1、概述: 血細胞及血細胞形態(tài)學是臨床血液病診斷與治療及臨床醫(yī)學檢驗學的基礎(chǔ)工作。血細胞形態(tài)學適用于臨床血液病診斷快速簡捷的要求。近年來由于血細胞學及超微結(jié)構(gòu)、免疫學、細胞遺傳學 、融合基因、造血干細胞及其細胞因子、骨髓造血微環(huán)境、基質(zhì)細胞、樹突狀細胞、淋巴系細胞發(fā)生及其疾病表現(xiàn)，細胞增殖動力學與細胞凋亡以及骨髓組織病理學應(yīng)用，推動了血液的臨床與實驗室的新知識迅猛發(fā)展，因而當前血液病不能單憑臨床與形態(tài)學作出診斷，必須以臨床和血細胞形

2、態(tài)學為基礎(chǔ)，把免疫學、細胞遺傳學及分子生物學新知識、新技術(shù)應(yīng)用到血液學中，構(gòu)成現(xiàn)代臨床血液學與分子生物學診斷技術(shù)，彌補形態(tài)學的經(jīng)驗性與主觀性帶來負面缺陷，才能提高血液病的診斷與治療水平。,進入90年代以來，國內(nèi)外采用多學科聯(lián)合技術(shù)綜合診斷如AL-MIC分（類）型，F(xiàn)AB-CLL診斷分（類）型方案、MIC對MDS診斷要求，已被廣泛采用或正趨于完善。 近年來，血細胞形態(tài)學診斷技術(shù)正在進入顯微圖像、血液病診斷與鑒別診斷、CL診斷

3、與治療及教學系統(tǒng)多媒體軟件等。還將顯微鏡與微機相連，應(yīng)用存儲、分類、檢索軟件、編輯、打印診斷報告，并可附多幅細胞圖像。從軟件水平看，國內(nèi)幾家此類產(chǎn)品尚屬探索性，尚不成熟，各有優(yōu)缺點，有待軟件專業(yè)與應(yīng)用專業(yè)人員密切合作，生產(chǎn)出高質(zhì)量產(chǎn)品。,血細胞形態(tài)學基本概念及臨床應(yīng)用： 血細胞形態(tài)學：觀察血細胞形態(tài)和數(shù)量及其比例的變化來研究造血器官的結(jié)構(gòu)和功能是血液學的重要組成部分，是很早就開展的一門學科，是診斷造血系統(tǒng)疾病最基本、最簡便

4、實用的檢查方法之一，被臨床普遍應(yīng)用。 正常人的血液及造血器官中，各種血細胞的數(shù)量有一定的正常范圍，不同血細胞及細胞發(fā)育的不同階段有一定形態(tài)結(jié)構(gòu)特點。在造血系統(tǒng)疾病中，如果造血功能發(fā)生紊亂，就會從血細胞形態(tài)學的量變和質(zhì)變中反映出來，因此，可將形態(tài)學變化作為血液病的診斷依據(jù)。,幾種血細胞形態(tài)學的檢查方法：1.光鏡（瑞氏-姬姆薩染色）是血細胞形態(tài)學最基本和最常用的檢查方法，被看成是血細胞形態(tài)學的基本內(nèi)容，最廣泛應(yīng)用于臨床

5、實驗室。,2.細胞化學染色： 是細胞學和化學兩者結(jié)合的形態(tài)學方法，其目的和特點是細胞保持完整組織結(jié)構(gòu)。在細胞個體組織的單位上，顯示化學結(jié)構(gòu)成分的定性或半定量。在血液學中應(yīng)用的意義： （1）研究血細胞化學成分及代謝功能； （2）協(xié)助血液病的診斷與鑒別診斷，尤其是急性白血病分型及鑒別診斷； （3）觀察血液病的療效及判斷預(yù)后； （4）探索血液病的發(fā)病機制。,3.相差鏡檢查：

6、 用于觀察未染色細胞的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及活細胞的活動及形態(tài)，并結(jié)合細胞培養(yǎng)，觀察細胞的生長、成熟、衰亡過程及對各種刺激的反應(yīng)，可采用顯微鏡攝影術(shù)或顯微電影將活細胞活動拍攝和記錄下來。,4.電鏡檢查： 有透射和掃描電鏡兩種，它的出現(xiàn)和應(yīng)用對細胞學的進展是一個重大的突破。透射電鏡的分解力可達到2-3埃左右，把細胞放大到幾十萬倍，能觀察到一般電鏡中無法觀察到的細胞內(nèi)超微結(jié)構(gòu)。,瑞氏染色法（Wrights Stain）：

7、 細胞染色機制：染色是將細胞經(jīng)染色劑的物理和化學作用，使其清楚顯示細胞各個組成成分，有利辨識細胞形態(tài)。 染色可分兩個步驟： 1.染料受相應(yīng)物質(zhì)吸附而附著于物質(zhì)表面； 2.固著作用，即染色粒子進入細胞內(nèi)起化學反應(yīng)（染色透過細胞膜的學說很多，尚無定論），與相應(yīng)的物質(zhì)形成溶解度很低的鹽固著于細胞內(nèi)而顯色。染色劑皆有選擇作用，其染色不是將細胞全部一齊著色，而只是將其中一部分染色，多余的被沖

