1、急性胃腸功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合治療,,定義,胃腸功能衰竭是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，胃腸粘膜水腫、 糜爛，形成潰瘍，粘膜屏障功能破壞， 細(xì)菌、內(nèi)毒素易位入血，形成腸源性感染， 引起全身炎癥反應(yīng)， 導(dǎo)致中毒性腸麻痹。腸道作為體內(nèi)最大的“儲(chǔ)菌庫(kù)” 和“內(nèi)毒素庫(kù)” ，以其在體內(nèi)獨(dú)特的生理環(huán)境參與全身性炎癥反應(yīng)綜合征( S IR S )和( M O D S )的病理生理過(guò)程。,,1.胃腸道是消化系統(tǒng)的重要組成部分，是容納食物、消化食物及吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的

2、器官。2.胃腸道粘膜是抵御細(xì)菌入侵的極其重要又極易受損傷的屏障，腸功能，特別是胃腸道粘膜屏障功能，已成為判斷危重患者預(yù)后的一個(gè)重要條件3. 胃腸道是維持人體營(yíng)養(yǎng)、生存的重要器官之 一，亦是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克，嚴(yán)重感染，大面積燒傷、嚴(yán)重顱腦損傷等反應(yīng)比較強(qiáng)烈的部 位.近年來(lái)有人稱腸道為“機(jī)體應(yīng)激時(shí)的器官之一”,甘肅省人民醫(yī)院Gansu Provincial Hospital,,胃腸道功能障礙既是MODS 的一種局部表現(xiàn)，又是引發(fā)和加重

3、M O D S 的“板機(jī)因素” ,一旦發(fā)生則預(yù)后較差。綜合性ICU危重癥患者胃腸功能障礙的發(fā)生率為60.3%。在ICU 中出現(xiàn)明顯胃腸道功能衰竭時(shí)患者病死率將大幅升高。Gass 等報(bào)道,1500多例呼吸衰竭患者中, 單純呼吸衰竭病死率僅為14%, 伴消化道出血時(shí)病死率則為62. 5%,胃腸功能障礙發(fā)病機(jī)制,1.缺血缺氧與腸粘膜損傷 在某些休克情況下，機(jī)體為了保護(hù)心腦等重要臟器會(huì)調(diào)整血液的分布，使內(nèi)臟血管張力增

4、高、血流減少，腸粘膜由于處于低灌注狀態(tài)下而受到損傷。 長(zhǎng)期組織低灌注，細(xì)胞、組織的 O2 供應(yīng)不足，迅速導(dǎo)致細(xì)胞功能性改變，最后細(xì)胞死亡。另外，組織細(xì)胞缺血是最根本的治療是恢復(fù)血流灌注，然而在組織細(xì)胞缺血超過(guò)一定時(shí)間 得到血液灌注，反而加重了缺血組織的損傷，此即為缺血—再灌注損傷（ischemia- reperfusion）. Falketal 發(fā)現(xiàn)，粘膜損傷主要是由于缺氧引起.由于缺血缺氧導(dǎo)致粘

5、膜上皮壞死，粘 膜修復(fù)能力降低，為致病微生物的入侵敞開大門，進(jìn)一步加快了 SIRS/MODS 的發(fā)展。,,2.內(nèi)毒素與腸粘膜損傷 內(nèi)毒素是細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖(LPS)部分，其生物學(xué)效應(yīng)及致病作用是由脂多糖的類脂 A 部分所致。內(nèi)毒素可引起腸粘膜一系列病理改變：粘膜下水腫、腸通透性增加，從而破壞腸粘膜屏障功能。 腸粘膜屏障主要有：①粘液屏 障：生理狀態(tài)下腸粘液形成粘彈性膠層，形成腸非特異性免疫屏障中的化學(xué)屏障，以阻擋

