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文檔簡介
1、肺 炎(Pneumonia),2,肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥,可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏及藥物所致。細(xì)菌性肺炎是最常見的肺炎,也是最常見的感染性疾病之一。近年來,盡管應(yīng)用強力的抗生素和有效的疫苗,肺炎總的病死率不再降低,甚至有所上升。,3,流行病學(xué),20世紀(jì)90年代歐美國家社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎年發(fā)病率分別約為12/1 000人口和5~10/l 000住院患者.近年發(fā)病率有
2、增加的趨勢。,4,肺炎病死率門診患者<1%~5%,住院患者平均為12%,入住重癥監(jiān)護病房(ICU)者約40%。發(fā)病率和病死率高的原因與社會人口老齡化、吸煙、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)。亦與病原體變遷及診斷困難、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加、抗生素應(yīng)用不合理導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加和部分人群貧困化加劇等有關(guān)。,5,病因、發(fā)病機制和病理,正常的呼吸道防御機制使氣管隆凸以下的呼吸道保持無菌。是否發(fā)生肺炎決定于病原體和宿主因素。病原體數(shù)
3、量多,毒力強和(或)宿主呼吸道局部和全身免疫防御系統(tǒng)損害,即可發(fā)生肺炎。,6,病原體可通過下列途徑引起社區(qū)獲得性肺炎:①空氣吸入;②血流播散;③鄰近感染部位蔓延;④上呼吸道定植菌的誤吸。醫(yī)院獲得性肺炎還可通過誤吸胃腸道的定植菌(胃食管反流)和通過人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌引起。,7,病原體直接抵達(dá)下呼吸道,孳生繁殖,引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫,肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤。除了金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可
4、引起肺組織的壞死性病變易形成空洞外,肺炎治愈后多不遺留瘢痕,肺的結(jié)構(gòu)與功能均可恢復(fù)。,8,分類,肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。 一、解剖分類 (一)大葉性(肺泡性)肺炎病原體先在肺泡引起炎癥,經(jīng)肺泡間孔(Cohn孔)向其他肺泡擴散,致使部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎癥改變。典型者表現(xiàn)為肺實質(zhì)炎癥,通常并不累及支氣管。致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影。,9,大葉性肺炎,11,,(二)小葉性
5、(支氣管性)肺炎病原體經(jīng)支氣管入侵,引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥,常繼發(fā)于其他疾病,如支氣管炎、支氣管擴張,上呼吸道病毒感染以及長期臥床的危重患者。其病原體有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌等。支氣管腔內(nèi)有分泌物,故常可聞及濕性羅音,無實變體征。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影,邊緣密度淺而模糊,無實變征象。肺下葉常受累。,12,支氣管肺炎,15,,(三)間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥,可由細(xì)菌
6、、支原體、衣原體、病毒或卡氏肺囊蟲等引起。累及支氣管壁及其周圍組織,有肺泡壁增生及間質(zhì)水腫,因病變僅在肺間質(zhì),呼吸道癥狀較輕,異常體征較少。X線通常表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀陰影,從肺門向外伸展,可呈網(wǎng)狀,其間可有小片肺不張陰影。,16,間質(zhì)性肺炎,20,二、病因分類 1.細(xì)菌性肺炎可分為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、甲型溶血性鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌肺炎等。 2.非典型病原體所致肺炎如軍團
7、菌、支原體和衣原體等。,21,3.病毒性肺炎如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。 4.真菌性肺炎如白念珠菌、曲霉、放線菌等。 5.其他病原體所致肺炎如立克次體(如Q熱立克次體)、弓形蟲(如鼠弓形蟲)、原蟲(如卡氏肺囊蟲)、寄生蟲(如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲)等。,22,6.理化因素所致的肺炎如放射性損傷引起的放射性肺炎,胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎,對吸入或內(nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂
8、性肺炎等。,23,三、患病環(huán)境分類由于細(xì)菌學(xué)檢查陽性率低,培養(yǎng)結(jié)果滯后,病因分類在臨床上應(yīng)用較為困難,按肺炎的獲得環(huán)境分成兩類,有利于指導(dǎo)經(jīng)驗治療。,24,(一)社區(qū)獲得性肺炎(community acquired.pneumonia,CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥。包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。,25,其臨床診斷依據(jù)是:①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性
9、痰;伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或)濕性羅音。④WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液。,26,以上1~4項中任何一項加第5項,并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等,可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非
10、典型病原體。,27,(二)醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomia pneumonia,NP),是指患者入院時不存在、也不處于潛伏期,而于入院48小時后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。其臨床診斷依據(jù)與CAP相同,但其臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)所見對HAP的診斷特異性甚低,尤其應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性
