1、全膝關節(jié)置換,王溶,概況 人們從十九世紀中葉就開始了人工髖關節(jié)置換的探索。目前，人工關節(jié)置換技術已經(jīng)普及并廣泛應用，尤其是人工髖、膝關節(jié)。在西方國家，人工關節(jié)置換術是繼膽囊切除術后占第二位的外科手術。在美國，每年開展的髖關節(jié)置換術不少于20萬例，而在全世界每年約50萬例。在美國和歐洲人工膝關節(jié)置換術，據(jù)估計目前全年每年約20-30萬例，15年以上的臨床優(yōu)良率已在90%以上。 我國大約在60年代以后逐漸開展人

2、工關節(jié)的工作，比國外晚二十年左右。隨著國民經(jīng)濟的迅速發(fā)展，我國在近20年內(nèi)全面開展了人工關節(jié)的研制及臨床應用，而且隨著病人知識水平及生活水平的不斷提高，以及病人數(shù)量的大幅增加，我國人工關節(jié)已逐步跟上世界人工關節(jié)的發(fā)展。,,膝關節(jié)的組成,膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內(nèi)、外側髁和脛骨內(nèi)、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。其中最常見的就是骨性關節(jié)炎。,,骨性關節(jié)炎是一種慢性關節(jié)疾病，它的主要改變是

3、關節(jié)軟骨面的退行性變和繼發(fā)性的骨質增生。主要表現(xiàn)是關節(jié)疼痛和活動不靈活，X線表現(xiàn)關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質致密，骨小梁斷裂，有硬化和囊性變。關節(jié)邊緣有唇樣增生。后期骨端變形，關節(jié)面凹凸不平。關節(jié)內(nèi)軟骨剝落，骨質碎裂進入關節(jié)，形成關節(jié)內(nèi)游離體。,骨性關節(jié)炎,,,1、骨性關節(jié)炎非藥物治療　　包括患者的健康教育、自我訓練、減肥、有氧操、關節(jié)活動度訓練、肌力訓練、助行工具的使用、膝內(nèi)翻的楔行鞋墊、職業(yè)治療及關節(jié)保護、日常生活的輔助設施等等。歐美

4、國家相當一部分患者通過以上治療可以減輕癥狀，恢復正常生活和工作。我國在這一領域的投入和醫(yī)護人員的觀念還比較薄弱，今后加強這項工作的力度是各級醫(yī)務人員應該重視的。,骨性關節(jié)炎的治療方式,2、骨性關節(jié)炎藥物治療(1)透明質酸鈉：為關節(jié)腔滑液的主要成分，在關節(jié)起到潤滑作用，減少組織間的摩擦，關節(jié)腔內(nèi)注入后可明顯改善滑液組織的炎癥反應，增強關節(jié)液的粘稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)的活動度。　(2)

5、氨基葡萄糖：為構成關節(jié)軟骨基質最重要的單糖，正常人可通過葡萄糖的氨基化來合成，但在骨關節(jié)炎者的軟骨細胞內(nèi)合成受阻或不足，導致軟骨基質軟化并失去彈性，膠原纖維結構破壞，軟骨表面腔隙增多使骨骼磨損及破壞。(3)非甾體鎮(zhèn)痛抗炎藥：外用赫爾克骨痛貼之類的貼劑 ，可抑制環(huán)氧化酶和前列腺素的合成，對抗炎癥反應，緩解關節(jié)水腫和疼痛。也可選用布洛芬；或氨糖美鋅；尼美舒利，連續(xù)4～6周。,3、骨性關節(jié)炎手術治療　　骨性關節(jié)炎癥狀十分嚴重、藥物治療無效

6、的，且影響病人的日常生活，就應該考慮手術干預。需要進行膝關節(jié)置換術的膝關節(jié)損傷一般大多是骨關節(jié)炎造成，膝關節(jié)置換術適應癥： *膝關節(jié)骨關節(jié)炎或關節(jié)炎引起的膝部疼痛，經(jīng)保守治療無效者（非甾體類消炎藥治療6個月以上）*關節(jié)炎引起的膝關節(jié)功能障礙 *因關節(jié)疼痛不能工作*因關節(jié)疼痛不能入睡 *因關節(jié)疼痛步行不能達到3個街區(qū)以上*不穩(wěn)固膝關節(jié)修復 *部分臏骨骨折,1、對膝關節(jié)骨關節(jié)炎，有人主張先行關節(jié)鏡下關節(jié)清掃術，這一類手術對有些

