dāng)?shù)牡胤?　　　　　　八、情緒表現(xiàn)不穩(wěn)及行為較前顯得異常,例如：,將熨斗放進(jìn)洗衣機(jī)

6、,例如：,情緒快速漲落，變得喜怒無(wú)常,10,老年癡呆的十大特征,九、性格出現(xiàn)轉(zhuǎn)變 　　 十、失去做事的主動(dòng)性,例如：,可變得多疑、淡漠、焦慮或粗暴等,終日消磨時(shí)日，對(duì)以前的愛(ài)好也沒(méi)有興趣,例如：,11,老年癡呆的十大特征,老年癡呆往往起病不易察覺(jué)，發(fā)展緩慢，最早期往往是以逐漸加重的健忘開(kāi)始。 有些老年人說(shuō)：“哎！人老了，記性也變差了！”這可能就是阿爾茨海默病的先兆

7、！,12,老年癡呆與阿爾茨海默病,阿爾茨海默病,阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease) 是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進(jìn)展、逐漸加重的癡呆。,正常腦細(xì)胞,退化的腦細(xì)胞,14,,,神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）、神經(jīng)氈絲（NT)和神經(jīng)炎性斑塊（NP）.1、Schindowski et al (2000). Am J Pathol, 156 (

8、1):15-20,,NT,,致密的SP,,結(jié)構(gòu)致密的和彌散的老年斑（SP)和血管淀粉樣變性. 徐武華，等(2006) 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,5:559-561.Oide T, et al.(2006) Neuropathol Applied Neurobio, 32:539-556.,老年斑（SP）的成熟過(guò)程：彌散斑－早期斑－成熟斑－燃盡斑,15,AD患者的大腦變化,阿爾茨海默病,正常,阿爾茨海默病,正常,16,AD發(fā)病學(xué)說(shuō),發(fā)病學(xué)

9、說(shuō),阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease)是一種老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，以神經(jīng)炎性斑、神經(jīng)原纖維 纏結(jié)、神經(jīng)元丟失以及淀粉樣血管病為特征；隱襲起病、緩慢進(jìn)展、逐漸加重的癡呆。,正常腦細(xì)胞,退化的腦細(xì)胞,18,A β淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō),淀粉樣前體蛋白APP(amyloid precursor protein),Aβ蛋白,Aβ蛋白被水解了,,α分泌酶,19,A β淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō),淀粉樣前體蛋白APP(amylo

10、id precursor protein),,,,Aβ蛋白,Aβ淀粉樣蛋白形成,,β分泌酶,γ分泌酶,20,APP分子結(jié)構(gòu)模式圖,APP分子的剪切,神經(jīng)炎性斑塊的形成過(guò)程,A β淀粉樣蛋白瀑布反應(yīng)學(xué)說(shuō),24,,,Aβ蛋白,氧化,興奮性毒性,Aβ聚積,炎癥,Tau高度磷酸化,神經(jīng)炎性斑塊,神經(jīng)纖維纏結(jié),神經(jīng)元,細(xì)胞凋亡,神經(jīng)遞質(zhì)缺乏（膽堿能）,癡呆,25,ABC學(xué)說(shuō),AD的發(fā)病原因高度概括就是ABC學(xué)說(shuō)：A（aging）腦部的老化

11、B（Aβ淀粉樣蛋白）C（channel）神經(jīng)遞質(zhì)受體通道,腦部老化是癡呆發(fā)生的基礎(chǔ)，Aβ淀粉樣蛋白是發(fā)病的直接原因，神經(jīng)遞質(zhì)通道（膽堿能）是首先受到影響的靶分子，導(dǎo)致神經(jīng)元信號(hào)傳導(dǎo)環(huán)路失衡，影響了大腦的整體功能障礙。,26,如何診斷？,診 斷,三步診斷法：首先確定是否有癡呆確定癡呆的類型，是否是AD型癡呆進(jìn)行癡呆的鑒別診斷，排除其他類型的癡呆,28,診斷：第一步,首先確定是否有癡呆問(wèn)診：初步判斷量表篩查：MMSE（簡(jiǎn)易

12、精神狀態(tài)量表）全稱：Mini-Mental State ExaminationHDS（長(zhǎng)谷川癡呆量表）全稱：Hasegawa dementia scale）,29,MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表,1975年美國(guó) Folstein制定，國(guó)際上廣泛應(yīng)用 該表由20題組成，共30項(xiàng)，每項(xiàng)正確得1分考察7方面能力： 1.時(shí)間和空間定向力 2.記憶力 3.注意力和計(jì)算力 4.回憶 5.語(yǔ)言

13、 6.觀念運(yùn)動(dòng)型運(yùn)用 7.圖形復(fù)制,30,,,MMSE簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表,癡呆的判斷*： 文盲組≤17分，小學(xué)組≤20分，中學(xué)或以上組≤24分,一般有文化的人群： 正常：25-30分 輕度：21-24分 中度：14-20分 重度：<13分,*采用上海精神衛(wèi)生中心的標(biāo)準(zhǔn),33,補(bǔ)充：常用的診斷量表分類,34,第二步：確定癡呆的類型

