1、腰椎間盤退行性病變的影像學(xué)評價(jià)商丘市第一人民醫(yī)院影像科 黃文起 孫化,,椎間盤退行性病變是脊柱外科疾病中發(fā)病率最高的疾病，也是骨科、影像科醫(yī)師普遍關(guān)注的問題。由于椎間盤在解剖、生理上的復(fù)雜性，以往對其發(fā)病機(jī)制、臨床和影像認(rèn)識不無問題，隨著影像技術(shù)日趨完善，MRI、CT影像學(xué)檢查廣泛應(yīng)用，對其認(rèn)識也不斷深入，日臻完善。,椎間盤退行性病變的發(fā)病機(jī)制及其病理變化： 椎間盤由中央部分的髓核合周圍的纖維環(huán)組成，在幼兒期髓核

2、呈卵圓形，內(nèi)含豐富的水份，無色透明與周圍纖維分界清楚；10歲以后髓核由柔軟，富彈性的膠狀物質(zhì)逐步過渡成含纖維軟骨成份的成年型髓核，此時(shí)水份減少，彈性減低，提示退變開始；在老年期，髓核呈缺乏水份及彈性的蔥皮樣結(jié)構(gòu)。正常纖維環(huán)為一完整的，排列緊密的纖維結(jié)構(gòu)，內(nèi)含豐富的膠原纖維，外周為sharpey氏纖維附著于相鄰椎體軟骨面和前、后縱韌帶。在成年期，纖維內(nèi)緣與髓核分界不清，纖維環(huán)內(nèi)開始有裂隙產(chǎn)生，纖維環(huán)內(nèi)裂是椎間盤退行性病變的象征。,椎間盤血

3、供 胎兒或幼兒期血管分別從脊柱前、后行向軟骨椎體中心。每個(gè)動脈伴行兩個(gè)靜脈。出生兩個(gè)月后這些血管逐漸閉合，不參與營養(yǎng)血供，使椎間盤成為無血供組織。營養(yǎng)供應(yīng)主要依靠軟骨終板本身半透明膜本身作用，進(jìn)行營養(yǎng)代謝。椎間盤的神經(jīng)支配 竇椎神經(jīng)支配椎間盤，或稱脊膜支，有兩個(gè)根，腦脊根起自脊神經(jīng)或脊神經(jīng)節(jié)，交感根起自臨近脊神經(jīng)節(jié)的后交通支或脊神經(jīng)節(jié)。經(jīng)椎間孔返回椎管，下行到硬膜外組織。竇神經(jīng)上下分支相連，并可穿越中線與對側(cè)相連，該神經(jīng)受刺激

4、可引起腰部及股后肌群反射性痙攣及腰腿痛。,纖維環(huán)、髓核的自然退化：長期負(fù)重性損傷以及急慢性外力損傷所致的髓核成份，結(jié)構(gòu)改變，纖維環(huán)松弛，纖維環(huán)內(nèi)裂隙被認(rèn)為是引起椎間盤退行性變、突出的主要原因。另外，椎間盤是三關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，任一關(guān)節(jié)或臨近骨質(zhì)的病變或結(jié)構(gòu)異常均影響椎間盤的正常結(jié)構(gòu)、形態(tài)和功能。,椎間盤突出的病理解剖學(xué)表現(xiàn),纖維環(huán)的損傷（annular tears）（1）同心圓狀撕裂（concentric tears）：呈環(huán)狀向前及

5、向后延伸，為纖維板層的斜行撕裂。（2）放射狀裂隙（radia tears）：常見于纖維環(huán)后部，為垂直于纖維板層的撕裂。（3）橫向型撕裂（transverse tears）：發(fā)生于纖維環(huán)的外層，發(fā)生于纖維環(huán)與椎體邊緣附著部，為平行于軟骨終板的分離性損傷。,軟骨終板的退變 成人軟骨終板約1mm后，其與骺環(huán)連接的邊緣約10mm寬。隨年齡增長軟骨終板逐漸變薄，出現(xiàn)鈣化和囊性變。軟骨終板的薄弱處易成為髓核疝入椎體的通道。軟骨終板破壞

6、后，鄰近椎體、骨髓出現(xiàn)下列改變：（1）血管、纖維結(jié)締組織增生。（2）骨髓內(nèi)黃骨髓成分增多。（3）骨質(zhì)增生硬化。,影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般通用的病理學(xué)分型是：退變 Degeneration：無形態(tài)學(xué)改變，椎間隙正?；蜃冋?。膨出 Bulging: 纖維環(huán)尚完整，椎間盤邊緣對稱性膨出，邊緣光滑無局部突出。突出 Protrusion/脫出extrusion:局部突出的髓核為變薄的纖維環(huán)包繞，甚至可穿過破裂的纖維環(huán)突出

7、至后縱韌帶下。 椎間盤舌狀后伸超出椎體后緣4mm；椎管內(nèi)軟組織塊影與椎間盤呈蒂狀相連。游離 Sequestration:髓核穿過完全破裂的纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管或硬膜囊內(nèi)。,正常椎間盤由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。軟骨終板在椎體上下各有一個(gè)，平均厚度1mm。纖維環(huán)分內(nèi)外兩層，外層由膠原纖維組成，內(nèi)層由纖維軟骨組成。纖維環(huán)通過Sharpes纖維環(huán)連于骺環(huán)。骺環(huán)為椎體周圍的骨質(zhì)環(huán)。髓核為脊索的殘留物，依據(jù)年齡不同，水的含量約占髓核總

