1、腦出血損傷機制與治療進展,瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經內科 李小剛,,前 言,腦出血病理損傷機制的新進展,早期血腫擴大 局部腦血流的變化 腦水腫的形成機制 血腦屏障的破壞 白細胞的浸潤 凝血纖溶系統(tǒng)的變化 血腫周邊代謝變化,(1)早期血腫擴大,目前認為腦出血病后仍有繼續(xù)出血的危險。早期血腫擴大常發(fā)生于以下情況：發(fā)病24h內(38%)，尤其6h內年齡較輕血壓未能得到有效控制有凝血功能障礙或病前服用抗血小板藥血腫部位靠

2、近中線急性過度脫水 不規(guī)則或分隔型血腫,(2)局部血流量(rCBF)的變化,實驗表明，腦出血后血腫周邊和遠隔部位可出現不同程度的rCBF下降，其下降程度可能與血腫的大小、部位及出血時間有關 局部腦血流量下降的原因： ①血腫壓迫，造成微循環(huán)障礙 ②血凝塊毒性物質的釋放，引起血管痙攣 ③再灌注期的“不再流”現象 ④顱內壓增高、腦水腫，造成血管調節(jié)障礙腦出血是否繼發(fā)缺血性損害目前尚有爭議,(3)腦水腫的形成機制,目前認

3、為腦水腫的形成機制：第一階段：血凝塊的回縮，蛋白聚集(6h內)。第二階段：凝血“級聯反應”(1d后) 凝血酶 乳酸脫氫酶及細胞通透性第三階段：紅細胞溶解及血紅蛋白、鐵毒性作用 (1-3d),細胞毒性受體,激活的酶原傳遞,,(4)血腦屏障的破壞,腦出血后釋放大量凝血酶是導致血腦屏障 破壞的主要原因，其機制尚不清楚：腦出血后早期(24h內)腦水腫的形成是

4、 由于凝血酶對腦細胞毒性作用所致。而后期(24h后)腦水腫的形成是凝血酶破壞血腦屏障所致。,（5）白細胞浸潤,腦出血后2～3d血腫周邊有明顯白細胞的浸潤，促使腦組織損傷的加重，主要表現在：阻塞毛細血管或釋放內皮素等血管收縮物質，使局部腦血流進一步受阻損傷血管壁，增加血管通透性，破壞血腦屏障，加重腦水腫產生自由基、神經毒素或釋放蛋白水解酶、脂類物質、氧化產物等活性物質損害腦組織白細胞通過細胞因子誘導或促使血腫周邊細

5、胞凋亡的發(fā)生,(6)凝血纖溶系統(tǒng)的變化,腦出血急性期腦組織損傷后釋放組織 凝血活酶，從而導致：（1）凝血活性升高（2）抗凝血酶消耗性降低（3）纖溶活性代償性升高,（7）血腫周邊代謝變化,主要特點是局部代謝減慢，氧和糖的利用 率下降，表現在：局部糖原、葡萄糖、磷酸肌酸含量有不同程度的增加磷酸果糖激酶的活性降低乳酸含量明顯增加,腦出血的治療進展,藥物治療手術治療其它相關治療,(1)藥物治療,1.重組活化因子Ⅶa2.凝血

6、酶抑制劑 ①水蛭素肽Ⅰ ②PPACK、α-NAPAP、MD-805 ③內源性凝血酶抑制因子 ④寡核苷酸 3.凝血酶誘導耐受,4.補體系統(tǒng)抑制劑及血紅蛋白減毒劑 ①N-乙酰肝素 ②21-氨基膽固醇(U74500A) ③抗氧化劑(Trolox) ④鐵鰲合劑(desfrrioxamine) 5.抗炎治療：腺苷受體激動劑(CGS1680)6.脫水治療： 甘露醇、速尿、甘油果糖、高

7、滲鹽水7.神經保護劑： 鈣離子拮抗劑、鈉通道阻斷劑、鉀通道開放劑、 GABA激動劑、胞二磷膽堿、心鈉素及金屬蛋白酶抑制劑,(2)手術治療,手術目的： 盡早清除血腫，降低顱內壓，消除血腫物對腦組織的損傷。,手術適應癥,①出血部位：淺部出血(皮層下、殼核、小腦) ②出血量：半球≥30ml，小腦≥10ml ③GCS評分：Ⅰ(14-15)Ⅱ(13)Ⅲ(10-12)Ⅳ(6-9)Ⅴ(3-5) ④病情發(fā)展：發(fā)病后意識障礙輕、緩慢

8、加重者 ⑤腦出血破入腦室呈鑄型者 ⑥其它：如血壓、年齡、全身并發(fā)癥等,超早期(＜6h)、早期(6～48h)、延期(＞48h)。 一般認為手術時機7～24h。,手術時機選擇,手術方法,骨瓣開顱血腫清除術小骨窗血腫清除術腦室穿刺引流術Archimedes螺旋桿負壓抽吸術立體定向血腫置管引流術內鏡下清除腦內血腫術神經導航輔助微創(chuàng)術,影響手術療效的因素,意識障礙 出血量及部位 并發(fā)癥及年齡,微創(chuàng)腦內血腫清除術

9、評價,王維治教授等對42家醫(yī)院465例基底節(jié)腦出血患者進行臨床研究,以評估微創(chuàng)治療與保守治療在基底節(jié)區(qū)腦出血(25～40 ml)中的作用。發(fā)病72 h內入院的377例腦出血患者(年齡40～75歲,肌力0～3級,Glasgow評分≥9)隨機接受微創(chuàng)治療(195例)或常規(guī)內科治療(182例) ,評價指標為治療14 d后神經損傷的程度,3個月末時的日常生活活動和3個月內的病死率。結果：在第14天微創(chuàng)治療組的神經功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。

10、第3個月末,兩組間日常生活活動評分有顯著性差異 ,幸存者對他人的依賴比例在微創(chuàng)治療組明顯低于常規(guī)治療組。3個月內的累計病死率兩組間無顯著。 由此認為微創(chuàng)血腫清除術可以提高基底節(jié)區(qū)腦出血患者的存活率,是一種安全實用的腦出血治療手段。,Wang WZ, Jiang B, Liu HM, et al. J Stroke, 2009,4:11.,①腦出血手術治療除了本身的價值外，是否比內科治療更有效 ②開展各種手術對不同部位、不同

11、出血量、不同治療時窗和不同液化劑之間的多中心隨機對照試驗 ③應用臨床和實驗手段對各種手術治療方法進行基礎理論和功能評估，針對不同的病情和病程，建立規(guī)范化和程序化的治療模式 ④開展新的神經毒性物質拮抗劑、血腫液化劑、血腫穿刺儀器的研究，以最小的損傷、最大限度的清除血腫，保護腦組織,今后手術需要解決的問題：,(3)其它相關治療措施,建立卒中單元病房強調個體化和規(guī)范化治療亞低溫腦保護治療顱內壓監(jiān)測血壓控制并發(fā)癥的防治早期康