1、ARDS的機(jī)械通氣治療,陶珍,急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome）在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性低氧性呼吸功能不全或衰竭.病理生理特征：肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血流比例失調(diào)臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫肺部影像學(xué)：非均一性的滲出性病變,ARDS概念,危險(xiǎn)因

2、素,柏林標(biāo)準(zhǔn),校正分鐘通氣量（VECORR=分鐘通氣量×PaCO2/40mmHg）Crs為靜息時呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性,ARDS的病理改變,病理變化,正常肺,ARDS肺,肺損傷分布的“不均一性”,柏林2011-ARDS的治療流程,,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARD

3、S,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,體外膜肺,治療措施逐步加強(qiáng),PaO2/FiO2 氧合指數(shù),ARDS的機(jī)械通氣,1.機(jī)械通氣的時機(jī)2.肺保護(hù)性通氣策略 3.肺復(fù)張 4.PEEP的選擇5.俯臥位通氣6.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松,ARDS機(jī)械通氣治療的基本原則,提供病人基本氧合和通氣需要以最低的吸氧濃度，最小

4、的壓力或者容量代價(jià)來完成有效的氣體交換最大限度避免通氣機(jī)所致肺損傷,肺保護(hù)通氣策略,新的通氣目標(biāo)；從追求正常的血?dú)廪D(zhuǎn)移到實(shí)施肺保護(hù)和增加組織氧輸送（保護(hù)機(jī)體重要臟器功能）上來保障重要器官組織的基本氧供：PaO2＞60mmHg，SaO2＞90%。,肺保護(hù)通氣策略,小潮氣量嚴(yán)格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35㎝H2O容許性高碳酸血癥加用適當(dāng)?shù)腜EEP,肺保護(hù)通氣策略,棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量（5-8ml/kg）,肺保護(hù)通

5、氣策略,允許性高碳酸血癥 當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時， 患者對80㎜Hg的PaCO2通常是能較好耐受，不致出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性反應(yīng)和各種副作用。,肺保護(hù)通氣策略,允許性高碳酸血癥(1) 嚴(yán)格限制潮氣量和肺泡峰壓，容許二氧化碳的逐步儲留（PaCO2上升速度5-10mmHg/h）和PH的適度降低。(2)實(shí)施“容許性高碳酸血癥”時PH＞7.2,肺保護(hù)策略,PEEP的選擇 PEEP的作用 1. 增加肺容積，增加功

6、能殘氣量 2.復(fù)原萎陷肺泡單位，迫使血管外肺水從 肺泡腔重新分布到肺間質(zhì)和肺泡外，改善肺泡的順應(yīng)性 3.使肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管血流右、左分流明顯減少PEEP已成為ARDS基本參數(shù),肺保護(hù)策略,PEEP的選擇方法：先選擇Vt（5-8ml/kg）,PEEP:8-10cmH2O每次增加2cmH2O PEEP，觀察平臺壓增加幅度，如果平臺壓的增加＞PEEP的增加則表明肺泡過度擴(kuò)張兩次連續(xù)的PEEP的增加沒有再改善氧合，則提示此時的

7、Vt和PEEP已達(dá)到幾乎完全的肺泡復(fù)張，需適當(dāng)調(diào)低PEEP水平。,ARDS肺保護(hù)性通氣存在局限性,1.小Vt不能復(fù)張塌陷肺泡，加重低氧血癥 實(shí)施肺保護(hù)性通氣策略，至少15~25%患者需提高FiO22.PEEP不足，大量肺泡難以復(fù)張,肺復(fù)張（RM）：是指在限定時間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張,肺復(fù)張,肺復(fù)張的禁忌癥(1)氣胸、肺大炮(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定(3)顱內(nèi)

8、高壓,肺復(fù)張的常用方法,控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV),45 for 40 s,35 Peak,,45/16 and 1:2 for 120 s,,,,,,,,,,,,,,,,,肺復(fù)張,RM-----控制性肺膨脹法SI(1)CPAP模式：PS 0cmH20,PEEP30-40cmH20,t=30-40s(2)BIPAP模式：Ph=Pl 30-40,t=30-40s,肺復(fù)張,RM------壓力控制（PC

9、V）法PC模式：PC 20 ㎝H20,PEEP20 ㎝ H20,維持90-120sBIPAP模式：Ph 40 ㎝ H20，Pl 20 ㎝ H20，維持90-120s,PEEP遞增法,保持吸氣壓與PEEP差值不變，每30秒遞增PEEP5cmH2O，直到PEEP達(dá)35cmH2O，維持30秒，隨后吸氣壓與PEEP每30秒遞減5cmH2O,肺復(fù)張充分的標(biāo)準(zhǔn),PaO2/FiO2≥400mmHgPaO2+PaCO2＞400mmHg（FiO2=

10、1.0）兩次肺復(fù)張PaO2/FiO2變化＜5%。,肺復(fù)張終止的指標(biāo),收縮壓＜90mmHg或者較基礎(chǔ)下降30mmHg心率＞140次/分，或增加≥20次/分SPO2＜90%，或者降低≥5%新發(fā)心律失常,肺開放后的PEEP選擇----PaO2/FiO2,1. RM后 PEEP: 20cmH2O2.PEEP遞減：2cmH2O/5min3.PEEP閾值：氧合指數(shù)＜400mmHg的PEEP或者氧合指數(shù)降低＞5%4.PEEP閾值加2c

11、mH2O.,挽救性治療措施：ARDS呼吸支持六部法,測量平臺壓＜30cmH2O ＞ 30cmH2O 實(shí)施肺復(fù)張和/或單獨(dú)使用高PEEP 實(shí)施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣 評價(jià)氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和死腔通氣 （無改善）

12、 吸入NO治療 （無改善） 糖皮質(zhì)激素 （無改善）