11、呼吸窘迫綜合征等鑒別。,28,無感染高危因素患者的常見病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷白桿菌等;有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷白桿菌、金黃色葡萄球菌等。,29,特點:繼發(fā)于有嚴(yán)重疾病的危重病人革蘭陰性桿菌比例高(50- 60%)混合感染率高(50%) 耐藥菌株多(38%) 死亡率高(28-72%),30,臨床表現(xiàn),細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大,可輕可重,決定于病原體和宿
12、主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰,或原有呼吸道癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰或血痰,伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難,呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。,31,早期肺部體征無明顯異常;重癥患者可有呼吸頻率增快。鼻翼扇動、發(fā)紺。肺實變時有典型的體征,如叩診濁音、觸覺語顫增強和支氣管呼吸音等,也可聞及濕性羅音。并發(fā)胸腔積液者,患側(cè)胸部叩診濁音,觸覺語顫減弱,呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點在于肺實變或病變?nèi)诤?,組織壞死后容易形成多發(fā)
13、性膿腫,常累及雙肺下葉;若波及胸膜,可引起胸膜滲液或膿胸。,32,診斷與鑒別診斷,肺炎的診斷程序包括: 一、確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀,但各有其特點,上下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤,胸部X線檢查可鑒別。其次,必須把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來。肺炎常需與下列疾病鑒別:,33,,(一)肺結(jié)核肺結(jié)核多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕、失眠
14、、心悸等。X線胸片見病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不勻。消散緩慢,且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。一般抗菌藥物治療無效。,,,浸潤型肺結(jié)核--干酪型肺炎,密度較高的片狀致密影病灶內(nèi)出現(xiàn)蟲蝕空洞,,36,(二)肺癌多無急性感染中毒癥狀,有時痰中帶血絲。血白細(xì)胞計數(shù)不高,若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎,經(jīng)抗生素治療后炎癥消退,腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結(jié)腫大,有時出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過抗生素治療后
15、肺部炎癥不易消散,或暫時消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎,應(yīng)密切隨訪,對其中有吸煙史及年齡較大的患者,更需加以注意,必要時進一步作CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查,以免貽誤診斷。,中心型肺癌,肺門腫塊+肺不張或炎癥=“彗星征”右上葉反S征,,,,周圍型肺癌,肺內(nèi)孤立腫塊病變進行性增大邊界清晰有短毛刺輪廓分葉狀或有切跡小結(jié)節(jié)內(nèi)含氣支氣管或空泡癥,大腫塊密度均勻,,,,39,(三)急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似
16、。但隨著病程進展,咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及氣液平,易與肺炎相鑒別。,41,,(四)肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險因素,如血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史,可發(fā)生咯血、暈厥,呼吸困難較明顯,頸靜脈充盈;X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少,有時可見尖端指向肺門的楔形陰影,動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動脈造影、肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進
17、行鑒別。,42,,(五)非感染性肺部浸潤還需排除非感染性肺部疾病,如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥和肺血管炎等。,43,,二、評估嚴(yán)重程度如果肺炎的診斷成立,評價病情的嚴(yán)重程度對于決定在門診或入院治療甚或ICU治療至關(guān)重要。肺炎嚴(yán)重性決定于三個主要因素:局部炎癥程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外,患者如有下列危險因素會增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險:,44,,(一)病史年齡>65歲;存在
18、基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素,如 COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝??;一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長期嗜酒或營養(yǎng)不良。,45,,(二)體征呼吸頻率>30次/分;脈搏≥120次/分;血壓<90/60mmHg;體溫≥40℃或≤35℃;意識障礙;存在肺外感染病灶如腦膜炎,甚至敗血癥(感染中毒癥)。,46,(三)實驗室和影像學(xué)異常血白細(xì)胞計數(shù)>20 × 109/L或50mmHg
19、;血肌酐>106μmol/L或血尿素氮>7.1mrml/L;血紅蛋白<90g/L或血細(xì)胞比容<0.30;血漿白蛋白<25g/L;,47,感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù),如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長、血小板減少;X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。,48,重癥肺炎:需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧
20、血癥)循環(huán)支持(血流動力學(xué)障礙、外周低灌注)需要加強監(jiān)護和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙) 。,49,美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS,2007年)重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下: 主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。 次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率≥30次/分;②氧合指數(shù)(PaO2/Fi02)≤250;③多肺葉浸潤;④意識障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN≥20mg/d