8、洗掉。目前多以吸附學說（電力吸附、機械吸附、化學吸附）來解釋。,基本概念 1.瑞氏染料是堿性染料美藍和酸性染料伊紅合稱伊紅美藍染料即瑞氏染料。 伊紅鈉鹽的有色部分為陰離子，無色部分為陽離子，其有色部分為酸色，故稱伊紅為酸性染料。美藍的中間產(chǎn)物結(jié)晶為三氯化鎂復鹽，有色部分為陽離子，無色部分為陰離子，恰與伊紅鈉鹽相反。,2.用甲醇作瑞氏染料溶劑，即成瑞氏染液。甲醇是瑞氏染料良好溶劑，有兩種作用 （1）

9、甲醇使瑞氏染料中美藍（M）與伊紅（E）在溶液中離解，可使細胞成分選擇性吸附其中的有色物質(zhì)而著色。 甲醇 ME（瑞氏染料）──→M+ + E- 在配置的瑞氏染液中美藍如放置過久即可氧化而含有天青，美藍天青與伊紅化合物能使核染成紫紅色，但不能使胞漿染成藍色，多余美藍就可以使胞漿染成藍色，染色主要是化學作用，是離子彼此結(jié)

10、合的反應(yīng)。 （2）甲醇具有強大的脫水力，可將細胞固定在一定形態(tài)及增加細胞結(jié)構(gòu)的表面積，提高細胞對染料的吸收作用，同時由于甲醇吸附染色液中的水，使染色液升溫，加速染色反應(yīng)。,3.緩沖液作用：染色對氫離子濃度是十分敏感的，據(jù)觀察PH的改變，可使蛋白質(zhì)與染料形成的化合物重新離解。緩沖液須保持一定的PH使染色穩(wěn)定，PBS的PH一般在6.4-6.8，偏堿性染料可與緩沖液中酸基起中和作用，偏酸性染料可與緩沖液中的堿基起中和作用，使PH恒

11、定。,（三）瑞氏染液配制： 1.瑞氏染液配制： 瑞氏染料 830mg或1g 甲醇（AR） 500ml或600ml 瑞氏染料放置乳缽內(nèi)，用乳棒輕輕敲碎染料成粉末，加少許甘油或甲醇溶解研磨，在加較多量甲醇研磨呈一面鏡光亮，靜置片刻，將上層液體倒入一清潔儲存瓶內(nèi)，再加甲醇研磨，重復數(shù)次，直至乳

12、缽內(nèi)染料及甲醇用完為止，搖勻，密封瓶口，存室溫暗處，儲存愈久，則染料溶解、分解愈好，一般儲存3個月以上。,2.緩沖夜配制（PH6.4-6.8，弱酸性）： 配方1 （貯存液） 配方2 1%KH2PO4 30ml M/15 KH2PO4 73.5ml 1%

13、Na2HPO4 20ml M/15 Na2HPO4 26.5ml H2O(新鮮) 加至1000ml置處，瓶口密封，防止霉菌污染，如有污染則應(yīng)報廢。,血細胞形態(tài)學采樣、制片與檢查程序： 血細胞形態(tài)學是十分細致、艱苦的工作，來不得半點虛假，只有認真觀察與思維，才能發(fā)現(xiàn)問題與解決問題。因

14、此，人的主觀能動性顯得十分重要。另一方面，要具有全面的臨床與血液學知識，較豐富的細胞形態(tài)學水平，才能發(fā)揮人的高素質(zhì)，才算得上德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀血液學人才。,血細胞形態(tài)學檢查，要注意與臨床資料的密切相關(guān)性，即微觀與宏觀疾病的關(guān)系，但也需要注意血細胞形態(tài)學本身相對的獨立性。在檢查前應(yīng)先研究患者的病例資料，即實驗室檢查結(jié)果，臨床診斷與送檢目的及要求，進行初步分析，提出可能存在問題，在檢查與觀察骨髓及血片細胞形態(tài)學過程中，再一一思索這些問題。對于臨

15、床上提出申請檢查目的、要求及臨床診斷，是否可以幫助證實與排除的可能性，同時也應(yīng)注意臨床未提出的問題和臨床資料不周全時應(yīng)追究病史，充實資料、占有資料，并將形態(tài)學的發(fā)現(xiàn)和臨床資料反復聯(lián)系思考，最后做出較正確的結(jié)論。,形態(tài)學也有其相對的獨立性，這就是以標本的取材、涂片的制備與染色，以及鏡檢一整套的規(guī)律性檢查，必須遵循這一套檢查方法的要求，嚴格進行操作，才能得到滿意合格的標本。嚴格鏡下操作規(guī)程，才能達到診斷工作的良好條件，取得各種數(shù)據(jù)和參數(shù)，否

16、則徒勞無益。 采樣、制片及染色三道工序至關(guān)重要，是細胞形態(tài)學檢查的成敗關(guān)鍵。要取得合格的涂片標本，必須做好上述工序，應(yīng)注意以下要求：,（一）采樣、制片： 1.玻片要求：國內(nèi)1.0mm×26mm×76mm±0.5，美國NCCLS規(guī)定1.0mm×25mm×76mm±0.5，要嚴格清潔，接近中性。 2.推片：要選擇優(yōu)質(zhì)推片，推片兩端邊緣整齊、平滑。也可選

