1、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,口服藥用藥錯(cuò)誤,管理,,人,制度,,口服藥發(fā)放培訓(xùn)不到位,夜間工作量大,查對(duì)制度落實(shí)不到位,夜間人員少，監(jiān)督不到位,患者家屬取藥,口服藥錯(cuò)誤發(fā)放原因分析,患者取藥后未交給護(hù)士,對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的不信任,口服藥發(fā)放制度不完善,未認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)、藥物查對(duì)制度,護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，意識(shí)不夠,魚骨圖,例：兒童缺乏閱讀興趣,,,,

2、,,,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,,,,,,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,分原因,,,,,,項(xiàng)目一,項(xiàng)目二,項(xiàng)目三,項(xiàng)目五,項(xiàng)目四,,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,,,,,,項(xiàng)目一,項(xiàng)目二,項(xiàng)目三,項(xiàng)目五,項(xiàng)目四,,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,,,,,,項(xiàng)目一,項(xiàng)目二,項(xiàng)目三,項(xiàng)

3、目五,項(xiàng)目四,,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,負(fù)責(zé)人：**,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,法,環(huán),人,機(jī)、料,口服藥用藥錯(cuò)誤,護(hù)士查對(duì)不及時(shí)、不到位,夜間值班，工作量大,護(hù)士未發(fā)藥,醫(yī)囑執(zhí)行不到位,口服藥培訓(xùn)不到位,查對(duì)制度執(zhí)行不到位,患者未咨詢自行用藥,患者家屬自行取藥,護(hù)士未發(fā)藥給患者,無口服藥發(fā)放盒,無口服藥發(fā)放制度,夜間人員不足,,,,,,,,法,環(huán),人,機(jī)、料,發(fā)生針刺傷,操作不正規(guī),夜

4、間值班，工作量大,護(hù)士未發(fā)藥,醫(yī)囑執(zhí)行不到位,口服藥培訓(xùn)不到位,查對(duì)制度執(zhí)行不到位,缺乏專業(yè)培訓(xùn),職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄,工作繁忙,銳器未及時(shí)處置,未使用治療車,夜間人員不足,,,,,,,,,法,環(huán),人,機(jī)、料,口服藥用藥錯(cuò)誤,患者,管理者,執(zhí)行力度的欠缺,,,,新入設(shè)備管理不到位,,,對(duì)管理要求不重視,業(yè)務(wù)不熟悉,,,,,新入設(shè)備管理不及時(shí),監(jiān)督檢查力度不夠,儀器、設(shè)備,種類多,流程管理,,廠家設(shè)備管理不足,操作、執(zhí)行,,步驟不到位,,

5、,線路多,使用、保養(yǎng)人的責(zé)任劃分不清,制度、職責(zé),各設(shè)備責(zé)任人職責(zé)未落實(shí),,,要求執(zhí)行不到位,監(jiān)管機(jī)制,,執(zhí)行監(jiān)管力度不夠,,使用頻率高,程序未掌握,獎(jiǎng)懲力度待加強(qiáng),護(hù)士,,查對(duì)、巡視不到位,更新快,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,******************************************************

6、**,********************************************************,********************************************************,********************************************************,**********************************************

7、**********,********************************************************,,,,,,,手繪，可編輯定點(diǎn),TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,,,,,,,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,TEXT,T