1、,肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT表現(xiàn)與病理分析,,【摘 要】 目的: 探討肝臟轉(zhuǎn)移瘤的ＣＴ表現(xiàn)及病理基礎。,方法: 對28例肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT資料進行回顧性分析。,結(jié)果: 28例肝轉(zhuǎn)移瘤中，原發(fā)灶來源于消化腫瘤的較多。瘤灶多發(fā)者22例（78.6％），以右葉及全肝彌散分布多見，多數(shù)為圓形或類圓形病灶，大部分邊界清楚，大小差異較大，直徑在1～3cm之間居多。低密度病灶21例（75％）；單純低密度者5例，中心見更低密度者4例，出現(xiàn)“瞳孔”征1例，“

2、圈餅”征2例，“牛眼”征4例，“囊樣壞死”征2例，“壁結(jié)節(jié)”征2例，“液-液面”征1例。高密度病灶6例（21.4％）；瘤內(nèi)出血2例，瘤內(nèi)鈣化2例，在脂肪肝基礎上呈相對高密度2例。等密度1例（3.6％）。強化方式呈多樣性，邊緣性強化具有特征性。常伴隨其它病變。,結(jié)論: 肝轉(zhuǎn)移瘤CT表現(xiàn)多樣，但具有一定的特征性，只要我們結(jié)合臨床，分析其病理特點，大多可明確診斷。,關鍵詞,肝臟 轉(zhuǎn)移瘤 X線計算機

3、 病理,肝臟轉(zhuǎn)移瘤是常見的繼發(fā)性腫瘤，早期多數(shù)無明顯癥狀和體征，常在定期肝臟檢查中發(fā)現(xiàn)。CT檢查對其確診有重要價值。本文對我院近年來CT診斷、臨床隨訪、穿刺活檢及手術病理證實的28例肝轉(zhuǎn)移瘤作一回顧性分析，并對其CT表現(xiàn)及其病理基礎進行總結(jié)。,1 資料與方法 1.1 一般資料 本組28例：男16例，女12例。年齡15～78歲，平均56.4歲，高峰年齡組為45～65歲。病程最長者為2年，轉(zhuǎn)移廣泛的常在幾個月

4、內(nèi)死亡。臨床癥狀主要是上腹不適、肝區(qū)疼痛、腹脹、納差、黃疸、發(fā)熱、消瘦等，2例患者無明顯癥狀。實驗室檢查；血清鹼性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高。,1.2 檢查方法 CT檢查使用美國通用電氣公司（GE）產(chǎn)Prospeed s fast全身螺旋CT掃描機。掃描范圍包括全肝。掃描條件：120kv、250mA、3600/s、pitch=1.2～1.7。重建間隔5～7mm。掃描前常規(guī)口服1～2%泛影葡胺600～800ml，充盈胃腸道

5、。掃描均在一次屏氣狀態(tài)下完成。平掃基礎上，21例增強掃描，其中4例做延遲掃描。造影劑使用碘海醇100ml，碘濃度為300mg/ml，高壓注射器注射速率為2.6ml /s，經(jīng)肘靜脈注射后35s、80s分別進行動脈期、門脈期掃描。,2 結(jié)果 2.1 病灶來源 胃癌6例，乳腺癌4例，結(jié)腸癌3例，肺癌3例，卵巢癌3例，膽囊癌2例，胰腺癌2例，惡性畸胎瘤1例，胚胎癌1例，原因不明3例。,2.2 CT表現(xiàn) 2.2.1 病灶數(shù)目：

6、 單發(fā)者2例（7.1%），雙發(fā)者4例(14.3%)，3個或3個以上多發(fā)者22例(78.6%)。其中數(shù)目不清者4例，有多灶融合者2例。,2.2.2 病灶分布： 肝左葉2例，肝右葉7例，全肝散在分布者19例（67.8％），且以肝外圍多見。,2.2.3 病灶大小： 病灶直徑0.4 cm～13cm不等 ,大部分直徑在1～3cm之間。其中1例占據(jù)整個一側(cè)肝葉。,2.2.4 病灶形態(tài)： 28例均可見圓形或類圓

7、形轉(zhuǎn)移灶，其中6例病灶中見部分形態(tài)不規(guī)則的轉(zhuǎn)移灶。,2.2.5 病灶邊緣： 邊緣清楚者6例，不清楚2例。同一病例中邊界清楚和不清病灶共存者20例（71.4％），邊界清楚者居多數(shù)。,2.2.6病灶密度： 低密度21例（75％）；單純低密度5例，病灶中心見略低密度者4例，出現(xiàn)“瞳孔”征1例，“圈餅”征2例，“牛眼”征4例，“壞死囊變”征2例，“壁結(jié)節(jié)”征2例，“液－液面”征1例。 高密度6例（21