14、,阿爾茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判斷常用的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV-R：美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)修訂第4版的標(biāo)準(zhǔn)。NINCDS-ADRDA：美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作小組,35,DSM-IV-R診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生多方面的認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為下面兩項(xiàng)者：1.記憶缺失（學(xué)習(xí)新信息的能力缺損或不能回憶以前學(xué)到的信息）2.至少有下列認(rèn)知障礙之一：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、執(zhí)行。上述認(rèn)知缺陷

15、導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的缺損，并可發(fā)現(xiàn)這些功能明顯不如以前。病情的特點(diǎn)是逐漸起病，繼續(xù)減退排除其他疾病。,36,第三步：鑒別診斷,排除屬于其他類型的癡呆，最后確診：假性癡呆血管性癡呆額顳葉癡呆帕金森病路易體癡呆感染或者中毒,37,治療-藥物,癡呆的治療方法,39,診療指南：推薦用藥,1.《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》2010主編：賈建平編制單位：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組，

16、 中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)（ADC）2.《中國(guó)癡呆診療指南》2012年主編：田金洲編制單位：中國(guó)癡呆臨床實(shí)踐指南工作組,40,診療指南：推薦用藥,阿爾茨海默?。ˋD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊）中度-重度：鹽酸美金剛 鹽酸美金剛+膽堿酯酶抑制劑血管性癡呆（VaD）輕度-中度：膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊） 鹽酸美金剛,41,改善認(rèn)知功能的藥物,42,改善

17、認(rèn)知功能的藥物,43,四種藥物的區(qū)別,44,四種藥物的區(qū)別,四種治療阿爾茨海默病藥物的比較評(píng)價(jià)，章磊等《世界臨床藥物》2003 Vol.34 NO.1,45,美金剛的作用機(jī)理,美金剛的作用機(jī)理,先了解一下大腦信號(hào)傳導(dǎo)系統(tǒng),47,美金剛的作用機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NMDA,受體,AMPA,受體,谷氨酸,鎂離子,,,,,,,,,,,,,+,-,,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,正常人,48,美金剛的作用機(jī)

18、理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NMDA,受體,AMPA,受體,谷氨酸,鎂離子,,,,,,,,,,,,,+,-,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,AD患者,,,,,,,,,,49,美金剛的作用機(jī)理,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,NMDA,受體,AMPA,受體,谷氨酸,鎂離子,,,,,,,,,,,,,+,-,,,,,突觸前神經(jīng)元,突觸后神經(jīng)元,,使用美金剛,,,,,,,美金剛,,,,50,AD患者大腦內(nèi)部

19、谷氨酸濃度過(guò)高，導(dǎo)致NMDA受體過(guò)分活躍，引起了神經(jīng)元內(nèi)Ca離子濃度過(guò)高，造成神經(jīng)元毒性，同時(shí)產(chǎn)生“干擾信號(hào)”美金剛的使用降低了NMDA活性，降低了神經(jīng)元內(nèi)Ca濃度，減少信號(hào)干擾。由于美金剛是電壓依賴型的，所以不會(huì)影響正常信號(hào)的傳導(dǎo)。,美金剛的作用機(jī)理,51,美金剛與多奈哌齊的區(qū)別,,,Aβ蛋白,氧化,興奮性毒性,Aβ聚積,炎癥,Tau高度磷酸化,神經(jīng)炎性斑塊,神經(jīng)纖維纏結(jié),神經(jīng)元,細(xì)胞凋亡,神經(jīng)遞質(zhì)缺乏（膽堿能）,癡呆,53,美金

20、剛與多奈哌齊的區(qū)別,美金剛：作用時(shí)機(jī)在神經(jīng)元凋亡之前，對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用；理論上（實(shí)際上也是）對(duì)全階段的AD過(guò)程都有療效；對(duì)輕中度患者，療效與多奈哌齊相當(dāng)，對(duì)中重度患者，療效比多奈哌齊好。多奈哌齊：理論上對(duì)神經(jīng)元較多的輕、中度AD患者療效較好；重度AD患者神經(jīng)元大量減少，膽堿能分泌嚴(yán)重不足。因此膽堿酯酶抑制劑的效果不如輕中度患者。治療中重度患者需要聯(lián)合美金剛。,54,試驗(yàn)藥鹽酸美金剛片對(duì)阿尓茨海默病臨床療效較好，與對(duì)照藥鹽

21、酸多奈哌齊相當(dāng)，可顯著改善阿尓茨海默病患者的認(rèn)知功能、生活能力和精神行為癥狀，并有良好的安全性和耐受性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。*文章已發(fā)表：《中華神經(jīng)科雜志 》 2009.04.014,研究結(jié)論,55,56,《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2017年版）》,聯(lián)邦制藥生產(chǎn)的獨(dú)家產(chǎn)品---鹽酸美金剛口服溶液第一次進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，同時(shí)片劑產(chǎn)品也在目錄中。,藥品分類：抗癡呆藥，乙類編號(hào)：1071藥品名稱：美金剛劑型