7、病人術后近期有一定的療效，但遠期效果則不能肯定。 　　2、關節(jié)置換手術對于大多數(shù)骨關節(jié)炎、股骨頭壞死、類風濕性關節(jié)炎病人，在緩解疼痛、恢復關節(jié)功能方面具有顯著效果，但由于關節(jié)置換手術存在一定的近期和遠期并發(fā)癥，如部件的松動和磨損、骨溶解，這些并發(fā)癥目前還不能完全解決。因此，嚴格掌握關節(jié)置換的手術指征顯得十分重要?！?3、由于人工關節(jié)置換的效果與手術時間的長短、醫(yī)師的經(jīng)驗、病人術前的身體條件、圍手術期處理和康復訓練等因素

8、密切相關。因此一個好的關節(jié)外科醫(yī)師應具備多方面的知識，并且訓練有素、技術熟練，才能獨立勝任人工關節(jié)置換手術。,人工膝關節(jié)置換的手術指征注意事項,手術在全麻下進行。 外科醫(yī)生在患膝作一個切口，切除臏骨，刮除股骨和脛骨上面的粗糙部分以便置入置換裝置。用特殊的骨水泥將置換裝置的兩部分植入股骨和脛骨術中放置一條細引流管，用于術后排出關節(jié)內(nèi)多余的液體。術后患者膝部包扎大量敷料。,手術過程,一、疼痛二、有深靜脈血栓形成的危險三、患肢腫脹四、功

9、能鍛煉知識缺乏五、有感染的危險六、部分自理缺陷,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,一、心理護理 患者多因膝關節(jié)疼痛、功能障礙，生活質量下降，擔心手術風險大、術后康復差，易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮心理。因此可將此類患者安置于同一病室，并介紹成功的病例與其交流經(jīng)驗，仔細講解疾病相關知識，消除其思想顧慮，增強治療的信心。,術前護理,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,二、術前鍛煉（1）床上排便練習（2）深呼吸

10、、咳嗽、排痰練習（3）股四頭肌鍛煉，足背屈（踝泵）練習（4）韌帶拉伸鍛煉（根據(jù)患者術前屈曲或伸直困難做相應的指導練習）,術前護理,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,三、皮膚準備 嚴格備皮，注意全身和術區(qū)皮膚清潔，觀察關節(jié)周圍皮膚的條件，如有皮膚破損、蟲咬搔痕、化膿性感染病灶、足癬等需治愈才能手術。 患者全身沐浴，局部皮膚反復擦洗，剪去趾（指）甲,術前護理,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,一、術后早期護理二、術

11、后康復鍛煉,術后護理,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,1去枕平臥、禁飲食6小時，密切觀察生命體征變化 2下肢抬高15度，保持中立位 3保持引流管通暢 4密切觀察患肢感覺及肢端皮膚 5術后24小時內(nèi)刀口局部給予冰袋間歇式冷敷，止痛和減少出血,術后早期護理,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,1全身并發(fā)癥（肺炎、肺不張、壓瘡等）2疼痛觀察和護理3神精損傷的觀察和護理4深靜脈血栓形成和護理5感染的觀察和護理,術后早期護理,疼痛

12、是臨床中最普通，最重要的征象和癥狀，總是伴隨著消極的情緒。因此，對疼痛的護理十分重要。疼痛是一種復雜的感受，是有害因素侵襲身體的一個信號，常與疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸有著極為密切的聯(lián)系。疼痛是診斷與鑒別疾病的重要指征之一，是評價治療、護理效果的一個標準。,疼痛的護理,疼痛的測量,0: 完全無疼痛感。1: 偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2: 有疼痛感,但能輕微活動,如散步。3: 有疼痛感,不能長時間活動。4: 有疼痛感,除上廁所外不

