1、高原地區(qū)病人的麻醉,內(nèi)容,一、高原環(huán)境對(duì)人體生理的影響二、高原相關(guān)疾病與麻醉三、高原地區(qū)手術(shù)的麻醉四、病例分享,一、高原環(huán)境對(duì)人體生理的影響,高原分布及氣候特點(diǎn)：我國(guó)高原面積占國(guó)土面積1/6，四大高原海拔黃土高原3km為高原，大多數(shù)可發(fā)生不同程度的高原反應(yīng)；>5.8km特高海拔高原氣候特點(diǎn)： 氣壓低和氧分壓低，海拔愈高，氣壓愈低，氧分壓越低； 紫外線強(qiáng)；電離輻射強(qiáng)；寒冷、風(fēng)大、干燥,高原氣候?qū)θ梭w的影響—呼吸系統(tǒng)

2、通氣功能增加表現(xiàn)為通氣量增加、提高肺泡氣的氧分壓、提高攝氧量4kmVT及R均增加肺彌散功能提高，利于提高動(dòng)脈血氧飽和度氧離曲線：右移，利于氧氣釋放血?dú)猓哼^(guò)度通氣，PH升高、PCO2下降，表現(xiàn)為呼堿,高原氣候?qū)θ梭w的影響—循環(huán)系統(tǒng)心率增加：3.6km不容易血壓：本地人高血壓常見(jiàn)與飲食氣候相關(guān)；初入高原有輕度升高，海拔越高血壓上升越高CO：初入者上升40%-50%，海拔越高，增加越多心臟：久居者伴不同程度的肺動(dòng)脈高壓并繼發(fā)

3、右室肥厚，肺動(dòng)脈高壓與低氧和血液粘度增加有關(guān)ECG：表現(xiàn)電軸右偏,高原氣候?qū)θ梭w的影響—神經(jīng)系統(tǒng)初入3km高原者表現(xiàn)記憶力減退，逆行性遺忘和注意力渙散，嗜睡，工作效率下降>5km以上對(duì)問(wèn)題反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)邏輯減慢，痛覺(jué)觸覺(jué)遲鈍，視力聽(tīng)力辨顏色力下降，信心決心責(zé)任心下降，甚至?xí)炟省⒒杳阅X電波：ɑ波減少，慢波逐漸增加；大量慢波的的出現(xiàn)—腦功能嚴(yán)重障礙的客觀表現(xiàn),高原氣候?qū)θ梭w的影響—其他系統(tǒng)血液系統(tǒng)：紅細(xì)胞、HGB增加，血液量增

4、加（70-80ml/kg增加至100ml/kg），白細(xì)胞及血小板無(wú)變化消化系統(tǒng)：初入時(shí)表現(xiàn)胃腸道粘膜類缺血改變，惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振；久居者：胃酸減少，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，胃潰瘍胃出血胃穿孔發(fā)生率增加（與飲食糌粑、酥油茶有關(guān)）,高原氣候?qū)θ梭w的影響—其他系統(tǒng)代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng) 初入高原：下丘腦、甲狀腺、垂體、腎上腺皮質(zhì)髓質(zhì)等內(nèi)分泌器官的功能輕度增加，激素分泌量相應(yīng)增多；久居者有下降趨勢(shì)但總體偏高高原缺氧時(shí)糖、蛋白質(zhì)、脂肪有氧代

5、謝過(guò)程受到不同程度的抑制，糖有氧分解不完全無(wú)氧酵解增加泌尿系統(tǒng)：高原缺氧促使兒茶酚胺及腎素分泌增加，血液重新分布，腎血流量減少，GFR下降，尿量減少,二、高原相關(guān)疾病與麻醉,高原反應(yīng)高原肺水腫高原腦水腫高原心臟病高原紅細(xì)胞增多癥高原血壓異常,高原反應(yīng)急性高原反應(yīng)：低氧→肺氧合效率下降，體液轉(zhuǎn)運(yùn)失調(diào)和腦血流增加→ICP ↑表現(xiàn)：頭昏、頭痛、眼花、惡心、嘔吐、心慌、氣促、胸悶、乏力、食欲減退、腹脹、便秘、失眠、嗜睡、口唇發(fā)紺

