1、Rheumatic heart disease,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)濕性心臟病,風(fēng)濕性心臟病簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣，三尖瓣，主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全本病為我國(guó)常見(jiàn)的心臟病之一，多見(jiàn)于20－40歲成人。風(fēng)濕性心瓣膜病以二類瓣最常見(jiàn)，其次為主動(dòng)脈瓣，后者常與二尖瓣病損同時(shí)存在稱聯(lián)合瓣膜病。,風(fēng)濕性心臟病病因病理,由甲鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌感染引起的病態(tài)反應(yīng)，屬于自

2、身免疫性疾病病理變化主要發(fā)生在心臟瓣膜部位病理過(guò)程有三期： 炎癥滲出期 增殖期 瘢痕形成期,病理病因一 炎癥滲出期,炎癥滲出期：由于鏈球菌的感染，使心臟的瓣膜出現(xiàn)炎性反應(yīng)，瓣膜腫脹，變性，那么其活動(dòng)就會(huì)受到一定程度的影響,病理病因二 增殖期,由于瓣膜長(zhǎng)期處于充血水腫狀態(tài)，瓣膜血液循環(huán)不良，瓣

3、膜會(huì)纖維樣變性壞死，結(jié)蒂組織增生，這種結(jié)蒂組織會(huì)成為瓣膜上的累贅，因而它不具備正常心肌細(xì)胞的功能。此期引起瓣膜增厚變形，失去彈性,病理病因三 瘢痕形成期,由于膠原纖維等增生，損傷處機(jī)化，形成瘢痕，從而影響心臟瓣膜功能。感染反復(fù)發(fā)作，以上病理變化在瓣膜部位的變化，也是此起彼伏，一個(gè)部位通常發(fā)生重疊的病理變化,風(fēng)濕性心臟病臨床癥狀,臨床上常見(jiàn)的心臟瓣膜病變有： 1 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全

4、 2 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 3 三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全 4 聯(lián)合瓣膜病變（多個(gè)瓣膜受損）,二尖瓣狹窄臨床癥狀,（一） 呼吸困難：主要由于肺淤血所致的肺順應(yīng)性減低和肺毛細(xì)血管壁增厚，使換氣發(fā)生障礙所致。為二尖瓣狹窄最常見(jiàn)和最早的癥狀，開(kāi)始時(shí)在活動(dòng)后，因回心血量增加或心動(dòng)過(guò)速，肺淤血加重，發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生端坐呼吸。肺水腫多發(fā)生在肺動(dòng)脈高

5、壓不嚴(yán)重、右心功能尚可的病例。一旦發(fā)生阻塞性肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭后，則很少發(fā)生肺水腫。,二尖瓣狹窄臨床癥狀,（二）咳嗽　多在睡眠時(shí)或活動(dòng)后加重，其原因是：①肺淤血加重，引起咳嗽反射。②支氣管粘膜水腫和肺淤血易于并發(fā)呼吸道感染。③左心房過(guò)大壓迫支氣管。,二尖瓣狹窄臨床癥狀,（三）咯血?、俅罂┭橹夤苷衬は虑鷱埖撵o脈破裂，多發(fā)生于妊娠或者體力活動(dòng)后，見(jiàn)于嚴(yán)重二尖瓣狹窄的較早期，咯血后由于肺靜脈壓減低而自行停止，②血栓性靜脈炎，房顫或

6、血栓脫落所致肺梗塞。③肺動(dòng)脈高壓、肺淤血或支氣管內(nèi)膜血管破裂可反復(fù)痰中帶血。,二尖瓣狹窄臨床癥狀,（四）右心衰竭表現(xiàn)　為長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓的結(jié)果，右心衰竭引起體循環(huán)淤血，有肝腫大、下肢浮腫和尿少等。右心衰竭后呼吸困難常可減輕。,二尖瓣關(guān)閉不全臨床癥狀,無(wú)癥狀期較長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)左心衰竭，有乏力、易疲倦，心悸及呼吸困難，病情急劇進(jìn)行惡化。也可合并心房顫動(dòng)。肺水腫及咯血較二尖瓣狹窄為少見(jiàn),主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全臨床癥狀,可長(zhǎng)期無(wú)癥狀，若無(wú)感染性心內(nèi)