8、.4％）；瘤內(nèi)出血2例，瘤內(nèi)鈣化2例，病灶呈相對高密度2例（在脂肪肝背景下）。 等密度1例（3.6％）。,2.2.7 增強表現(xiàn)： 本組增強掃描21例。 動脈期強化，門脈期下降者4例(19%)；1例病灶中央?yún)^(qū)點狀強化，1例病灶中部分病灶整體強化，2例為不均勻強化。 動脈期、門脈期均強化者14例(66.7%)；出現(xiàn)邊緣性強化（包括環(huán)形、花環(huán)狀及不規(guī)則環(huán)形強化等）12例，網(wǎng)格狀和車輻輪狀強化各1例，靜脈

9、早期顯影1例，不定型強化2例。 動脈期和門脈期均未強化者3例(14.3%)，其中2例為“囊樣壞死”征表現(xiàn)者。 2例做延遲掃描后部分病灶充填。多種強化征象常在同一病例中出現(xiàn)。,2.3 其它伴隨病變 伴腹水者6例，主動脈周圍淋巴結(jié)腫大4例，肝血管瘤3例，脂肪肝3例，肝囊腫2例，同時合并有其它部位轉(zhuǎn)移者6例。,3 討論 肝臟由于其所處的解剖位置及具有雙重血供的特點。人體任何部位的惡性腫瘤都可經(jīng)

10、門靜脈、肝動脈和淋巴管轉(zhuǎn)移到肝臟。腹腔內(nèi)癌腫還可通過漿膜直接浸潤蔓延到肝臟。其中血行轉(zhuǎn)移為主要轉(zhuǎn)移方式。特別是消化道的腫瘤轉(zhuǎn)移到肝臟的較多，占80％。國外以結(jié)腸癌為主［1］。本文則以胃癌居多，與國內(nèi)文獻報道一致。,原發(fā)腫瘤細胞脫落后，在腫瘤細胞表面受體的作用下，腫瘤細胞附著于血管基底膜或細胞外間質(zhì)，腫瘤細胞釋放蛋白溶解酶使其基底膜及細胞外間質(zhì)溶解，在管腔內(nèi)形成瘤栓，在腫瘤細胞源性運動因子的作用下腫瘤細胞發(fā)生定向運動，成批進入血液循環(huán)。,

11、由于肝臟血供豐富，再加上肝竇處肝臟內(nèi)皮細胞間具有0.1μm大小無基底膜覆蓋的篩孔樣缺損，為轉(zhuǎn)移灶的停留提供了重要的解剖學基礎[2] 。在腫瘤生長因子的作用下不斷生長繁殖。常以多結(jié)節(jié)性生長為特點。武忠弼等尸檢報告[3]，肝臟轉(zhuǎn)移瘤90％～95％為多發(fā)病灶。本組多發(fā)者22例(78.6%)。,若一次少量進入則可發(fā)生單個或較少數(shù)量的轉(zhuǎn)移灶。本組轉(zhuǎn)移灶以肝右葉或全肝散在分布者多見，與文獻報道相符，這可能與各葉肝實質(zhì)發(fā)展不平衡及肝臟中門靜脈血液體力

12、學現(xiàn)象有關[4]。且這些病灶多位于靠近肝臟邊緣的肝實質(zhì)內(nèi)，其原因是由于血竇的血液匯中央靜脈經(jīng)小葉下靜脈進入肝靜脈的血流特點所決定的[3]。,因瘤灶轉(zhuǎn)移至肝臟的時間不同，大小差異很大。本文統(tǒng)計病灶直徑在1～3cm之間者居多。肝臟轉(zhuǎn)移瘤生長迅速，多數(shù)為膨脹性生長，表現(xiàn)為圓形或類圓形低密度影。當出現(xiàn)假包膜時，境界清楚。但由于癌細胞存在浸潤性特性，部分病灶邊界顯示模糊。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心密度降低。

13、當病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔”征。,隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴大而包圍它的瘤組織較小時，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅”征。,轉(zhuǎn)移灶外圍肝細胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔”征與“圈餅”征之間時稱“牛眼”征。,當腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時, 形似完全囊性變時，稱“囊樣壞死”征[5]。,有時瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁

14、結(jié)節(jié)”征。,轉(zhuǎn)移瘤蝕破血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液-液面”征，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。,轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對高密度或等密度影。,腫瘤的壞死或出血致營養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個病灶鈣化，而多發(fā)性細點狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)。最常見于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移,肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強CT表現(xiàn)與血供關系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途