6、治療：休息、吸氧、中成藥復(fù)方黨參片、刺五加等慢性高原反應(yīng)：急性高原反應(yīng)經(jīng)3個(gè)月自身調(diào)節(jié)仍難以適應(yīng)者。癥狀較急性期稍輕，但是影響工作學(xué)習(xí)生活，一般離開(kāi)高原環(huán)境可以恢復(fù)。,高原肺水腫誘因：低氧環(huán)境、感冒、勞累、重勞動(dòng)→肺動(dòng)脈壓↑、肺血流量↑→肺循環(huán)障礙和微循環(huán)內(nèi)液體漏至肺間質(zhì)和肺泡機(jī)制：高原低氧導(dǎo)致?外周血管收縮?肺毛細(xì)血管及肺泡通透性增加；肺動(dòng)脈和肺小動(dòng)脈收縮導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓增加，漏出液增多?左右心功能不全表現(xiàn)：多發(fā)于進(jìn)入高原后1~

7、3d，?輕至中度高原反應(yīng)?呼吸困難、發(fā)紺、端坐呼吸、咯粉紅色泡沫樣痰?煩躁、昏迷、休克；體檢：高熱、雙肺濕羅音、奔馬律、心臟擴(kuò)大治療：絕對(duì)臥床休息、吸氧、對(duì)癥：強(qiáng)心、擴(kuò)張肺動(dòng)脈、利尿，甚至氣管插管,高原腦水腫機(jī)制：嚴(yán)重低氧腦細(xì)胞能量代謝發(fā)生障礙，ATP生成減少，Na泵失去正常運(yùn)轉(zhuǎn)，細(xì)胞內(nèi)鈉離子積累增多，導(dǎo)致細(xì)胞間隙的水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)表現(xiàn)：頭昏、頭痛、心慌、氣促→嗜睡→昏迷伴或不伴抽搐、嘔吐、大小便失禁，有時(shí)并發(fā)肺水腫，消化道出血腦出

8、血治療：絕對(duì)臥床休息、吸氧、激素、利尿、能量合劑、預(yù)防出血和防止感染,高原心臟病機(jī)制：低氧→肺動(dòng)脈持久高壓→右心室后負(fù)荷加重和生理性肥大表現(xiàn)：頭昏、頭痛、心慌、氣促、失眠、乏力和浮腫X線：右室大或以右室為主的雙室大ECG：電軸右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、肺型P波、右束支傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩及多發(fā)性早搏治療：充分休息、吸氧、降低肺動(dòng)脈壓、強(qiáng)心利尿、改善心肌供血供氧、促進(jìn)心肌代謝、控制感染,高原紅細(xì)胞增多癥慢性高原病，以紅細(xì)胞和

9、血紅蛋白代償性增多為臨床特征低氧刺激骨髓紅細(xì)胞生成增加臨床表現(xiàn)：神經(jīng)、循環(huán)呼吸、消化系統(tǒng)等；多血面容實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞、血紅蛋白、HCT均增加；血液實(shí)驗(yàn)室檢查男性紅細(xì)胞6.5*1012 /L、HGB>200g/L,HCT>65%治療：吸氧、避免劇烈活動(dòng)、血液稀釋、口服降低紅細(xì)胞生成藥物、對(duì)癥治療,高原血壓異常高原高血壓 定義：在平原地方正常，進(jìn)入高原后血壓持續(xù)上升超過(guò)140/90mmHg,休息兩周后不下降且伴有

10、相關(guān)癥狀；血壓升高以舒張壓增高為主，久居者高血壓多見(jiàn)機(jī)制：低氧→HR↑ CO↑,血液成分增加，血液粘稠度增加，腎血流減少排出減少治療：對(duì)癥治療、休息、保持足夠睡眠、適當(dāng)降壓、低鹽低脂飲食 高原低血壓 少見(jiàn)。,三、高原地區(qū)手術(shù)的麻醉,一般原則：初入高原者：還未適應(yīng)高原環(huán)境，耐受缺氧能力低，圍術(shù)期的關(guān)鍵是避免低氧血癥的發(fā)生世局高原者：對(duì)缺氧耐受力強(qiáng)，關(guān)鍵是維持PaO2和PaCO2水平保持在術(shù)前基礎(chǔ)水平,麻醉前準(zhǔn)備常規(guī)準(zhǔn)備+特