7、膜炎，甚至終生無(wú)影響，若有明顯主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及周圍血管體征的患者，可有頭頸部搏動(dòng)感，心悸等。出現(xiàn)左心功能不全后，病情進(jìn)行性加重，可有不同程度呼吸困難，以至肺水腫，最后也可出現(xiàn)右心衰竭。部分病人有心絞痛，多在夜間發(fā)生。,主動(dòng)脈瓣狹窄臨床癥狀,輕者可多年無(wú)癥狀。嚴(yán)重狹窄者可有暈厥，心絞痛或心衰，少部分病例可發(fā)生猝死，系因心肌缺血引起的室顫及心搏驟停,三尖瓣狹窄臨床癥狀,三尖瓣的臨床表現(xiàn)可因同時(shí)存在的二尖瓣狹窄而不顯著或與二尖瓣狹窄的癥

8、狀混淆?；颊咻^易疲乏，右上腹不適或脹痛及周身水腫。食欲不振，惡心，嘔吐，少數(shù)患者還可發(fā)生暈厥，周期性紫紺或胸骨后不適?；颊呖捎泻粑щy，急性肺水腫或咯血,三尖瓣關(guān)閉不全臨床癥狀,乏力，全身水腫，腹水，及肝瘀血引起的右季肋區(qū)和右上腹脹痛，食欲減退，頸靜脈怒張，部分患者有輕度黃疸,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷（一）病史癥狀,典型表現(xiàn)為：心臟炎，多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎，皮膚環(huán)形紅斑，皮下結(jié)節(jié)與舞蹈病等。問(wèn)診要提問(wèn)患者有無(wú)上感，發(fā)熱，乏力，皮疹等，有無(wú)

9、心悸，胸悶，胸痛，有無(wú)大關(guān)節(jié)疼，是否呈游走性等,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷（二）體檢,1. 心臟普遍增大，心動(dòng)過(guò)速與體溫不成比例，心尖部第一心音減弱，舒張期奔馬率。心尖部2級(jí)以上高調(diào)，收縮全期雜音，并可有柔和，短促的低調(diào)舒張中期雜音2. 雙肺底可出現(xiàn)細(xì)濕羅音等心衰體征3. 部分有心包摩擦音，可同時(shí)伴有胸膜摩擦音4. 關(guān)節(jié)紅，腫脹，活動(dòng)受限5. 少數(shù)患者在軀干和四肢內(nèi)側(cè)皮膚可見(jiàn)淡紅色環(huán)形紅斑，中央蒼白,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷二尖瓣狹窄

10、體征,（一）視診　二尖瓣面容，即兩顴部及口唇輕度紫紺，該部位小血管較多，缺氧時(shí)小血管擴(kuò)張所致。心前區(qū)隆起見(jiàn)于久病兒童患者（二）觸診　心尖區(qū)可有舒張期細(xì)震顫。（三）叩診　心界于胸骨左緣第Ⅲ肋間（心腰部）向左擴(kuò)大。（四）聽(tīng)診 ①心尖部拍擊性第一心音亢進(jìn)。②舒張?jiān)缙诙獍觊_(kāi)放拍擊音，在胸骨左緣第Ⅲ－Ⅳ肋間心尖區(qū)內(nèi)上方最清楚。,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷二尖瓣狹窄體征,（四）聽(tīng)診 ③心尖部可有舒張中、晚期隆隆性雜音，并有收縮期前加強(qiáng)

11、，在左側(cè)臥位或活動(dòng)后聽(tīng)診較明顯，為最有特征性的體征。④肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)與分裂，因肺動(dòng)脈高壓與右心室射血時(shí)間延長(zhǎng)所致。隨著肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聽(tīng)到收縮期噴射音。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 實(shí)驗(yàn)室及檢查,一、X線　輕度狹窄者心影可正常。中度以上狹窄者，可見(jiàn)： ①左心房增大，肺動(dòng)脈干突出。 ②右心室增大，與左心房增大呈雙重影。 ③左前斜位可見(jiàn)食道后移有左心房壓跡。 ④慢性肺靜脈高壓及肺淤血時(shí)，血管

12、影明顯，血流重新分布，肺上部血管影較下部多。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 實(shí)驗(yàn)室及檢查,二、心電圖　竇性心律時(shí)，由于左房增大，P波增寬有切跡。肺動(dòng)脈高壓時(shí)有右心室肥厚，晚期常有心房顫動(dòng)。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 實(shí)驗(yàn)室及檢查,三、超聲心動(dòng)圖 　 ①M(fèi)型、二尖瓣狹窄時(shí)，二尖瓣前葉活動(dòng)曲線在舒張期雙峰消失，在舒張?jiān)缙诳焖俪溆瘯r(shí)，形成E峰，下隆速度減慢，二尖瓣呈持續(xù)開(kāi)放，EA間的F點(diǎn)消失，形成城墻樣改變，二尖瓣后葉在舒張期向前活動(dòng)，與