17、用有機玻璃，其大小、厚度與玻片相同，兩端之邊緣應(yīng)加工光滑，以利推片用。 3.才外周血（樣），擦去第一滴血，迅速采血，量適中，如綠豆粒大小，具有一定推片技術(shù)，推片傾斜45。±，推成血膜長度25mm—35mm，寬度18—20mm，血膜四周留有空隙區(qū)，血膜終尾離玻片終端至少10mm，血膜均勻，薄如蟬翼，尾端形如弧狀，迅速扇（搖）干，血膜具有頭體尾不同厚薄區(qū)域。此外，涂片時，還要考慮患者的血液狀態(tài)，如貧血程度、血液粘稠度、WB

18、C或有核細胞多少等因素，調(diào)整推片技巧。 4.如若采用靜脈血推片，用K3-EDTA或肝素抗凝，推制血片應(yīng)盡早進行（最遲在1-2小時內(nèi)）。,5.骨髓涂片：骨穿抽取骨髓 液至關(guān)重要，否則，骨髓細胞學檢查則無法進行或不能真實反應(yīng)骨髓造血狀態(tài)。穿刺針定位后抽骨髓液量＜0.2mm，拔出穿刺針時應(yīng)保持注射器連接穿刺針的真空狀態(tài)，再拔針，反復地打出骨髓，抽回血液部分，使玻片面留下較膿的骨髓液及骨髓小粒，進行推片。應(yīng)推十張以上，順序編號，以備常規(guī)

19、形態(tài)學及細胞化學染色檢查之用。骨髓液涂片與外周血涂片有所不同，骨髓液有核細胞多，脂肪成分較多，粘稠度高，未抗凝，易凝固，操作應(yīng)敏捷。涂片時，應(yīng)根據(jù)骨髓上述特點及病人情況，調(diào)整推片技巧，推片速度較血片慢，使細胞充分在玻片上攤展開來，迅速扇（搖）干。,（二）染色：是識別細胞形態(tài)的重要標記工序： 有核細胞是無色的，經(jīng)細胞染色后，用光鏡見到細胞顯色的成分，并非是細胞原來的面貌。而是細胞經(jīng)染色后在鏡下反映細胞內(nèi)不同的結(jié)構(gòu)成分，在一定

20、酸堿溶液中對染料的特殊的親和性，如胞核的核酸及蛋白質(zhì)以及原始細胞的胞漿為酸性物質(zhì)，與堿性染料美蘭作用后，染成藍色，而堿性物質(zhì)如Hb，則被伊紅染成紅色。血細胞瑞氏-姬姆薩染色的 光鏡形態(tài)被看成是血細胞形態(tài)學最廣泛的基本方法。,1.常規(guī)染色法（1）姬姆薩（Giema’s）染色： Giema’s粉末為eosin-azureⅡ3.0g及天青azureⅡ0.8g混合而成。對胞漿和顆粒顯色較好。（2）瑞氏（Wright’s）染色：Wright粉

21、末是亞甲蘭與伊紅合成，染色對胞核結(jié)構(gòu)顯色好。（3）瑞氏-姬姆薩混合染色（W-GS）：以瑞氏（核）染色為主，取其兩者優(yōu)點。（4）May-Giemas氏染色：先用May-Giemas氏染液染色（ May-Giemas氏液是含0.5伊紅酸亞甲蘭的甲醇溶液），再用姬姆薩氏染色的方法，主要用于染色體染色。,2.常規(guī)瑞氏-姬姆薩染色要點：（1）要得到滿意、漂亮的血細胞染色標本，新鮮涂片迅速染色是很重要的。（2）染色液配制要合格；（3）涂片

22、切勿用甲醛固定,否則不著色;（4）染色的好壞與染色液、緩沖液的質(zhì)量及比例、加液間隔時間、保持玻片染色液面的張力等染色技巧均有重大關(guān)系。染液要覆蓋涂膜面，再加緩沖液(1:2)，其量要充足、混勻，染色時間要20分鐘以上。,（5）細胞著色觀察：當染色液與緩沖液混合后，液溫升高，發(fā)生劇烈反應(yīng)，直至液膜表面的“染色?！背示鶆蚍植迹S染色時間的推延， “染色粒”由 “染色小?！本奂?“染色大?！保饾u由邊緣推進至液面中心（此過程需要20分鐘以上

23、），則表明細胞著色已完成，再用自來水緩流沖洗，使染色液沉渣及染色粒浮去，使其充分起起分色作用，去除細胞染色中浮色，顯示出胞核結(jié)構(gòu)及細胞清晰形態(tài)，待干，鏡檢．,（三）光鏡檢查程序：　　1.肉眼觀察：涂片厚薄是否適宜（根據(jù)貧血程度、白細胞及有核細胞的多少），涂膜是否合格，未染色涂片涂膜色澤，骨髓小粒及脂肪情況（灰白粒狀多為有核細胞增生明顯或白血?。淮u紅色澤，涂膜面短、厚（推不開）多為RBC增多癥，涂膜稀釋或無骨髓小粒，多為取材不佳或增生不

24、良；如若油珠甚多，多為AA或低增生MDS等），涂片染色好壞，色澤是否正。,2.低倍鏡觀察—觀察涂片全貌： （1）涂片染色是否合格，了解全片有核細胞及各系細胞分布狀況； （2）觀察外周血WBC數(shù)（校對直接計數(shù)）及各類WBC分布及其比例。 （3）骨髓有核細胞增生度，粒/紅及粒紅兩系各階段及巨核系細胞數(shù)量，各階段比例及形態(tài)，血小板形成情況，特別在片尾有無異常細胞（轉(zhuǎn)移瘤細胞、惡組、高雪氏細胞、N-P細胞及海蘭組織

