1、預防導管相關性血流感染 —美國CDC2011指南解讀,陳利紅2016.3.15,1,導管相關性血流感染-CRBSI,后果嚴重而又可預防的感染定義 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。 實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和

2、外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。,,導管相關性血流感染-CRBSI,臨床診斷標準：靜脈穿刺部位有膿液或滲出物排出或有彌漫性紅斑。沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（除外理化因素所致）。經血管介入性操作，發(fā)燒≥38℃，寒戰(zhàn)或低血壓，無其他原因可解釋 。,導管相關性血流感染-CRBSI,實驗室診斷（保留導管）：,一般情況取兩份血，一套來自外周靜脈，另一套來自導管內，兩份血源的采血時間應接近且同時送檢。,導管相關性血流感染-

3、CRBSI,實驗室診斷（不保留導管）：,從獨立的外周靜脈采兩套血，同時在無菌狀態(tài)下取出導管，剪下導管尖端5cm或近心端，一并送細菌室培養(yǎng)。,導管相關性血流感染-CRBSI,計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數 CRBSI=------------------------------ X 1000,感染例數,中心靜脈導管留置日,導管相關血流感染： 美國目前存在的問題,每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，

4、5百萬個動脈導管，以及1億8千萬個外周導管在使用。1,500,000中心靜脈導管日/年血流感染（BSI）發(fā)生率：5.3例次/1000導管日在美國不太清楚確切的CLABSI數字，但數字在下降，1990年代以來，估計每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千->5萬

5、美金,7,美國聯邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分醫(yī)院感染診療費,2008年10月1日后出院的病人，如出現以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關費用手術留下異物空氣栓塞配血不合插管相關尿路感染褥瘡血管內導管相關感染手術部位感染－冠狀動脈搭橋術后的縱隔炎醫(yī)院內獲得的外傷－骨折，脫臼，顱內損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響,8

6、,9,造成CRBSI的污染源,9,1）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表面定植于導管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；,3) 某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經血液播散至導管；4) 由于輸入污染的液體導致CRBSI。,教育、培訓和人員配置,1. 教育醫(yī)護人員明確血管內導管的應用指征、置入和維護導管的正確操作、以及血管內導管相關感染的正確預防措施。(IA

7、類)2. 對進行血管內導管置管和維護的全體人員進行定期的知識和依從性評估。 (IA類)3. 僅指定經過培訓且有能力進行外周和中心血管內置管和維護的人員從事本操作。 (IA類)4. 確保重ICU具有適當的護理人員水平。觀察性研究表明，在護士對患者的CVC進行管理的ICU，較高比例的“非?？谱o士”或較高的病人/護士比與ICU的CRBSI相關 (IB類),2011年美國CDC指南CRBSI預防中，加入維護的Bundle,

8、植入 bundles導管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚,維護 bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15m）使用抗菌導管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導管,11,,,,,,,容易產生遺漏,,,,手掌,手背,12,手衛(wèi)生,手衛(wèi)生,可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更

9、換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）,酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準,手衛(wèi)生,在進行置管和血管內導管護理時應持續(xù)無菌操作。（IB類）進行外周血管內導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。（IA類）當使用導絲更換導管時，在接觸新導管前須更換新的無菌手套。

10、（II類）更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）,病人護理區(qū)域的清潔和消毒策略應考慮到,病人直接接觸的可能手接觸的程度和頻率表面被體液或環(huán)境來源微生物污染的潛在可能（如污漬、灰塵和水）。,,15,物表清潔消毒,儀器表面的屏障保護,在進行病人護理時頻繁地被手套接觸容易被體液污染難以清潔,不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水蓋子均適用于作屏障保護。,衛(wèi)生保健機構環(huán)境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC,16

11、,最大化無菌屏障預防措施,CVC置管、PICC置管或者更換導絲時采用最大化無菌屏障,最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。,一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06)

12、 。此外，使用MSB預防隔離的一組發(fā)生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。,中心靜脈導管（CVC）,1.在選擇置管部位前，須權衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（ⅠA）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（ⅠA）,2024/3/15,18,盡量使用鎖骨下靜脈,皮膚消毒,在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘

13、酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。尚無關于2個月內嬰兒應用洗必泰的安全性及有效性的建議。,穿刺部位敷料的應用,當置管部位敷料出現潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。對于短期中心靜脈導管置管部位的敷料，應每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應超過每

14、周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。,對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預防措施，包括教育和培訓、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。,導管維護的規(guī)定,外周留置針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換CVC,PICC,及透析導管不常規(guī)更換導管，有臨床指證時更換動脈導管和壓力傳感器不常

15、規(guī)更換動脈導管一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）,導管維護的規(guī)定,輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管（ⅠB類）根據制造廠的建議，輸注異丙酚時應每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。,23,無針輸液接頭,使用無

16、針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風險。（II類）,通過使用適當的消毒劑(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）,無針接頭每72小時更換一次。 為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。,正壓接頭增加CRBSI風險,*—2005年1月引入正壓無針接頭#—2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭,#,正壓無針接頭,分隔膜接頭,25

17、,沖封管裝置,首選單劑量小瓶及預充式沖洗器進行導管沖封管降污染防止針刺傷高效率,,,27,抗菌藥物封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防,對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術，但仍有多次CRBSI史，可用預防性抗菌藥物溶液封管。（Ⅱ）,抗生素封管、抗菌導管沖洗和導管封管預防,對于長期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類)

18、研究中的大多數都是針對數量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶尚無被FDA批準上市的配方，大多數的配方均來自醫(yī)院藥房。,全身性預防應用抗生素,不可為了預防導管定植或CRBSI，而在置管前或血管內導管留 置期間常規(guī)給予全身性預防應用抗生素。 (IB類),CVC、PICC及血液透析導管的更換,禁止

19、為了預防導管相關感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導管或肺動脈導管。 (IB類) 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應依據臨床判斷考慮拔管的適應性，判斷是否有其他部位的感染證據，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類)對非隧道式導管，禁止為了預防感染而常規(guī)使用導絲更換導管。 (IB類)對于可疑感染的非隧道式導管，禁止使用導絲更換導管。 (IB類)如果不存在感染的證據時，可以使用導絲更換導管來替換故障的非隧道式導管。 (

20、IB類)使用導絲更換導管時，在接觸新的導管前須更換新的無菌手套。 (II類),確保預防CRBSI措施效果的提升,通過將多種策略“捆綁”在一起，采用具有醫(yī)院特色的或是以協作為基礎的創(chuàng)新方式，從而改善以循證為基礎的操作依從性。 (IB類)循證醫(yī)學更好地轉化為臨床實踐多個不同角度采取措施，將幾項策略捆綁在一起來提高循證醫(yī)學指南的依從性,“When we all work together, we all win together”,