1、類風濕關(guān)節(jié)炎,重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鐘 清,概述,類風濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid arthritis，RA） 是一種病因不明的自身免疫性疾病，好發(fā)于中年女性，主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎、同時也可以累及全身多器官、多系統(tǒng)風濕性疾病。,,,,,,,,,,,1、任何年齡均可發(fā)病，30~50歲多發(fā)2、男女之比1:33、患病率： 0.32%~0.36% 4、誤診誤治率：> 9０%5、預后因治療而

2、異,1987年修訂的RA診斷標準,1、晨僵: 至少1小時 (≥6周)。2、多關(guān)節(jié)炎: 14個關(guān)節(jié)區(qū)中≥3個同時腫脹或積液 (≥6周) .3、手關(guān)節(jié)炎: 腕關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)或近端指 間關(guān)節(jié)腫脹(≥6周)。4、對稱性關(guān)節(jié)炎：(≥6周)。5、皮下結(jié)節(jié)：6、 X線: 手和腕關(guān)節(jié)的X線改變（骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄。7、類風濕因子: 類

3、風濕因子陽性(該滴度在正常人 的陽性率 <5%)。診斷的敏感性94%，特異性89%,* 具備4條或4條以上,,,,,類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷思路1. 臨床表現(xiàn)及體征為主 — 受累關(guān)節(jié)（腕、手、肘、顳頜） — 晨僵、皮下結(jié)節(jié)、全身表現(xiàn)2. 輔助檢查為輔 — 自身抗體陽性 — 免疫球蛋白升高3.

4、 不典型類風濕關(guān)節(jié)炎 　—早期，單關(guān)節(jié)，不對稱4 .正確運用診斷標準,類風濕因子在RA中陽性預示預后差,關(guān)節(jié)外表現(xiàn)發(fā)生率高；高滴度的IgG型RF與壞死性血管炎相關(guān)；IgM型RF與3年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞性病變強烈相關(guān)；陽性率多隨RA病程的延長而增加,即3個月時陽性率為33%,1年為75%,1年半為90%，但也可能不與病程平行。,類風濕關(guān)節(jié)炎的實驗室檢查,1、自身抗體 類風濕因子、抗CCP抗體等2、免疫球

5、蛋白相關(guān)化驗 血沉、IgG、IgA、IgM、CIC，蛋白電泳3、常規(guī)檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝/腎功能,,,,活動性判斷：判斷類風濕關(guān)節(jié)炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目關(guān)節(jié)功能受限制程度急性炎癥指標（如血沉、Ｃ反應蛋白）等,緩解標準：類風濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標準有：①晨僵時間低于15min②無疲勞感③無關(guān)節(jié)痛④活動時無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛⑤無關(guān)

6、節(jié)或腱鞘腫脹⑥血沉女性小于30mm/h，男性小于20mm/h。 符合五條或五條以上并至少連續(xù)2個月者考慮為臨床緩解； 有活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期無原因的體重下降或發(fā)熱，則不能認為緩解。,RA的治療原則,1、患者教育2、早期治療3、聯(lián)合用藥4、方案個體化5、功能鍛煉,RA患者的教育,1、病情特點：慢性破壞性關(guān)節(jié)炎2、藥物使用：一線及二線藥的特點3、功能鍛煉：強調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉4、注

7、意事項：門診隨診（每4-8周）復查 RF、CRP血常規(guī)及肝腎功,非甾類抗炎藥（NSAIDs） 一線藥物,— 很快抑制炎性介質(zhì)作用，緩解關(guān)節(jié) 腫痛和晨僵— 緩解全身癥狀— 嚴重不良反應少,注意單品種、短療程布洛芬 400～600mg ,一日3～4次。雙氯芬酸 25mg，一日3～4次。吲哚美辛栓 50～100mg , 塞肛，每晚一次或早 晚一次該類藥物

8、常見的副作用為胃腸道損傷，可加用抑酸劑或胃粘膜保護劑可以減輕其副作用。如：雷尼替丁 150mg，一日1～2次； 或奧美拉唑 20mg，一日1～2次； 和（或）枸櫞酸鉍鉀 0.3g 一日2～3次。,常用的改變病情抗風濕藥(DMARDS),,柳氮磺吡啶 2-3g/日甲氨喋呤 7.5-20mg/周氯喹

9、0.25g/日硫唑嘌呤 50～100mg /日 雷公藤多甙 30～60mg/日,起效緩慢、作用持久、 可阻止滑膜病變進展,,1、氯喹+MTX合用，可減輕后者的肝毒性 2、氯喹+柳氯磺吡啶合用可避免主要不良反應重迭 3、柳氮磺吡啶除有抗炎作用外，還可減輕NSAIDs引起的胃腸道出血的不良反應 5、硫唑嘌呤+MTX合用時則毒副

10、作用增加,藥物聯(lián)合應用,DMARDS 聯(lián)合治療方案,1. 柳氮磺吡啶 + 甲氨喋呤2. 柳氮磺吡啶 + 氯喹 +甲氨喋呤3. 柳氮磺胺吡啶 + 氯喹4. 甲氨喋呤 + 雷公藤多甙,糖皮質(zhì)激素 (激素),誤區(qū)：濫用 完全不用,激素在RA治療中作用,,,1. 強調(diào)小劑量激素(強的松≤7.5~10mg/日), 盡早減量直至停藥。2. 同時加用DMARDS。3. 嚴格掌握適應癥： （1）正規(guī)治療無效 （2

11、）血管炎患者 （3）“Bridge”作用 （4）局部應用,糖皮質(zhì)激素—— 副作用,還有 ……,功能鍛煉 - 不可忽視的治療,外科治療,（1）滑膜切除術(shù)：（2）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)：,預后,大多數(shù)RA 頭2～3 年的致殘率較高，如不及早合理治療，3 年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達70 %。積極、正確的治療可使80 %以上的RA 患者病情緩解，只有少數(shù)最終致殘。,預測預后的指標,男性比女性預后好；發(fā)病年齡晚者較發(fā)病年齡早

12、者預后好；起病時關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累預后差；病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)> 20個預后差。,持續(xù)高滴度RF、血沉快、C-反應蛋白高、血中嗜酸性粒細胞增多均提示預后差；有嚴重全身癥狀（發(fā)熱、貧血、乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風濕結(jié)節(jié)、鞏膜炎、間質(zhì)性肺病、心包疾病、系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損傷）預后不良；短期激素治療癥狀難以控制或激素維持劑量不能減至10 mg/d以下者預后差。,轉(zhuǎn)診,高度懷疑RA，而現(xiàn)有條件尚不能排除其他風濕性疾病（如S