8、量的75％～90％。椎間盤在最初形成時(shí)幾乎全為髓核所占據(jù)，其外周僅有薄層纖維環(huán)。隨年齡增長，髓核逐漸脫水而縮小至中心部，周圍纖維環(huán)逐漸增厚。,正常MR表現(xiàn)硬膜囊：內(nèi)含蛛網(wǎng)膜、軟脊膜和脊髓側(cè)隱窩：通往椎間孔黃韌帶；襯于椎板內(nèi)側(cè)，5mm神經(jīng)根和椎間孔椎體及附件周圍結(jié)構(gòu),,椎間盤膨出 表現(xiàn)為膨出椎體邊緣的對稱、均勻、規(guī)則的環(huán)形軟組織影，椎間盤后緣可保持正常的前凹狀，也可變平直或輕度后凸。與脊神經(jīng)之間存在一脂肪分界，相應(yīng)神經(jīng)根

9、多不受壓，或硬膜囊前緣和兩側(cè)椎間孔脂肪弧形受壓，脊髓無明顯受壓移位。,椎間盤突出（1）椎間盤后緣變形：正常情況下椎間盤后緣與椎體邊緣平行，間盤突出時(shí)，其后緣局限性突出，形狀、邊緣多不規(guī)則。（2）硬膜囊受壓變形、硬膜外脂肪移位：正常硬膜囊、硬膜外脂肪對稱，前緣與椎體后緣相一致。（3）神經(jīng)根受壓變形、移位和湮沒。（4）椎間盤“真空”征和椎體Schmorl結(jié)節(jié)形成。結(jié)節(jié)表現(xiàn)為椎體松質(zhì)骨內(nèi)類圓形高信號影，大多數(shù)直徑5mm～1cm以內(nèi)。,

10、椎間盤退行性變的分型頗為紊亂，其分型依據(jù)一般均為與臨床癥狀、體征相關(guān)的形態(tài)學(xué)改變及其程度，下面例舉兩種比較客觀的分型方法。應(yīng)當(dāng)指出，下面兩種分型方法并不是獨(dú)立存在的，而是相互有聯(lián)系的。⑴ 依據(jù)椎間盤突出的方向與受壓神經(jīng)的關(guān)系分型 A.  中央型，突出部位位于椎管中央，臨床以馬尾壓迫癥狀為特征。,B、 中央旁型，也稱側(cè)后型，突出部位位于椎管中央旁通常壓迫小關(guān)節(jié)下，隱窩內(nèi)神經(jīng)根橫行部分。,C、側(cè)向型，也稱椎間孔型

11、、外側(cè)型，40%位于腰2、3和腰3、4平面。椎間孔型間盤突出也部容易在椎間孔區(qū)域?qū)ι窠?jīng)根形成壓迫。圖為同序數(shù)的神經(jīng)根，走行更靠近上位椎弓根的內(nèi)下緣，偏離位于椎間孔中下份的椎間盤，而下一序數(shù)的神經(jīng)根，相對于椎間孔又偏向內(nèi)側(cè)和下方。只有在突出物體呈較大，足以充滿全部椎間孔時(shí)方可形成對其在周圍走行的神經(jīng)根壓迫。如L4、5椎間盤突出可同時(shí)壓迫L4和L5神經(jīng)根。另應(yīng)指出椎間孔內(nèi)不僅通過神經(jīng)根，而且通過小A、V叢、淋巴管等。椎間孔內(nèi)有纖維隔將其分為

12、上、下兩層，上管道過L神經(jīng)根，腰A內(nèi)支、椎間V上支，下管道通過V下支，椎間孔阻塞可V回流障礙進(jìn)一步加重病損，同樣上關(guān)節(jié)突椎體后下緣骨贅均可加重疾病的程度。椎間孔型突出應(yīng)與擴(kuò)大的神經(jīng)鞘、神經(jīng)纖維瘤鑒別。,D、過側(cè)向型，也稱椎間孔外型，遠(yuǎn)外側(cè)型較為少見，可壓迫后神經(jīng)節(jié)。E、前型：以往很少注意，CT和MRI應(yīng)用于臨床后開始引起重視，有作者報(bào)道占椎間盤突出的20%，其臨床癥狀無特征性而多樣化，如腹股溝疼痛、骶髂關(guān)節(jié)痛、臀部痛、髖痛及下肢外后方

13、疼痛等。,⑵ 依據(jù)椎間盤突出的程度分型 A. 椎間盤膨出，椎間盤沿椎體四周均勻，對稱性膨出，即椎間盤平面大于椎體平面，常伴椎間盤高度變低。 B.椎間盤突出，椎間盤局部輪廓異常，突出的椎間盤位于纖維環(huán)及后縱韌帶內(nèi)，與椎間盤母體呈寬底相連。,C、椎間盤疝，亦可稱破裂型，較大部分椎間盤局限性突入椎管或N孔，疝出椎間盤位于纖維環(huán)和后縱韌帶之后，說明完全破裂。椎間盤疝分為：① 原位型，又可分為單側(cè)型、中央型，均與椎間盤母體呈

14、狹頸相連。② 移位型，亦稱椎間盤游離，又可分為上移位型，下移位型，硬膜囊內(nèi)型。硬膜囊內(nèi)型，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為硬膜囊粘連和突出物對硬膜之壓迫為兩種主要損傷機(jī)制。造成硬膜裂傷，機(jī)械壓迫作用是主要的，化學(xué)腐蝕作用是次要的，椎間盤突入硬膜囊內(nèi)需具備三個(gè)條件：一、椎間盤突出病史長；二、患者為重體力勞動者；三、椎間盤突出伴終軟骨和纖維環(huán)剝脫。移位型（椎間盤游離）為椎間盤突出部分?jǐn)嗔?，移位與椎間盤母體分離，多數(shù)為下移位型。有學(xué)者認(rèn)為以上分型亦可分為輕、中、