25、細胞等）。選擇具有代表性油鏡觀察區(qū)，尋找骨髓造血細胞成分多、分布比例具有代表性、無核細胞(RBC)不重疊、均勻分布區(qū)域，有核細胞才能分布均勻、推開，細胞形態(tài)才易辨認。,3.油鏡觀察：要求觀察具有代表性區(qū)域的細胞形態(tài)比例，分類計數(shù)－鏡頭移動走向，按圖進行。骨髓有核細胞分類計數(shù)200個，外周血細胞分類計數(shù)100個。,六.外周血細胞形態(tài)檢查技巧： 外周血中血細胞數(shù)與形態(tài)學表現(xiàn)是反映骨髓造血狀態(tài)及血液病和其它疾病的櫥窗，是檢查與

26、觀察疾病的重要指標。,（一）WBC形態(tài)學診斷技巧： WBC數(shù)值準確性估計：目前自動化計數(shù)儀經(jīng)常出現(xiàn)結(jié)果的偏差，低倍鏡觀察血涂片可以粗略估計WBC數(shù)值及分布。低倍視野WBC數(shù)：正常約3-5個，增多6個以上，減低3個以下。WBC如推至片尾，分布不均，估計將有一定難度。較大的細胞如單核、異淋及中性粒細胞多在片尾，體部多為較小的淋巴細胞，使分類造成偏差，所以分類部位在適當調(diào)整。,1.白細胞計數(shù): (1)WBC正常范圍:4.0~

27、10.0×109/L； (2) WBC正常限度以下:可分輕度減少(＜ 4.0~10.0×109/L),中度減少(＜ 3.0~2.0×109/L),或極度減少( ＜2.0×109/L); (3)正常高限度以上:可分輕度增多(＞10.0~20.0×109/L),中度增多(＞ 20.0~40.0×109/L), 明顯增多(＞40.0~80.0×109/L),極度

28、增多(＞80.0×109/L); 以此與所測知WBC計數(shù)值作粗略對比,推斷WBC計數(shù)值準確性. (4)如在血片分類計數(shù)過程中發(fā)現(xiàn)較多有核紅細胞時,計出血片中有核紅所占%率,即以校正原WBC計數(shù)值減去有核紅所占比例,求出外周血中WBC總數(shù)值,還應(yīng)另作WBC分類計100個過程中遇到多少有核紅細胞,即有核紅細胞 個/100個WBC,或作血片有核細胞分類計數(shù)(包括有核紅細胞),計出有核紅細胞所占%率.,2.WBC

29、分類正常范圍及其病理性變化: (1)WBC分類正常范圍:新生兒出生后最初24小時白細胞數(shù)高,主要為中性粒細胞,至第3~4周,中性粒細胞與淋巴細胞比例倒轉(zhuǎn),直至4歲淋巴細胞比例仍增多.表1表1 正常成人白細胞分類范圍,白細胞分類正常范圍由于民族、地區(qū)、年齡、性別及其生理性變化的影響,以及檢查本身的技術(shù)差異,即使一人同次取材不同涂片、一張涂片多次分類計數(shù)結(jié)果也不可能完全一致,但不可差異太大.,表2

30、 NCCLS對分類中的一些術(shù)語含量作了規(guī)定,（2）病理性形態(tài)學改變： 1）中性粒細胞：中性粒細胞的分葉分化程度，被認為從干細胞至粒細胞生成是否正常及與粒細胞年齡相關(guān)；如核分葉不良，Pelger-huet現(xiàn)象；核僅一葉或二葉，其百分率增加時謂之“左移”，反之，多數(shù)細胞四葉以上謂之右移，一般認為正常中性粒細胞胞核分葉情況： 4葉者為 15～25％ 3

31、葉者為 40～50％ 2葉者為 20～40％ 1葉者為 ＜ 5％,血象中如有1個5葉以上者提示有巨幼細胞性貧血的可能。 右移現(xiàn)象－見于巨幼細胞性貧血、肝臟疾患，此外還見于缺鐵性貧血、類風濕性關(guān)節(jié)炎、遺傳性高分葉癥（顯性遺傳）及某些敗血癥（以左移多見）。 左移－見于感染、敗血

32、癥、出血、小兒慢性中性粒細胞減少癥等。,中性粒細胞形態(tài)改變：毒性顆粒及空泡：中性粒細胞由于受到外來刺激（包括感染及應(yīng)激反應(yīng)）引起顆粒變性，粗大著色深淺及漿內(nèi)空泡等病理性改變。上述改變及白細胞數(shù)量增多和出現(xiàn)幼稚及原始細胞則為類白血病反應(yīng)。,慢性粒細胞白細胞（CML）的中性成熟粒細胞一般胞漿顆粒較正常稀少，但無空泡及毒性顆粒，而慢性中性粒細胞白細胞（CNL）的中性成熟粒細胞則與類白血病反應(yīng)形態(tài)相似。 －假性嗜酸性顆粒在某些干

33、細胞疾病如MDS、粒細胞缺乏癥、腎性貧血某些患者中性粒細胞的顆粒增多，形態(tài)異常，類似嗜酸樣顆粒的出現(xiàn)。,－遺傳性白細胞異常疾病:是先天性白細胞異常細胞,臨床上雖罕見,但為了提高辨別的能力,應(yīng)有所認識. Pelger-Huer白細胞異常:屬于顯性遺傳,其白細胞形態(tài)特點:核分葉不良,不分葉,核呈花生形、啞鈴形等形狀,無核絲形成,胞漿正常,此外,還有假性(即繼發(fā)性) Pelger-Huer,白細胞異常應(yīng)加以鑒別,后者常見于急性腸