13、能活動。5: 疼痛劇烈無法自由活動。,WT0將疼痛程度劃分為： O 度： 不痛； Ⅰ度：輕度痛，為間歇痛，可不用藥；II度： 中度痛， 為持續(xù)痛，影響休息，需用止痛藥；III度： 重度痛， 為持續(xù)痛，不用藥不能緩解疼痛； Ⅳ度：嚴重痛，為持續(xù)劇痛伴血壓、脈搏等變化。,疼痛的分級,一般護理1、密切觀察病情變化，去除病因。如妥善處置患肢于功能位，抬高患肢，避免再度或者感染。2、創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，減少疼痛刺激。3、做好家屬

14、思想工作，取得配合。4、預防性止痛劑使用。①對疼痛原因清楚，性質明確的病人，如手術切口疼痛，應采用預防用藥和定時用藥，而不是病人疼痛的難以忍受時再用藥。預防性用藥所需劑量比疼痛劇烈時必需用藥劑量小的多，鎮(zhèn)痛效果好，起到事半功倍的效果 。②止痛藥的應用：常用的給藥途徑有口服、肌注及靜脈三種。對一般疼痛的病人給予非類固醇抗炎藥如去痛片、消炎痛等，對中度以上的疼痛病人給予肌注曲馬多、度冷丁等藥物。此藥物直接作用于中樞神經(jīng)，對所有的疼痛均有效

15、。用此類藥時，應遵醫(yī)囑。并觀察用藥后反應及效果。此外，可采用一種病人自控式止痛法和椎管內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥 5、理療。可以做為疼痛治療的輔助方法，冷療能使局部炎癥腫脹減輕；熱療可以緩解肌肉痙攣，均有減輕疼痛的作用。一般采用冷敷、冰敷、熱敷的方法。此外還有一些儀器如紅外線烤燈、微波等。 6、心理護理。,疼痛的護理,?？谱o理術后早期疼痛多由于手術創(chuàng)傷、血腫、組織反應引起，術后中期疼痛，按照一般規(guī)律，術后6周左右，手術造成的創(chuàng)傷，已經(jīng)過瘢痕修復

16、，替代達到穩(wěn)定期，此時患者除了覺得手術部分發(fā)緊感以外，基本能夠達到正常走路，而且局部皮膚溫度開始下降，腫脹逐步消退。如果患膝仍然明顯腫脹，局部皮溫明顯升高，活動度很小或者輕微活動時，患者即有明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的靜息痛時，術者一定要考慮到有細菌類滑膜炎的可能。如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹。一般都提示患膝有感染。應高度警惕感染的可能性并加強觀察。如果患膝確實有感染，我們一般的處理措施是1）停止功能鍛煉；

17、2）復查血白細胞、血沉，特別是C反應蛋白CRP, 因為WBC常常不敏感，血沉ESR術后幾個月甚至半年都會不正常，因此CRP就顯得非常重要。3)  一旦CRP發(fā)生改變，我們會選擇有效的廣譜抗生素靜脈輸液（最好圍手術期未使用過的抗生素），同時我們常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服。      如果采用上述方法處理之后，患者疼痛明顯減輕，說明患者很可能存在一個潛在的感染。

18、此時，可以在抗生素保護下，加大活動，如活動后再次出現(xiàn)以上癥狀，甚至加重，此時應該考慮是否要開放清理的問題。,疼痛的護理,下肢深靜脈血栓和肺栓塞是術后最常見的并發(fā)癥，同時也是術后早期的主要致死原因。如果不做預防性治療，將有40%—60%病人發(fā)生術后深靜脈血栓。即使采用了適當?shù)念A防方法，全膝關節(jié)置換術后發(fā)生下肢深靜脈血栓的幾率仍高達11%—33%,某些高危人群，如老年、女性、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、心功能不全以及

19、有深部靜脈血栓者發(fā)病率更高。大部分血栓發(fā)生于術后24小時。深靜脈血栓形成的主要原因：1、靜脈血流滯緩，2、靜脈壁損傷、3、血液的高凝狀態(tài)。 下肢深靜脈血栓好發(fā)部位：左下肢。主要原因：右髂總動脈橫跨左髂總靜脈時壓迫左髂總靜脈使之形成凹。主要誘因：宿便使乙狀結腸膨隆，壓迫左髂總靜脈。下肢深靜脈血栓形成癥狀：下肢靜脈血栓早期無自覺癥狀，體檢時可發(fā)現(xiàn)小腿、踝部腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色改變，皮溫升高，有深壓痛。,二、預防深靜脈血栓,下肢