6、條 件致病菌的定植；②生物屏障：腸道細(xì)菌在腸腔內(nèi)形成一個(gè)多層次的生物層，成為腸非特 異性免疫的生物屏障，抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的腸粘膜上皮細(xì)胞及細(xì)胞間緊密連接 是腸非特異性免疫機(jī)械屏障.腸道粘膜屏障能逆轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生.,,3.細(xì)菌移位 胃腸道是體內(nèi)最大的細(xì)菌庫(kù)。①細(xì)菌可從消化道逃逸引起致命的全身炎癥反應(yīng)綜合征；②細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)人腸粘膜的 屏障損傷后可導(dǎo)致體循環(huán)衰竭現(xiàn)有證據(jù)表明：細(xì)菌可由腸腔中轉(zhuǎn)移到血循環(huán)

7、或腹腔中，造 成全身性感染或腹膜炎；在創(chuàng)傷或燒傷時(shí)，可能發(fā)出來(lái)自腸道細(xì)菌的致命性感染，而找不到感染灶，這是由于病情嚴(yán)重，腸道的粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染,胃腸道功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn),至今對(duì)胃腸道功能障礙及衰竭的缺乏明確診斷標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)在芝加哥集會(huì)聯(lián)合討論了胃腸道功能障礙及衰竭的診斷提出以下共識(shí),胃腸道功能障礙診斷共識(shí),胃腸道粘膜屏障功能障礙的診斷要點(diǎn):①進(jìn)行性腹部脹氣，腸鳴音減弱，不能

8、耐受食物超過(guò) 5d；②胃腸蠕動(dòng)消失；③腸鳴音近于消失，出現(xiàn)中毒性腸麻痹，有高度腹脹者； ④應(yīng)激性潰瘍，無(wú)結(jié)石性膽囊炎等.,胃腸功能衰竭的診斷要點(diǎn),胃腸道粘膜屏障功能衰竭的診斷要點(diǎn): ①有引起胃腸道功能衰竭的前提，如重癥感染，休克、黃疸、燒傷、腦血管意外，大手術(shù)后，以及有 肺、心、腦、腎、肝等器官功能衰竭的患者，出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)高度警惕胃腸道功能衰竭的發(fā)生；②疑有應(yīng)激性出血者，24h 內(nèi)失血超過(guò) 800m1；③經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查

9、確定胃粘膜 有糜爛、潰瘍、出血者；④胃腸道本身的疾病和一些全身性疾病也可引起胃腸道功能衰竭。如胃腸道炎癥、急性出血壞死性胰腺炎、高位腸瘺、短腸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重創(chuàng) 傷，某些藥物因素等,中醫(yī)認(rèn)識(shí),中醫(yī)的脾胃學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃腸功能較為接近， 這為兩者結(jié)合提供了基礎(chǔ)。 胃為“水谷之海” 。容納水谷， 經(jīng)過(guò)胃的腐熟，下傳小腸，其精微物質(zhì)經(jīng)小腸的“分清泌濁” 吸收后“脾主升清” 運(yùn)化至全身以營(yíng)養(yǎng)人體，“糟粕下傳大腸” ，最后經(jīng)肛門排

10、出。 人體后天營(yíng)養(yǎng)的充足與否，主要取決于脾胃的共同作用，所以概括脾胃為人的“后天之本” 。 脾胃的受納運(yùn)化功能又統(tǒng)稱為“胃氣” 。 “得胃氣則生， 無(wú)胃氣則死。”注重脾胃功能是中醫(yī)辨證論治的重要原則。,,重癥肺炎患者胃腸功能定有損害。 中醫(yī)認(rèn)為：肺為嬌臟，易受外邪侵襲，主要病機(jī)特點(diǎn)是防御功能失常、 呼吸功能異常、 水液代謝障礙、 氣的生成和氣機(jī)調(diào)節(jié)的異常。 而肺與大腸相表里， 在病變時(shí)亦可相互影響， 即重癥肺炎患者易繼發(fā)胃腸功能