11、殊準(zhǔn)備判斷病人是初入高原還是世居高原、對(duì)高原耐受情況、是否伴有高原疾病、綜合判斷病情、是否急診、手術(shù)難易、外科熟練程度、相互配合情況、是否需要輸血、麻醉藥物和麻醉相關(guān)設(shè)備等,麻醉方法選擇 原則：抑制手術(shù)應(yīng)激，防止鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不全致耗氧增加。麻醉藥用量 注意高原低氧的影響，劑量較平原地區(qū)病人適當(dāng)酌減高原特殊情況：1、語(yǔ)言溝通障礙、患者依從性差 2、適當(dāng)延長(zhǎng)禁食禁飲時(shí)間，對(duì)急診需要按保胃處理 3、宗教信仰強(qiáng) 4、血源少，且宗教信仰

12、不輸血5、個(gè)人衛(wèi)生差需加強(qiáng)無(wú)菌觀念6、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于平原地區(qū)7、術(shù)后醫(yī)護(hù)的護(hù)理觀念落后8、必要時(shí)易地治療,麻醉實(shí)施,高海拔環(huán)境對(duì)麻醉器械和藥品的影響高原氣壓低，吸入麻醉藥容易揮發(fā)，揮發(fā)器內(nèi)實(shí)際麻醉蒸汽濃度比麻醉刻度要高，但是吸入麻醉氣體的分壓不變，故麻醉效能不變高原的氣體密度低，氣體流量計(jì)的標(biāo)定值比實(shí)際流量值小高原氣壓低及流量不準(zhǔn)故不應(yīng)使用NO,使用吸入麻醉藥欲達(dá)到預(yù)期的麻醉深度時(shí)，所需麻醉蒸汽要比平原地區(qū)者高

13、局麻藥不受高海拔影響，但是有文獻(xiàn)報(bào)道局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)麻醉時(shí)間有所縮短，麻醉后頭痛率也有增加高原缺氧、飲酒、抽煙導(dǎo)致重要臟器如中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟對(duì)靜脈麻醉藥耐受低下，故慎用或減量使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。,監(jiān)護(hù)和平原地區(qū)一樣需各種監(jiān)護(hù)到位高原特殊性較平原地區(qū)需更加加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)氧飽和低，表現(xiàn)輕度發(fā)紺，在缺氧加重時(shí)不容易發(fā)現(xiàn)，要加倍小心,全身麻醉嚴(yán)格禁食禁飲，因高原飲食習(xí)慣可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食時(shí)間術(shù)前干燥劑減少或者不用防低氧

14、 提前做好氧氣儲(chǔ)備防藥物蓄積過(guò)量 個(gè)體化小量分次給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 局麻+非甾體+少量阿片類，防呼吸抑制清醒拔管術(shù)后心電監(jiān)護(hù)、繼續(xù)氧療24~48h,,強(qiáng)壯但不經(jīng)麻！,椎管內(nèi)麻醉 常規(guī)吸氧做好氧氣儲(chǔ)備，防止高平面阻滯；高原低溫易導(dǎo)致硬膜外導(dǎo)管變硬發(fā)脆，注意防止發(fā)生斷管神經(jīng)阻滯 常規(guī)吸氧，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥基礎(chǔ)麻醉：注意呼吸抑制，因其長(zhǎng)期缺氧，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟對(duì)阿片類藥物較平原地區(qū)敏感；在椎管內(nèi)及神經(jīng)阻滯

15、中輔助基礎(chǔ)麻醉更需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)加強(qiáng)保暖防低體溫,麻醉后處理掌握拔管指針 清醒、VT滿意、吞咽嗆咳反射完好；拔管前適當(dāng)膨肺，拔管后入PACU觀察，脫氧維持在SPO2維持在術(shù)前水平回房回房后繼續(xù)氧療24~48h逐步恢復(fù)空氣環(huán)境加強(qiáng)監(jiān)護(hù),四、病例分享,54歲女性患者，因腹痛2天入院，診斷急性闌尾炎、全腹膜炎，擬行闌尾切除術(shù)術(shù)前訪視：清醒、痛苦面容，生命體征：BP125/81mmHg，R20次/分，HR105bpm，SPO2 89%