34、炎、傷寒、瘧疾、流感,無家族史,但在原發(fā)病得到治療后白細胞形態(tài)恢復正常.,Alder-Reilly顆粒異常:常染色體隱性遺傳性多糖代謝障礙性疾病,常伴有軟骨畸形、肝、脾腫大等,中性、嗜酸性及嗜堿性粒細胞含有多量嗜天青顆粒遮蓋整個細胞,單核細胞亦有類似改變. May-Hegglin異常:為常染色體顯性遺傳疾病,在中性及嗜酸性粒細胞漿內(nèi)含有Dunle小體,常伴有巨血小板及血小板減少、紫癜,由于細胞的游走功能差,故病人常出現(xiàn)感染

35、癥狀.繼發(fā)性也可見于猩紅熱、球菌性感染、燒傷早期等某些病例.,2)嗜酸性粒細胞:此種細胞在人體每日規(guī)律性變動,晨至午下降,午后始升,午夜至次晨3時達高峰,哮喘患者及夜間工作者其規(guī)律與正常相反,晨9至12時達高峰。 臨床上嗜酸性粒細胞增多見于：過敏性疾病，如血管神經(jīng)性水腫、哮喘、食物及藥物過敏、血清病、蕁麻疹、枯燥熱等。 寄生蟲病：常見于血絲蟲病、鉤蟲、包囊蟲、肺吸蟲、蛔蟲、呂弗氏（Lofllers）綜合癥、蟯蟲、旋毛蟲、

36、瘧疾（偶見）及血吸蟲等。 皮膚?。喝鐫裾?、剝脫性皮炎、天皰瘡、牛皮癬、瘧疾、疥、感染、猩紅熱早期等。 血液病：CML、嗜酸性粒細胞白血病、何杰金氏病（占10％病例）、嗜酸性肉芽腫、家族性嗜酸性細胞增多癥、熱帶嗜酸性細胞增多癥、甲狀腺癌及播散性結(jié)締組織病。 與化學藥物有關(guān)：鎳（致皮膚炎）、青霉素、PAS、苯、呋喃妥因、磺胺等。,3）嗜堿性粒細胞：在正常人血液中為數(shù)甚少，該細胞嗜堿性顆粒含大量組織胺及肝素類物質(zhì)，臨床

37、上主要因骨髓增殖性疾病常伴嗜堿性粒細胞增多如CML、CML嗜堿變、嗜堿性粒細胞白血病、M4EO真性紅細胞增多癥、骨髓纖維化等。此外，還可見于感染恢復期、甲狀腺功能低下、何杰金病、溶血性貧血、肝硬化、結(jié)核病、流感、腫瘤以及月經(jīng)初潮等。,4）淋巴細胞：淋巴細胞為免疫反應(yīng)細胞，來源于骨髓淋巴干細胞，經(jīng)胸腺素作用分化為T淋巴細胞，參與細胞免疫，另一類經(jīng)骨髓而成為B淋巴細胞，產(chǎn)生免疫球蛋白，可作為體液免疫。第三類為非T非B淋巴細胞，其中又可分為：

38、 裸細胞（Null Cell）無膜表面標記特征； K細胞（Killer Cell）有Fc受體，具有殺傷功效。,外周血內(nèi)淋巴細胞可分為大、中、小淋巴細胞，其形態(tài)一般不難辨認，在臨床由于各種因素刺激出現(xiàn)異常淋巴細胞，常出現(xiàn)于病毒感染性疾病，如傳染性單核細胞增多癥、傳染性淋巴細胞增多癥、傳染性肝炎、水痘、風疹、流感、結(jié)核病、藥物過敏、慢性感染、放射病、應(yīng)激狀態(tài)及免疫異常等。其胞體增大，比正常淋巴大一倍以上，核染色

39、質(zhì)疏松、增多，胞漿豐富或不規(guī)則、有很強嗜堿性呈深蘭色、不均勻不透明或有泡沫或深蘭色、周邊著色加深，可見嗜天青紅顆粒或空泡。,按Doney氏類型分三型： Ⅰ型：最多見，個體增大，核圓、卵圓或腎形，染色質(zhì)疏松、粗糙，胞漿豐富、深染，有泡沫或空泡，偶有嗜天青顆粒，核/漿約1：1。 Ⅱ型：胞體較大，主要胞漿明顯增多，且不規(guī)整（體如單核細胞），染色質(zhì)較致密，不如Ⅰ型增多聚集，胞漿淡蘭染，少數(shù)有嗜天青顆?；蛏僭S空泡，核/

40、漿約為1：2。 Ⅲ型：少見，大致與Ⅰ型相似?？捎泻巳?，特別要提出，外周血出現(xiàn)“異淋”樣細胞，決不局限認為是傳單等病毒或抗體瓜，應(yīng)警惕還有惡性疾病的可能性，如淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。 此外，Tuck細胞即刺激細胞也是一種異常淋巴細胞，其意義與上述異常淋巴細胞相同。,外周血中惡性淋巴細胞見于下列疾?。涸琢馨图毎娪贏LL或淋巴瘤/成人T細胞淋巴瘤/白細胞(ATLL)。骨髓瘤細胞－多發(fā)性骨髓瘤。淋-漿細胞－華氏