11、紊亂， 甚至衰竭。 中醫(yī)病機(jī)為: 外感邪熱或邪熱內(nèi)聚， 致使肺氣壅塞， 失于肅降， 氣不下行， 津不下達(dá)， 可引起腑氣不通， 腸燥便秘；若脾胃功能受損， 寒熱混雜，水濕內(nèi)聚， 運(yùn)化失常， 腸道傳化失職， 氣機(jī)升降失司， 也可影響到肺的宣降。 故治療的關(guān)鍵在于行氣破滯、通里攻下。,西醫(yī)治療原則,積極治療原發(fā)病控制感染保護(hù)胃腸粘膜屏障功能抑制消化道出血增強(qiáng)腸蠕動(dòng)消除腹脹抑制炎性介質(zhì)釋放支持療法,西醫(yī)治療,1、積極治療原發(fā)病。

12、2、 選用有效抗生素，控制感染。 合理使用抗生素，不長(zhǎng)期、不濫用廣譜抗生素，維持腸道菌群的生態(tài)平衡。3、 保護(hù)胃腸粘膜功能改善腸道血供，糾正低氧低灌注狀態(tài)。 使用維生素E 、維生素C 等氧自由基清除劑，減輕再灌注損傷; 使用含有雙歧桿菌、乳酸桿菌等活菌的微生態(tài)制劑，補(bǔ)充生理菌，抑制腸道菌群的過(guò)度繁殖。4、早期腸道營(yíng)養(yǎng)。 盡量做到早期腸道營(yíng)養(yǎng)，可降低高代謝狀態(tài)和潛在的腸內(nèi)菌遷移

13、以及應(yīng)激患者并發(fā)感染的發(fā)病率，對(duì)應(yīng)激性潰瘍也有防御作用；添加對(duì)腸粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用的營(yíng)養(yǎng)因子如谷氨酰胺、魚油、精氨酸、短鏈脂肪酸、膳食纖維、表皮生長(zhǎng)因子等， 可起到保護(hù)腸屏功能的作用， 防治細(xì)菌移位。,,5、緩解腹脹，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)。 合理飲食，胃腸減壓，肛管排氣，補(bǔ)充鉀離子，糾正酸中毒，用促動(dòng)力藥， 如嗎叮啉、 莫沙比利等恢復(fù)胃腸道運(yùn)動(dòng)功能。 酚妥拉明與山莨菪堿可以改善心功能及微循環(huán)灌流，能促進(jìn)腸道的血運(yùn)及吸收，減輕

14、腹脹。亦可采用新斯的明穴位注射的方法， 張華帕等研究了新斯的明足三里穴位注射對(duì)胃腸功能衰竭的作用， 發(fā)現(xiàn)治療組腹脹、腹痛癥狀緩解、腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣、首次排便時(shí)間均低于對(duì)照組( P ＜ 0.05，說(shuō)明新斯的明足三里穴位注射治療S A P 并麻痹性腸梗阻療效確切，穴位注射療效優(yōu)于肌內(nèi)注射。,,,6、 制止上消化道出血 其治療原則:：為禁食、抑酸、止血、 輸血，必要時(shí)手術(shù)等。 臨床上成功治療上消化道出血的經(jīng)驗(yàn)很多

15、，常規(guī)胃管留置， 以生理鹽水或1. 4 %的碳 酸氫鈉液洗胃至洗出液清亮為止。 抑酸藥物使用：H 1受體拮抗劑的使用能抑制胃壁細(xì)胞泌酸， 阻止氫離子向胃粘膜逆向擴(kuò)散而保護(hù)胃粘膜， 西咪替丁胃管注入局部保留， 必要時(shí)4 -6 小時(shí)重復(fù)一次，療效較靜脈使用更為明顯、 安全；質(zhì)子泵抑制劑有更強(qiáng)的抑制胃酸分泌作用。 給凝血酶粉或云南白藥胃管內(nèi)注入， 靜滴垂體后葉加壓素等止血藥物。 大出血者輸注足量全血以恢復(fù)和維