15、徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強化形式多樣。多數(shù)人認為以門脈供血為主。Kan[6]認為肝臟轉(zhuǎn)移瘤是以肝動脈供血為主，門靜脈次之。門靜脈參與腫瘤供血的機制是通過腫瘤旁肝竇進入腫瘤的。,通過本組分析發(fā)現(xiàn)；從肝動脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強，同一病例中同一時期常出現(xiàn)多種強化征象，小病灶動脈期強化明顯，病灶越大，門脈期強化越顯著，這就充分說明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細胞生長愈

16、活躍，血供越豐富，所以邊緣性強化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強化方式?！巴住闭鳌ⅰ叭︼灐闭?、牛眼征、“囊樣壞死”征、壁結(jié)節(jié)征和液－液面征，強化后則更為明確。,我們在分析中還發(fā)現(xiàn)一些少見的強化表現(xiàn)，如；小病灶中央?yún)^(qū)明顯點狀強化，多與肝動脈供血有關。整個病灶明顯均勻強化，可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關。網(wǎng)格樣及車輻輪狀強化，其機理為多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，間存的腫瘤組織形成分隔有關。增強延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生

17、血供，且血流緩慢有關。靜脈早顯是動靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富的腫瘤。,當然，有些肝臟轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)腫瘤存在某些相關性，還保留著原發(fā)腫瘤的某些特性。結(jié)合文獻報道發(fā)現(xiàn)：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉[6]，囊性胰癌腺轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些特征對追溯組織來源提供可靠線索，對我們分析一些特殊征象提供幫助。,肝臟轉(zhuǎn)移瘤雖然征象典型。但由于組織來源及轉(zhuǎn)移后分化程度

18、的不同，常出現(xiàn)一些不典型征象。同時我們還注意到相同組織來源的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，其表現(xiàn)可有很大差異，即使同一病例同一層面中的各個病灶表現(xiàn)也不盡相同。所以我們在診斷時要結(jié)合病史、臨床體征、檢驗和其它影像學檢查結(jié)果加以綜合分析。尤其值得注意的是肝實質(zhì)內(nèi)發(fā)現(xiàn)單個或數(shù)量較少的肝臟轉(zhuǎn)移瘤，尤其在肝邊緣出現(xiàn)時，與多結(jié)節(jié)型肝癌鑒別有一定困難。后者多發(fā)生在慢性肝炎、肝硬化的基礎上發(fā)病，肝臟形態(tài)學改變較為明顯,常伴有脾大、瘤栓形成等。肝內(nèi)出現(xiàn)囊性病變，特別時已明

19、確原發(fā)腫瘤而新近出現(xiàn)的囊性病灶，容易與肝囊腫混淆。邊緣環(huán)狀強化持續(xù)時間較長，強化環(huán)外又見低密度水腫帶時, 診斷時應提高警惕，注意與肝膿腫的鑒別。,總之，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的CT征象的改變是以病理變化為基礎的，理解其病理基礎，對于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷及鑒別診斷具有重要意義。,我們認為多發(fā)、大小不等及彌漫分布的特點，對診斷本病具有相當大的價值?！巴渍鳌薄ⅰ叭︼炚鳌?、牛眼征和邊緣性強化及較小病灶出現(xiàn)壞死應視為肝轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)?！澳覙訅乃馈闭?、壁結(jié)節(jié)

20、征、液-液面征都有助于肝臟轉(zhuǎn)移瘤的診斷。本文還涉及到一些少見征象，發(fā)生率都較低，是否具有特異性，還需進一步探討。,圖1 胃癌肝轉(zhuǎn)移，多結(jié)節(jié)邊緣性強化，部分中心壞死，呈現(xiàn)牛眼征表現(xiàn)。,圖2 膽囊癌肝轉(zhuǎn)移，壞死腔不規(guī)則，形如壁結(jié)節(jié)征。,圖3 腹腔肉瘤肝轉(zhuǎn)移，瘤灶壞死液化形成液-液面征。,圖4 肝癌肝轉(zhuǎn)移，合并腹水，可見典型環(huán)形強化。,圖5 胃癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)出血。,圖6 直腸癌肝轉(zhuǎn)移，瘤內(nèi)鈣化。,參考文獻1 周康榮，主編.螺旋CT.第

21、一版.上海：上海醫(yī)科大學出版社.1998.1322 謝啟約，張金山等. 肝臟轉(zhuǎn)移瘤的轉(zhuǎn)移機制及臨床影像學檢查. 實用放射學雜志1999年11月第15卷第11期：691-6923 武忠弼，楊光華主編.中華外科病理學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002年8月第1版：8344 劉庚年，謝敬霞主編.消化影像診斷學.第一版.上海：上?？茖W技術出版社，1992，243-2455 許永華，施建明，劉曉虹等.肝轉(zhuǎn)移瘤的ＣＴ表現(xiàn)及其診斷價值(附100