20、靜脈血栓的形成常發(fā)生于術中和術后前4天，因此，手術一開始，就應該從解決靜脈血流緩慢和高凝狀態(tài)兩方面來采取預防措施，具體做法是：1、機械性預防：麻醉一消失，就鼓勵病人做踝、膝關節(jié)主動或被動屈伸運動，穿彈力襪,彈力繃帶，還有一種空氣壓力治療儀，也叫下肢靜脈泵，通過反復地進行加壓后再卸壓，從而產(chǎn)生如同肌肉的收縮和舒張作用，促進靜脈血液和淋巴液循環(huán)，并取得充分按摩效果，可以預防和治療靜脈血栓它能使全膝關節(jié)置換術后深靜脈血雙的發(fā)生率由45%-5

21、0%降到10%—20%。,下肢深靜脈血栓防治方法,2、藥物預防。主要是干擾血小板活性和凝血因子的產(chǎn)生。對抗血液的高凝狀態(tài)。主要藥物有低分子右旋糖酐，華法令、普通肝素和低分子肝素鈣。從治療效果和安全性上考慮，低分子肝素鈣最具有優(yōu)勢，臨床也多采用它作為治療深靜脈血栓的主要藥物。一般于術后10小時開始使用。3、對已經(jīng)形成的深靜脈血栓血栓，要求患者絕對臥床，抬高患肢，這個時候要絕對禁止肢體按摩，以防止血栓脫落形成栓子隨血流栓塞肺、心，腦等重要

22、臟器。同時給以鎮(zhèn)靜止痛，抗凝溶栓，或者采用手術方式取出血栓。,關節(jié)僵硬也是雙膝關節(jié)置換術后的常見并發(fā)癥之一，他包含兩層含義，除了關節(jié)活動受限外，還包括關節(jié)功能，諸如上下樓，從椅子做起等功能受限。即使病人術后關節(jié)活動度恢復正常，屈曲范圍達到90度—0度-10度，但仍不能獨立完成某些日常生活動作，臨床仍視為關節(jié)僵硬，并應進行相應的處理。 引起關節(jié)僵硬的原因很多，基本涵蓋術前術后的所有方面，主要原因則與病人術前關節(jié)屈曲程度，手術治

23、療的方法，感染以及康復手段有關。 手術早期關節(jié)僵硬多屬正常，通過術后6到8周可得到不同程度的緩解，至于術后3個月，膝關節(jié)活動度基本回復。理療、按摩師治療肺感染因素引起的術后早期關節(jié)僵硬的主要方法，經(jīng)過按摩理療膝關節(jié)活動度仍不理想的，采用手術方法治療，如手術手法松解，關節(jié)鏡粘連松解，切開松解或者關節(jié)返修。,預防關節(jié)僵硬及深靜脈血栓，加強功能鍛煉,膝關節(jié)置換術后的主要護理問題,術后康復鍛煉分為四個階段：第一階段：術后前3天第

24、二階段：術后4-10天第三階段：術后11-14天第四階段：術后3-6周,術后康復鍛煉,術后康復鍛煉,1、手術當天，小腿下墊枕，維持膝關 節(jié)功能位，適當完成康復訓練A:踝關節(jié)屈伸活動3組，每組10次。 2、術后第1天，患肢做踝關節(jié)屈伸活動 10組，每組20次；進行康復訓練科目B：股四頭肌靜力收縮（繃緊大腿前方肌肉，盡量伸直膝關節(jié)）10組，每組20次。,第一階段：術后前3天,術后康復鍛煉,手術當天：待麻醉清醒踝關節(jié)的屈伸練習,第一

25、階段功能鍛煉,術后康復鍛煉,3、術后第2天，開始訓練科目C：臥位屈曲膝關節(jié)，即足跟不離開床面，將小腿向近端滑動，盡量屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)。訓練科目D：膝關節(jié)下墊枕，進行小腿抬高運動，要求足跟離開床面，達到5秒的騰空滯留時間。以上訓練每項10組，每組20次，分時段完成。 4、術后第3天，重復前一天康復訓練科目C，要求膝關節(jié)屈曲角度逐步加大。進行康復訓練科目E：直腿抬高，即在床上伸直繃緊膝關節(jié)，慢慢抬起使下肢離開床面。訓練科目F：患肢平放于