16、持血容量及有效循環(huán)。 選擇性腹腔動(dòng)脈造影不僅可確定出血部位， 而且可經(jīng)動(dòng)脈滴注垂體后葉加壓素或行栓塞療法止血。 保守治療無(wú)效者可考慮行手術(shù)治療止血。,,中醫(yī)治療,1、單味中藥單味中藥所采用的最重要的藥物就是大黃。 大黃主要成分為大黃素、大黃酸、蘆薈和鞣酸等，具有攻下瀉火、 蕩滌腸胃、清熱解毒、涼血行瘀等功能。陳德昌等研究了大黃對(duì)危重癥患者胃腸功能衰竭的防治作用，并探討其機(jī)制。結(jié)果大黃預(yù)防組患者應(yīng)激性胃腸粘膜病變

17、、中毒性腸麻痹和M O D S 的發(fā)生率明顯低于非預(yù)防組，大黃對(duì)應(yīng)激性胃腸粘膜病變的有效率達(dá)7 1. 2%，中毒性腸麻痹的緩解率達(dá)7 6. 1%，其中有52. 2%的患者恢復(fù)了胃腸營(yíng)養(yǎng)；另外，大黃能提高危重癥患者胃腸粘膜內(nèi)p H 值，改善胃腸粘膜血流灌注，明顯降低M O D S 患者血漿內(nèi)T N F -Q 、IL 一6 和內(nèi)毒素含量。 表明大黃能預(yù)防和治療危重癥患者胃腸功能衰竭， 改善胃腸粘膜的血流灌注， 清除患者血漿內(nèi)炎性介質(zhì)。,中醫(yī)

18、治療,2、湯劑主方是大承氣湯。 大承氣湯由大黃、 芒硝、 枳實(shí)和厚樸4 味中藥組成， 具有下瘀血、 破壞癥瘕積聚、蕩滌腸胃、推陳致新等功效，它不僅能夠改善胃腸道缺血，抑制菌群移位， 減少內(nèi)毒素的吸收， 而且具有良好的免疫調(diào)理功能” 。張細(xì)等研究了大承氣湯在危重病患者中防治胃腸功能衰竭的作用，發(fā)現(xiàn)大承氣湯預(yù)防組發(fā)生胃腸功能障礙較對(duì)照組明顯減少，PH值升高；對(duì)照組中的胃腸功能障礙者，經(jīng)大承氣湯治療后功能恢復(fù)，PH值升高。 說(shuō)明了大承氣湯

19、在防治危重患者的胃腸道衰竭中有重要作用。大承氣湯可增加胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能， 修復(fù)腸道粘膜屏障， 從而發(fā)揮腸道保護(hù)作用” 。大承氣湯湯對(duì)免疫功能、 腸源性內(nèi)毒素、胃腸功能等均具有一定影響， 能促進(jìn)胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)和推進(jìn)， 并能改善腹腔內(nèi)血運(yùn)及胃腸壁血液循環(huán)， 減輕組織水腫， 促使壞死組織吸收， 拮抗系統(tǒng)炎癥反應(yīng)， 預(yù)防和治療胃腸功能衰竭。,中醫(yī)治療,3、針灸治療 穴取足三里、 上巨虛、 公孫、 太沖、 懸鐘。

20、 足三里是胃經(jīng)合穴；上巨虛是大腸下合穴， 亦屬足陽(yáng)明經(jīng)；公孫是八脈交會(huì)穴， 主治胃、心、胸疾患；太沖是足厥陰肝經(jīng)穴位，主要調(diào)節(jié)胃腸消化功能；懸鐘是少陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴， 可協(xié)調(diào)膽汁分泌，調(diào)理消化。 同時(shí)足三里、上巨虛還是保健穴， 可以提高機(jī)體免疫力，加快新陳代謝， 加速血液循環(huán)， 提高抗感染能力。 王新宇等研究針灸對(duì)胃腸功能的作用，發(fā)現(xiàn)電針可以顯著降低患者腸黏膜通透性，減少內(nèi)生性炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)( 如N O )在腸黏膜的積聚， 從