13、前葉同向運(yùn)動(dòng)，以舒張期前后葉最大距離（EA－EP）可以估計(jì)二尖瓣的口徑。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 實(shí)驗(yàn)室及檢查,三、超聲心動(dòng)圖 ②二維超聲心動(dòng)圖可直接觀察，二尖瓣活動(dòng)度，瓣口狹窄程度，瓣膜增厚情況，左心房右心室腔的大小及以心壁厚度，并可直接檢查左心房有無(wú)血栓存在。 ③多普勒超聲：在狹窄的二尖瓣口下有舒張期流頻譜。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 實(shí)驗(yàn)室及檢查,四、心導(dǎo)管檢查　右心導(dǎo)管檢查可計(jì)算二尖瓣口面積，肺血管阻力及肺毛

14、細(xì)血管嵌一頓壓。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 診斷及鑒別診斷,通過(guò)典型體征，X一線和心電圖，多可作出診斷，超聲心動(dòng)圖有助于判斷病變類型和程度。也需注意和其它有舒張中晚期隆隆性雜音的疾病鑒別。一、功能性二尖瓣狹窄 二、左心房粘液瘤 三、先天性二尖瓣狹窄　較少見(jiàn)，二尖瓣呈降落傘樣畸形，亦可位于腱索及乳頭肌平面多在幼兒期出現(xiàn)，常早期死亡。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄 并發(fā)癥,一、心力衰竭　為風(fēng)心病死亡的主要因素，本病較早期易并發(fā)肺水腫，晚期

15、則并發(fā)右心衰竭。二、心房顫動(dòng)　約有半數(shù)的二尖瓣狹窄病人發(fā)生。 三、動(dòng)脈栓塞 多見(jiàn)于二尖瓣狹窄的晚期，約20％－25％有長(zhǎng)期心衰及持續(xù)房顫的患者，左心房有附壁血栓，血栓脫落可引起動(dòng)脈血栓，常見(jiàn)周圍動(dòng)脈栓塞及腎栓塞，來(lái)自右心房或周圍靜脈栓子可引起肺栓塞。,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷二尖瓣關(guān)閉不全體征,三、動(dòng)脈栓塞 心尖搏動(dòng)向左移位，心尖部可觸及抬舉性沖動(dòng)，心濁音界向左下移位。心尖部有3級(jí)及以上全收縮期雜音，向左下及背部傳導(dǎo)，可

16、伴有收縮期細(xì)震顫，心尖部第一心音正?；驕p弱，少數(shù)病例有第三心音及短促的舒張期雜音，此雜音由于舒張期左心房血流快速通過(guò)二尖瓣口進(jìn)入左心室產(chǎn)生。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)及分裂。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 實(shí)驗(yàn)室及檢查,一、X－線　左心房及左心室增大，以后可有肺動(dòng)脈干凸出，肺血管影增多，右前斜位可見(jiàn)食道因左心房增大向右向后移位。　　二、心電圖　左心室肥大，電軸左偏，P波雙峰及增寬。　　三、超聲心動(dòng)圖　 ①M(fèi)型：仍呈雙峰，但EF下降較快，左

17、心房前后徑增大。②二尖超聲：瓣膜及腱索增厚，回聲增強(qiáng)，收縮期前后葉不能閉合完全，左心房左心室內(nèi)徑增大。③多普勒超聲：在二尖瓣上可測(cè)出收縮期湍流頻譜。,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 診斷及鑒別診斷,典型者診斷并不困難，需注意與其他非風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全鑒別。一、急性二尖瓣關(guān)閉不全 二、二尖瓣脫垂綜合征 三、乳頭肌功能不全,風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 并發(fā)癥,感染性心內(nèi)膜炎，多易發(fā)生于中、輕度二尖瓣關(guān)閉不全的病例，心房顫動(dòng)較常見(jiàn)，