41、巨球蛋白血癥。毛細胞－毛細胞白血病。幼淋細胞（Prolympho Cytic Cell；PLC）屬于病理性細胞，介于幼淋與成熟淋巴細胞之間的特殊幼淋細胞，具有成熟的核染色質(zhì)與核仁存在的發(fā)育不平衡為最突出的特征。其增多的白細胞為幼淋巴細胞白細胞（Prolympho Cytic Lenkemia；PLL）。,5)單核細胞：是血中吞噬性細胞，參與免疫作用，在新生兒出生后一周內(nèi)，在外周血中單核細胞可高至4.0×109/L，平時由于

42、采血部位及時間不同也有差異。臨床上，單核細胞增多見于以下情況： 常見于細菌性感染、結(jié)核、細菌性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病、菌痢及感染性疾病恢復期。 寄生蟲?。函懠?、錐蟲病、黑熱病、阿米巴肝膿腫等。 惡性疾?。簡魏思毎籽?、MDS、慢性粒－單核細胞白血?。–MML）及惡性腫瘤。,6）外周血巨核細胞及血小板異常：在下列疾病患者外周血中可出現(xiàn)巨核細胞及裸核： 巨核細胞白血病（M7）及慢粒-巨

43、核細胞白血病變。 骨髓增殖性疾病：CML、CNL、真紅、血小板增多癥、骨髓纖維化、何杰金氏病、MDS及鉛中毒等。 血小板形態(tài)異常及缺乏聚集性：常見于血小板病如血小板無力癥、May-Hegglin血小板異常等。,7）類白血病及類紅血病反應(yīng)：凡外周血中出現(xiàn)骨髓性（即原始及幼稚細胞）及病理性淋巴細胞（不成熟與成熟淋巴），有時出現(xiàn)有核紅細胞的大量增多，呈現(xiàn)白血病樣改變，需結(jié)合臨床血液學檢查及其他檢查進行鑒別，排除白血

44、病、紅血病、紅白血病及惡性腫瘤存在。,8）經(jīng)皮膚穿刺帶入的組織細胞：偶爾經(jīng)針穿刺皮膚及皮下組織而帶入血涂片中的組織細胞。 上皮脫屑（角化上皮、大部分來自皮膚及皮下組織）：為無核、呈折疊、多角形、通常單個，有時成片。 帶核上皮細胞：系角化上皮細胞，尚可見小圓核。 皮脂腺細胞：核偏位，胞漿成網(wǎng)狀，有許多空泡，與骨髓的脂肪細胞相似。,3.外周血中呈現(xiàn)惡性腫瘤細胞及惡性組織細胞或成人T細胞NHL/白血病

45、細胞。 在惡性組織細胞或ATLL白血病患者中白血病數(shù)低或正常或增多時，常在片尾見到惡性組織細胞（常為不同程度退行性改變），或拖尾、變形、多樣性、大小懸殊的ATLL細胞；也可采用濃縮血涂片提高檢出率。 惡性腫瘤，特別是晚期，有時在血片中可見單個或多個或多堆瘤細胞，遇此情形，必須結(jié)合臨床診斷，切記不要將涂片上殘留或污染細胞誤認。 4.由玻片或染色液污染帶入的細菌、真菌，也要注意識別。,（二）紅細胞形

46、態(tài)學診斷技巧： 1.RBC的Hb、網(wǎng)織RBC、MCV、MCH、MCHC及RBC 體積分布寬度（RDW）是判定貧血類型重要依據(jù)。 （1）Hb/RBC比值：正常人:Hb/RBC比值為3gHb/L=100萬RBC/ul即3：1。AA、溶血性貧血及繼發(fā)性貧血等屬此類。＞3：1者即為大細胞高色素性貧血，＜3：1者為小細胞低色素性貧血。 （2）網(wǎng)織RBC是新生的RBC，可反應(yīng)造血機能的好壞。正常情況下為0.5-1.0％，代

47、償性反應(yīng)者多＞5％。其網(wǎng)織紅細胞內(nèi)嗜堿性網(wǎng)織增多，代償性功能減低者，低于正常水平。多見于AA，但有不典型AA（1 / 4）患者可有網(wǎng)織紅細胞增高。網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1000個紅細胞中有多少網(wǎng)織紅細胞，以其％數(shù)表示，是一個比值數(shù)，不是絕對值。精確應(yīng)計算絕對值或流式細胞儀計數(shù)更為確切。 （3）MCV、NCH、MCHC反映RBC病理變化，可將貧血分為大細胞性貧血、正常細胞性貧血、小細胞低色素性貧血及單純小細胞性貧血（即小細胞性正常色素

48、性貧血）。,2.RBC形態(tài)學在檢驗中易被忽視，觀察RBC形態(tài)一般以外周血涂片較為可靠。RBC形態(tài)與排列（如重疊、緡錢狀）與涂片技術(shù)、涂片部位及厚薄有很大關(guān)系。這點在鏡檢時應(yīng)予注意。即是合格涂片，RBC形態(tài)依然與涂片部位及厚薄等多種因素有關(guān)： --如取涂片中心區(qū)域，RBC中心淡染，多＞ 1 / 3細胞面積大小； --取自涂片薄處或尾部，RBC形態(tài)誤給人以“球形”，失去雙凹盤形，中心淡然消失，所謂類球形改變； --取厚片RBC則重疊堆