26、床面，自己坐起或在別人幫助下雙手分別按壓膝關節(jié)上、下方，使膝關節(jié)被壓直，后方緊貼床面并滯留5秒。以上訓練每項完成10組，每組20次。,第一階段：術后前3天,第二階段：術后4-10天,全膝關節(jié)置換術后第4-10天，輔助應用CPM機器☆，給予患肢在無痛狀態(tài)下的被動運動，每次45分鐘，一天2次，在1周內(nèi)達到或接近膝關節(jié)屈曲90°。同時，繼續(xù)進行患肢主動活動，完成訓練科目C、E和F。要求科目C訓練時主動屈膝角度達到當天CPM機器的設定

27、值；而訓練科目F膝關節(jié)被壓平時，膝后和床面之間無法插入手掌。根據(jù)患者體質情況，可在此階段選擇扶步行器下地站立，逐漸進行行走訓練。,術后康復鍛煉,膝關節(jié)屈伸練習,CPM被動功能鍛練,第三階段：術后11-14天,全膝關節(jié)置換術后11-14天，拆線出院，繼續(xù)扶步行器進行行走訓練。進行康復訓練科目G:屈膝下蹲，雙手握床架或其他固定物，逐漸屈膝下蹲，要求膝關節(jié)屈曲達到或超過95°。如患者體力不佳，可選擇訓練科目H:坐于床邊，兩手扶床，雙

28、下肢自然下垂，健側足壓在患側小腿上，幫助膝關節(jié)盡量屈曲，屈膝角度逐漸加大，直至達到或過95°，每次屈膝到底時應滯留5秒再放松。,第三階段,術后3天—2周重點加強患側肢體不負重狀態(tài)下主動運動，改善關節(jié)主動活動范圍下地負重及下蹬訓練。,第四階段,術后2周至術后8周，此階段應增加平地行走和上下樓梯的練習，建議訓練量由少到多，循序漸進，以不引起患膝疼痛腫脹為度加強肌肉力量及步態(tài)練習，上下樓梯，為恢復術前的生活角色作準備。

29、,日常生活注意事項,減輕人工關節(jié)磨損和預防跌倒：避免重體力勞動、劇烈運動，避免在凹凸不平或過于平滑的路面行走，家居地面保持干爽，過道無雜物堆放，不穿高跟鞋，控制體重，減輕關節(jié)負重。,全膝關節(jié)置換術是20世紀骨科發(fā)展史傷的里程碑。美國總人口約3.億，每年實施的全膝關節(jié)置換術達20萬例，我國人口13億，每年不到2萬例。究其原因，除了經(jīng)濟條件的差距，主要是科普知識的差距。許多患者包括部分醫(yī)生對人工膝關節(jié)置換術的療效不了解，對關節(jié)置換后能否消除

30、疼痛、改善功能持懷疑態(tài)度。隨著我國的經(jīng)濟發(fā)展和對生活治療提高的要追求，隨著理論和知識的普及，將會有越來越多的人接受關節(jié)置換手術。當然，科技是進步的，我們的醫(yī)生們也在不斷尋求更好的治療方法。對于膝關節(jié)外科醫(yī)生而言，微創(chuàng)和導航是21世紀中兩種很有吸引力的理念和手術技術。微創(chuàng)的優(yōu)點顯而易見——手術創(chuàng)傷小、出血少、患者住院時間短和術后康復快。在另一方面，微創(chuàng)需要更長的學習曲線以掌握各種技巧。由于術中視野有限，所以如何使假體植入準確的位置和完整去

31、除多余骨水泥變得尤其重要。日益更新的器械和假體設計使得該手術更加合理更加標準化，未來的發(fā)展應包括導航系統(tǒng)的使用以幫助手術醫(yī)生準確植入假體和調整力線。 目前，骨關節(jié)炎的治療手段多為對癥治療，而尋找對因治療的方法是進一步研究的方向。對因治療，即直接針對關節(jié)軟骨損傷的治療，有許多新方法，如（1）自體或異體軟骨細胞移植：即在體外增殖培養(yǎng)大量自體或異體軟骨細胞后，移植到用生物膜覆蓋的軟骨缺損處；（2）組織工程化軟骨移植：即將軟骨細胞或可