18、病人常合并有二尖瓣狹窄，發(fā)生體循環(huán)栓塞者較二尖瓣狹窄少見(jiàn)。,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 體征,心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍增大并向左下移位。心濁音界向左下擴(kuò)大。在胸骨左緣Ⅱ－Ⅲ肋間及主動(dòng)脈瓣區(qū)有舒張?jiān)缙跐娝畼与s音，向主動(dòng)脈瓣區(qū)及心尖部傳導(dǎo)，坐位及呼氣時(shí)明顯。明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在心尖部出現(xiàn)Austin-Flint 雜音。周圍血管體征包括①收縮壓增高，舒張壓減低，脈壓差增大。②水沖脈。③頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)。④口唇及指甲毛細(xì)血管搏動(dòng)。

19、⑤動(dòng)脈有鎗擊音。⑥用胸件稍加壓，可出現(xiàn)雙期血管雜音，叫杜氏(Duroziez's）征。常并有瓣膜狹窄體征。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 實(shí)驗(yàn)室及檢查,一、X-線　左心室增大，心影呈靴形，主動(dòng)脈弓凸出，有明顯搏動(dòng)?！　《?、心電圖　左心室肥大及勞損。電軸左偏?！　∪⒊曅膭?dòng)圖 ： ①M(fèi)型：主動(dòng)脈瓣開(kāi)放與關(guān)閉速度增快，關(guān)閉不能合攏。呈二線或三線。左心室及流出道增寬，主動(dòng)脈內(nèi)徑增大。 ②二維超聲：示主動(dòng)脈

20、根部?jī)?nèi)徑增大，主動(dòng)脈瓣一葉或數(shù)葉增厚，回聲增強(qiáng)，瓣葉縮短。左心室增大。③多普勒超聲：示主動(dòng)脈瓣下測(cè)出舒張期湍流頻譜。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 實(shí)驗(yàn)室及檢查,四、心血管造影　升主動(dòng)脈造影可估計(jì)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的程度，了解主動(dòng)脈根部情況，對(duì)確定手術(shù)方案有幫助,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 診斷及鑒別診斷,典型雜音及周圍血管體征，X線與心電圖即可作出診斷。需注意與其他原因所致非風(fēng)濕性心底部舒張期雜音鑒別。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣

21、關(guān)閉不全 診斷及鑒別診斷,一、升主動(dòng)脈擴(kuò)張的相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全　 多為單純性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，不伴有其他瓣膜病，常見(jiàn)的原因有梅毒性、主動(dòng)脈粥樣硬化或中層退化、高血壓、主動(dòng)脈竇瘤破裂等，除各有其本身特點(diǎn)外，發(fā)病年齡大，多見(jiàn)于男性，升主動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，超聲波及心血管造影均有助于鑒別。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 診斷及鑒別診斷,二、感染性心內(nèi)膜炎　本病急性起病，無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，突然出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，由于感染的瓣

22、膜變形，破裂或穿孔以及贅生物重力牽拉所致。雜音多變，不伴其他瓣膜病變，有感染的臨床征象有助于鑒別。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 診斷及鑒別診斷,三、相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全　多繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓，雜音于吸氣時(shí)明顯，不伴有周圍血管體征，超聲波亦可協(xié)助鑒別?！　∷?、室上嵴上型室間隔缺損伴主動(dòng)脈瓣脫垂　本病除主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全外，還有室間隔缺損的臨床特征。,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 并發(fā)癥,輕、中度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，易并發(fā)感

23、染性心內(nèi)膜炎，晚期可發(fā)生心力衰竭。,風(fēng)濕性心臟病臨床診斷主動(dòng)脈瓣狹窄 體征,左心室肥厚明顯時(shí)，出現(xiàn)心尖搏動(dòng)向左下移位。主動(dòng)脈瓣區(qū)有4－5級(jí)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)；伴有收縮期細(xì)震顫，為本病的典型體征，主動(dòng)脈瓣第二音減低并有逆分裂，小部分患者可聽(tīng)到收縮期噴射音。狹窄嚴(yán)重時(shí)，心尖部可聽(tīng)到第四心音，左心功能不全后，心尖可聽(tīng)到第三心音，脈壓變小。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄 實(shí)驗(yàn)室及檢查,一、X線　早期或輕度狹窄者心影正常，后期有左心

24、室增大，主動(dòng)脈弓受長(zhǎng)期血流噴射影響有狹窄后擴(kuò)張?！　《?、心電圖　 左心室肥厚及勞損 三、超聲心動(dòng)圖　主動(dòng)脈瓣增厚，開(kāi)放速度減慢及幅度較小，左心室室壁增厚，多普勒超聲于主動(dòng)脈瓣測(cè)出收縮期湍流頻譜?！　∷?、心導(dǎo)管　左心導(dǎo)管示左心室－主動(dòng)脈間壓力階差增加。左心室造影顯示主動(dòng)脈瓣口狹窄程度。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄 診斷及鑒別診斷,依據(jù)典型體征，X－線，心電圖及心導(dǎo)管和造影可明確診斷，需要注意與其他原因所致的主動(dòng)脈瓣口