49、積，呈假“緡錢狀”，不便查清形態(tài)； --玻片不清潔，油脂過多或骨髓脂肪過多，制片干燥不快，RBC則會形成人工的中心淡染區(qū)或空白區(qū)。,3.RBC形態(tài)及臨床意義： 正常紅細胞為直徑7.2-7.6mm，厚度2mm圓盤狀，兩面凹陷，中央較薄，著色較淺，在涂片中形態(tài)基本一致。 在貧血或有關(guān)疾病時紅細胞可出現(xiàn)異常，往往一張較滿意的血片，觀察紅細胞形態(tài)，對貧血的性質(zhì)確定和某些疾病的診斷有一定的幫助。貧血在紅細胞形態(tài)中主要表現(xiàn)個體及群

50、體大小、形狀、血紅蛋白濃度的差異。,（1）大小不等（Anisocytosis）及形態(tài)異常（Poikilocytosis），由于骨髓紅系代償性增生旺盛，而產(chǎn)生大小不等的紅細胞及形態(tài)多樣化異常，常見有： 1）紅細胞顯著大小不等及形態(tài)異常如梨形、鈴形、少數(shù)卵圓形，常見于嚴重性貧血（包括繼發(fā)性貧血）及溶血性貧血。 2）紅細胞個體小，大小不等，一般形態(tài)異常及中心染色過淺，見于缺鐵貧、VitB6缺乏及慢性失血性貧血。

51、3）紅細胞個體大小，大小不等，異形，中心淡染過淺，出現(xiàn)靶形及小紅細胞，多為地中海貧血及某些血紅蛋白病。 4）紅細胞個體普遍增大，并呈大小不等，色素濃染，無中心淡染區(qū)，多為巨幼細胞性貧血。,（2）多嗜性紅細胞（或網(wǎng)織紅細胞）（Polychro matcphiliomacrocyte，Reticalocyte）為胞體較大的成熟紅細胞，由于胞漿含有核糖核酸（Cytoplamia-RNA），淡灰藍色，若經(jīng)煌焦油藍染色即為網(wǎng)織紅細胞。根

52、據(jù)細胞嗜酸性物質(zhì)多少，按Hielmyer分類法： 0型：胎幼紅細胞漿內(nèi)嗜堿性網(wǎng)狀；Ⅰ型：系卷絲狀網(wǎng)狀物質(zhì)； Ⅱ型：網(wǎng)眼狀物質(zhì)； Ⅲ型：不完全網(wǎng)眼狀物質(zhì)； Ⅳ型：整個網(wǎng)絲斑點殘體。,（3）點彩紅細胞：晚幼紅細胞胞漿及成熟紅細胞中出現(xiàn)大小不等、分布不均的嗜堿性點彩物質(zhì)。在溶血性貧血、鉛中毒（因鉛使核苷酸酶受抑制和嘧啶與核苷酸酶缺乏患者增多）。（4）豪-周氏小體：在晚幼紅細胞漿內(nèi)和成熟紅細胞內(nèi)含單個或多個紫紅的包

53、含物為核碎片或染色體殘留物。此物具有DNA物質(zhì)，是嚴重溶血、MDS、脾切除后等出現(xiàn)。（5）卡玻氏環(huán)：在紅細胞內(nèi)具有淡紫紅色的環(huán)形或8字形環(huán)狀物，曾被認為是核的殘余和一種豪周氏小體變種。但日前認為是人工造成的，是退變細胞中凝集和變性的蛋白質(zhì)，也有認為含有組蛋白和鐵，相差鏡下則看不見。見于鉛中毒、溶貧、白血病、惡性瘧疾等。,4、特異性紅細胞形態(tài)改變：（1）刺狀細胞或據(jù)形細胞：在血細胞表面呈不規(guī)則的、較多的刺狀突出，呈鋸齒狀。加EDTA-

54、Na2更顯著。此細胞由膜質(zhì)改變所致；見于吸收不良反應(yīng)、肝病、脾切除后、PK缺乏性貧血、先天性缺乏β—脂蛋白血癥。（2）刺毛細胞：整個細胞表面有棘突狀突起，從皺縐圓盤形發(fā)展或皺縮球形，直至棘突消失，見于尿毒癥、PK缺乏癥、輸注低鉀庫血、胃癌、胃潰瘍出血等。（3）裂細胞：為大小不等、形態(tài)不規(guī)則、呈盔形、帶刺、三角碎片，多由于微血管堵塞、管腔狹小，紅細胞可塑性降低，RBC通過時被擠壓或纖維切割所致可見于微血管病性溶血、DIC、血栓性血小板

55、減少性紫癜、溶血性尿毒性綜合癥、嚴懲燒傷、心瓣膜溶血、行軍性Hb尿。,（4）靶形紅細胞：此細胞比政黨紅細胞薄，細胞表面積比其容積量相對較。靶點和周圍HB環(huán)缺乏連接橋。這種細胞對滲透脆性試驗有較大低抗性，能耐受比政黨紅細胞更多的水分滲透入，使其成為球形乃至最后溶血之前則容積增大50%，見于地中海性貧血、Hb-S-c病、脾切除后及阻塞性肝病。因卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶減少或缺乏，使血清中膽固醇與卵磷脂積聚，影響了細胞膜的改變而致靶形細胞。（