21、L);⑥白細(xì)胞減少(WBC<4.0×109/L);⑦血小板減少(血小板<10.O×109/L);⑧低體溫(T<36℃);⑨低血壓,需要強力的液體復(fù)蘇。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。,50,我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下:①意識障礙;②呼吸頻率>30次/分;③PaO2<60mmHg、 PaO2/FiO2 <300,需行機械通氣治療;④血壓<90/60
22、mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院48小時內(nèi)病變擴大≥50%;⑥少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性腎衰竭需要透析治療。,51,三、確定病原體 1、影響因素: 上呼吸道粘膜正常菌群; 應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。2、采集注意:在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時盡可能在抗生素應(yīng)用前采集,避免污染。及時送檢。3、常用的獲取標(biāo)本的方法有:,52,,(一)痰痰標(biāo)本采集方便,是最常用的下
23、呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時內(nèi)送檢。先直接涂片,光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量,如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個,或鱗狀上皮細(xì)胞:白細(xì)胞<1 :2.5,可作為污染相對較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥l07cfu/ml,可認(rèn)為是肺炎的致病菌;≤104cfu/ml,則為污染菌;介于兩者之間,建議重復(fù)痰培養(yǎng);如連續(xù)分離到相同細(xì)菌,濃度105~106cfu/d,兩次以上,也可認(rèn)為是致病菌。,53,(
24、二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引:受口咽部細(xì)菌污染的機會較咳痰為少,如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥ 105 cfu/ml可認(rèn)為是感染病原菌,低于此濃度者則多為污染菌。 (三)防污染樣本毛刷(PSB):如細(xì)菌濃度≥103cfu/ml,可認(rèn)為是感染的病原體。,54,,(四)支氣管肺泡灌洗(BAL):如細(xì)菌濃度≥104cfu/ml,防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu/ml,可認(rèn)為是致病菌。 (五)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(PFNA): 這種方法
25、的敏感性和特異性很好,但由于是創(chuàng)傷性檢查,容易引起并發(fā)癥,如氣胸、出血等,應(yīng)慎用。臨床一般用于對抗生素經(jīng)驗性治療無效或其他檢查不能確定者。,55,,(六)血和胸腔積液培養(yǎng):肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌,可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽性,但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋,血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過皮膚,故其結(jié)果需排除操作過
26、程中皮膚細(xì)菌的污染。,56,,早期的抗菌藥物治療指導(dǎo)可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來估計可能的病原體類型,發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。也可根據(jù)各種肺炎的臨床特征和放射學(xué)特征估計可能的病原體。,57,治療,抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗性治療:主要根據(jù)本地區(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料,選擇覆蓋可能病原體的抗生素;抗病原體治療:根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果,選擇體外試驗敏感的抗
27、生素。根據(jù)患者的年齡、有無基礎(chǔ)疾病、是否有誤吸、住普通病房還是重癥監(jiān)護病房、住院時間長短和肺炎的嚴(yán)重程度等,選擇抗生素和給藥途徑。,58,青壯年和無基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者,常用青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等。老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎,常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和喹諾酮類,可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。醫(yī)院獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑
28、、喹諾酮類或碳青霉烯類。,59,重癥肺炎的治療首選廣譜的強力抗菌藥物,足量、聯(lián)合用藥。社區(qū)獲得性肺炎常用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合第三代頭孢菌素,或聯(lián)合廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類;青霉素過敏者用喹諾酮類和氨曲南。醫(yī)院獲得性肺炎可用喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合抗假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類、廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類的任何一種,必要時可聯(lián)合萬古霉素。,60,抗生素治療后48~72小時應(yīng)對病情進行評價,治療有效表現(xiàn)為體溫下降、
29、癥狀改善、白細(xì)胞逐漸降低或恢復(fù)正常,而X線胸片病灶吸收較遲。用藥72小時后癥狀無改善。主要原因可能為:①藥物未能覆蓋致病菌,或細(xì)菌耐藥;②特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、病毒等;③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素(如免疫抑制);④非感染性疾病誤診為肺炎;⑤藥物熱。,61,預(yù)防,加強體育鍛煉,增強體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒。年齡大于65歲者可注射流感疫苗。對年齡大于65歲或不足65歲但有心血管病、肺疾病、糖尿病
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