25、狹窄鑒別。一、先天性主動(dòng)脈瓣狹窄　瓣上狹窄常為主動(dòng)脈竇上的纖維組織嵴先天性異常，同時(shí)有大血管異常，常伴有智力遲鈍及發(fā)育障礙，面容異常，多早年死亡。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄 診斷及鑒別診斷,二、老年性變性性主動(dòng)脈瓣鈣化所致的主動(dòng)脈瓣狹窄　常見(jiàn)于老年人。鈣化多位于瓣口根部，故瓣葉活動(dòng)度尚好，無(wú)收縮期噴射音，X線可見(jiàn)有瓣膜鈣化。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄 診斷及鑒別診斷,三、原發(fā)性肥厚性梗阻型心肌病　肥厚性梗阻型心肌病有以下特點(diǎn)可

26、助區(qū)別：①收縮期噴射性雜音部位較低，多在胸骨左緣第Ⅲ－Ⅳ肋間最響，較少向頸部傳導(dǎo)，雜音于回心血量減少或心室收縮力加強(qiáng)時(shí)增強(qiáng)，反之則減弱。②主動(dòng)脈第二心音正常。③無(wú)收縮期噴射音。④超聲心動(dòng)圖示在心室室間隔與游離壁厚度之比＞1.3:1，左心腔變小，左心室流出道狹窄（＜20mm），二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)脈瓣收縮中期關(guān)閉。⑤心血管造影，左心室腔顯示倒錐形改變。,風(fēng)濕性心臟病主動(dòng)脈瓣狹窄 并發(fā)癥,除暈厥、心絞痛、心力衰竭外，約3－5％

27、無(wú)癥狀患者可發(fā)生猝死，有癥狀者猝死占15－20％，合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。,風(fēng)濕性心臟病治療,一，二尖瓣狹窄的治療二，二尖瓣關(guān)閉不全的治療三，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療四，主動(dòng)脈瓣狹窄的治療,風(fēng)濕性心臟病治療一，二尖瓣狹窄的治療,一、內(nèi)科治療　?。ㄒ唬┓e極預(yù)防及治療風(fēng)濕活動(dòng)，并防治心律失常，肺部感染，心力衰竭?！　。ǘ┒獍戟M窄出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，易于誘發(fā)心力衰竭，可先用洋地黃制劑控制心室率，必要時(shí)亦可用藥物

28、或電復(fù)律。　?。ㄈ┏霈F(xiàn)栓塞情況時(shí)，除一般治療外，可用抗凝治療或血栓溶解療法?！　。ㄋ模┏霈F(xiàn)心衰時(shí)，應(yīng)用強(qiáng)心利尿劑，并加用血管擴(kuò)張劑。若患者對(duì)毛地黃耐受量減低，并出現(xiàn)中毒癥狀，可能并存有潛在風(fēng)濕活動(dòng),風(fēng)濕性心臟病治療一，二尖瓣狹窄的治療,一、內(nèi)科治療（五）經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)，對(duì)于單純二尖瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，可用帶球囊的右心導(dǎo)管經(jīng)房間隔穿刺到達(dá)二尖瓣行瓣膜擴(kuò)張成形術(shù)。由于不需開(kāi)胸，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，痛苦小，易為病人接受。

29、,風(fēng)濕性心臟病治療一，二尖瓣狹窄的治療,二、外科治療　手術(shù)的目地在于擴(kuò)張瓣口，改善瓣膜功能，但需注意掌握適應(yīng)證，手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，根據(jù)瓣膜病變的性質(zhì)，嚴(yán)重程度，病人年齡，心功能狀態(tài)，有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)或并發(fā)癥綜合考慮。癥狀進(jìn)行性加重，無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)的病例應(yīng)列入手術(shù)重點(diǎn)選擇對(duì)象，手術(shù)有分離術(shù)和置換術(shù)兩類。,風(fēng)濕性心臟病治療一，二尖瓣狹窄的治療,分離術(shù)適應(yīng)癥為：①二尖瓣病變?yōu)楦裟ば?，無(wú)明顯二尖瓣關(guān)閉不全。②無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)并存或風(fēng)濕活動(dòng)控制后6個(gè)月。