56、５）淚滴狀紅細胞：此細胞形如淚滴狀、網(wǎng)球拍形、長形或豆點狀。見于骨髓纖維化。,（6）球形紅細胞：此細胞胞體比正常的較小，濃染的圓球形，平均厚度增大（厚徑3.2mm），直徑縮小（6.3mm），MCV正常，中心淡染區(qū)消失，由于變形性差，故易發(fā)生溶血，正常人有20％）、獲得性球形紅細胞增多癥（如ABO血型不合引起新生兒溶血性貧血）。（7）橢圓形紅細胞：為卵圓形，如駱駝的紅細胞，此為紅細胞膜的缺陷。正常人70％，此病為顯性遺傳，男女均可，同等

57、遺傳，可能與RH因子有關(guān)。未成熟的紅細胞仍為圓形，而無此種改變。在出生后第3個月始出現(xiàn)明顯異常。約2％受孕者有輕度溶血現(xiàn)象，Hb多為正常（代償性）或減低（失代償性）。此種紅細胞在37℃孵育48小時可發(fā)生自溶，加葡萄糖和ATP即可糾正。,(8)口形紅細胞：此種細胞中央為中空裂隙，形如口形或橢圓形淡染區(qū)，又因該細胞內(nèi)水分減少，故又稱為干細胞。在37℃自溶加重，但加葡萄糖癥狀減輕，細胞內(nèi)G6PD和PK活性升高，但還原型谷光甘肽濃度旱很低，過度

58、失K和Na時異常增加。小量口形紅細胞增多癥增多見于：肝硬化、遺傳性口形紅細胞增多癥、輕度地中海貧血、鉛中毒、傳染性單核細胞增多癥、谷光甘肽過氧化物酶缺乏、惡性腫瘤及酒精中毒等。明顯增多見于有溶血性貧血的口形紅細胞增多癥。,（9）鐮形紅細胞（Drepanocyte）：由于Hb-S的聚合作用，在缺氧情況下導致紅細胞變成鐮刀狀、細長新月形、燕麥形等形狀。此種細胞被脾臟阻止破壞產(chǎn)生血管外溶血。多見于黑人Hb-S病，鐮變試驗是用還原劑偏重亞硫酸鈉

59、（具有奪氧作用）處理后，造成紅細胞的鐮變更明顯。此為診斷Hb-S方法之一。,（10）緡錢狀排列：紅細胞在有異常高分子蛋白環(huán)境中呈緡錢狀排列，多見于多發(fā)性骨髓瘤、華氏巨球蛋白血癥以及免疫球蛋白增多癥。,5.外周血中出現(xiàn)有核（巨）紅（幼粒）細胞意義：外周血中有核（巨）紅細胞的出現(xiàn)提示紅細胞成熟紊亂，是嚴重疾病的反應(yīng)，見于： （1）血片中有幼紅、幼粒細胞及點彩紅細胞，Howell-jolly小體出現(xiàn)，常見于：溶血性貧血、PNH、自身免疫性

60、貧血、新生兒溶血性貧血（Rh、ABO不和等）。嬰兒假白血病性貧血、巨幼細胞性貧血、紅細胞酶缺乏性貧血（PK、G6PD）、Hb病、不穩(wěn)定血紅蛋白以及極度貧血等。 （2）急慢性白血病、紅血病及紅白血病、MDS、骨髓纖維化以及其他一些骨髓增殖性疾病和真紅、血小板增多癥。 （3）晚期腫瘤反應(yīng)及臨床危象反應(yīng)。,（三）外周血血小板及巨核細胞形態(tài)學診斷技巧：1.血小板數(shù)、形態(tài)及聚集性：血涂片也是估計Plt計數(shù)主要依據(jù)。Plt油鏡視野密度（R

61、BC200±）：正常：3－6個/HP，增高＞6個至成堆/HP；減低： <3個/HP。形態(tài)：正常、巨/ 微小/異型血小板。聚集性：不抗凝血應(yīng)表現(xiàn)血小板大多有聚集性。2.血小板增多或伴出現(xiàn)巨核細胞，見于原發(fā)性、特發(fā)性血小板增多癥、骨髓增殖性疾?。≧BC增多癥、骨髓纖維化、慢粒）、繼發(fā)性血小板增多癥（腫瘤或感染引起如腎衰、腎膿腫、脾切除后、肺癌等）、血小板增多的MDS、5q綜合癥。血小板減少有ITP（原發(fā)性）或繼發(fā)性血小板減

62、少性紫癜及MDS-血小板減少癥。此外，還有血小板無力癥。,外周血涂片檢查步驟：1.肉眼觀察，涂片面膜大小，厚薄是否適中，染色好壞。2.低倍鏡觀察全貌：（1）涂片及染色好壞。（2）了解白血病數(shù)（可大體校對WBC直接計數(shù)是否正確）。（3）了解白血病大致分布及其各白血病大致比值誤差重要因素，乍尾有無異常細胞。（4）選擇具有代表性的細胞鏡檢區(qū)域。,3.油鏡觀察：進行WBC分類計數(shù)，觀察細胞形態(tài)比例有無巨大或異常細胞。血涂片對WBC

63、總數(shù)值正確性估計：從低倍及油鏡中估計WBC數(shù)值及其分布。一般區(qū)分WBC數(shù)幾個等級；（油鏡視野中RBC密度分散無重疊）4.正常范圍：WBC約為3－5個/視野（WBC數(shù)4-10*109 /L）低倍。5.正常限度以下（＜4*109/L）（白細胞數(shù)可減少）WBC3個/視野，此級再分為輕度與明顯減少；6.正常高限度以上（＞10*109/L）（白細胞數(shù)增多）。WBC10個/視野，也分為輕度、明顯、極度增多。此外與所測知WBC總數(shù)值做粗略對比。