30、③心功能Ⅱ－Ⅲ級(jí)。④年齡20－50歲。⑤有心房顫動(dòng)及動(dòng)脈栓塞但無(wú)新鮮血栓時(shí)均非禁忌。⑥合并妊娠后，若反復(fù)發(fā)生肺水腫，內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，可考慮在妊娠4－6月期間行緊急手術(shù)。,風(fēng)濕性心臟病治療一，二尖瓣狹窄的治療,置換術(shù)適應(yīng)癥為：①心功能Ⅲ級(jí)。而Ⅳ級(jí)者手術(shù)死亡率較高。②隔膜型二尖瓣狹窄伴有明顯關(guān)閉不全；漏斗型二尖瓣狹窄；或者瓣膜及瓣膜下有嚴(yán)重粘連、鈣化或縮短者，但需注意若患者有出血性疾病或潰瘍病出血，不能進(jìn)行抗凝治療時(shí)，不宜置換機(jī)械瓣，

31、生物瓣經(jīng)濟(jì)價(jià)廉，不需長(zhǎng)期抗凝，但有瓣膜老化問(wèn)題存在。,風(fēng)濕性心臟病治療二，二尖瓣關(guān)閉不全的治療,一、內(nèi)科治療 對(duì)中、輕度二尖瓣關(guān)閉不全病例，主要注意預(yù)防風(fēng)濕活動(dòng)復(fù)發(fā)，進(jìn)行手術(shù)和器械操作前后及時(shí)用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎。 　　有心房顫動(dòng)及心衰時(shí)，應(yīng)用洋地黃及血管擴(kuò)張劑。,風(fēng)濕性心臟病治療二，二尖瓣關(guān)閉不全的治療,二、外科治療　?。ㄒ唬┒獍曛脫Q術(shù)　二尖瓣關(guān)閉不全和狹窄，以二尖瓣關(guān)閉不全為主或者雖以狹窄為主，但為漏斗型病變

32、，心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)，或有急性二尖瓣關(guān)閉不全，癥狀進(jìn)行性惡化并出現(xiàn)急性左心衰時(shí)，均可考慮行瓣膜置換術(shù)。　?。ǘ┒獍戥h(huán)成形術(shù)　若由于瓣環(huán)擴(kuò)張或者瓣膜病變輕，活動(dòng)度好，以關(guān)閉不全為主的病例，可考慮行二尖瓣環(huán)成形術(shù)。,風(fēng)濕性心臟病治療三，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療,一、內(nèi)科治療　適當(dāng)限制體力活動(dòng)。在口腔治療、器械檢查或手術(shù)前后應(yīng)注意預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。積極治療心律失常、心絞痛。預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。,風(fēng)濕性心臟病治療三，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的治療,二

33、、外科治療　已有心絞痛或心力衰竭出現(xiàn)后，手術(shù)效果欠佳。瓣膜置換術(shù)的適應(yīng)證為①心　功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)。②X－線、心電圖、超聲波顯示左心室有進(jìn)行性增大。③急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，并出現(xiàn)心功能不全。④血壓舒張壓＜5.2kpa(40mmHg)。⑤超聲波示左心室收縮末內(nèi)徑＞55mm。,風(fēng)濕性心臟病治療四，主動(dòng)脈瓣狹窄的治療,一、內(nèi)科治療?、儆邪Y狀的患者，應(yīng)限制體力活動(dòng)，以防止暈厥，心絞痛和猝死。出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，應(yīng)用利尿劑及血管擴(kuò)張劑時(shí)，需注意避免由于回

34、心血量急驟減少所致的左心室充盈量突然下降而產(chǎn)生的暈厥等癥狀。②各種器械檢查、手術(shù)前后，應(yīng)注意防治感染性心內(nèi)膜炎。,風(fēng)濕性心臟病治療四，主動(dòng)脈瓣狹窄的治療,一、內(nèi)科治療③有心房顫動(dòng)或心動(dòng)過(guò)速時(shí)，需及時(shí)處理，以免影響心排血量。④以主動(dòng)脈瓣狹窄為主的青年患者，若有癥狀，瓣膜活動(dòng)度好，無(wú)鈣化，可考慮先行經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管球囊擴(kuò)張成形術(shù)。若伴有明顯關(guān)閉不全時(shí)，仍需行瓣膜置換術(shù)為宜,風(fēng)濕性心臟病治療四，主動(dòng)脈瓣狹窄的治療,二、外科治療　瓣膜置換術(shù)的