1、膽囊結石并肝外膽管結石的治療策略,皖南醫(yī)學院附屬池州市人民醫(yī)院 肝膽外科 詹志林 主治醫(yī)師,膽囊結石并肝外膽管結石的治療方法,傳統(tǒng)開腹手術(膽囊切除及膽總管切開取石+T管引流術)ERCP／EST十LCLC+LCBDEERCP／EST+LC+LCBDE保膽取石,傳統(tǒng)開腹手術,優(yōu)點應用時間最久臨床應用安全有效缺點創(chuàng)傷大、恢復慢容易發(fā)生切口脂肪液化或感染長時間留置T管,傳統(tǒng)開腹

2、手術的改良,小切口手術沒有統(tǒng)一標準膽囊管探查取石技術適合經(jīng)膽囊管探查膽總管的患者較少技術難度較大不便于臨床推廣膽總管切開一期縫合適應癥：膽總管下端通暢，Oddis括約肌功能良好，且無殘留結石,,無需留置T管,傳統(tǒng)開腹手術的地位,逐漸被腹腔鏡及內鏡技術取代傳統(tǒng)開腹手術的用武之地：腹腔鏡及內鏡技術薄弱的地區(qū)和單位有腹腔鏡技術禁忌者腹腔鏡中轉手術者,內鏡（EPBD/EST） +腹腔鏡（LC）雙鏡聯(lián)合手術,EST已成為較為

3、安全、療效可靠的成熟技術EPBD更加簡單安全、不切開Oddi括約肌雙鏡聯(lián)合同期治療的微創(chuàng)手術成為主流,內鏡（EPBD/EST） +腹腔鏡（LC）的組合方法,LC術前LC術中LC術后,LC術前行EST或EPBD的優(yōu)點,能在LC前提供較完整的膽道造影圖像，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的膽道變異，減少術中膽管損傷，使LC更安全便于取出膽總管遠端嵌頓的小結石，比術中應用膽道鏡取石更方便可以診斷與治療十二指腸乳頭部病變如憩室和狹窄等。行EST或

4、EPBD后，即使膽囊內的小結石排入膽總管，也較易從膽總管排入腸腔，可避免再次手術EST或EPBD取石如果不成功，可以行內鏡鼻膽管引流術，以期減少術后膽汁漏和膽管炎發(fā)生的幾率，為進一步行腹腔鏡膽總管切開取石+一期縫合術創(chuàng)造條件,EST或EPBD后行LC的時機,在患者沒有發(fā)生ERCP、EST及EPBD術后嚴重并發(fā)癥的情況下，行LC的間隔時間越短越好，通常選擇在3 天內。,LC同期行EST或EPBD,優(yōu)點一次性解決膽囊結石及膽總管結石提

5、高EST或EPBD的成功率減少胰腺炎相關并發(fā)癥減輕患者痛苦、縮短住院時間等不足EST或EPBD后腸脹氣明顯，影響LC操作需要具備集放射線機、內鏡設備、腹腔鏡設備于一體的手術室，因此臨床推廣尚有定難度,EST的可能并發(fā)癥,急性膽管炎急性胰腺炎出血十二指腸穿孔遠期膽管炎胰腺炎的反復發(fā)作膽總管結石的復發(fā),不可為了微創(chuàng)而以犧牲Oddis括約肌功能為代價！,腹腔鏡+膽道鏡雙鏡聯(lián)合手術（LC+LCBDE）,1991年Phill

6、ip進行首例腹腔鏡膽總管切開取石術優(yōu)點術中出血少術后并發(fā)癥少創(chuàng)傷小、痛苦輕康復快、住院時間短缺點早期開展手術時間長鏡下取石有時很困難仍需長時間留置T管,針對留置T管的LC+LCBDE技術改良,經(jīng)膽囊管取石膽囊管匯合部微切開取石LCBDE膽總管一期縫合技術,LCBDE一期縫合需嚴格掌握其適應癥,腹腔鏡+膽道鏡+內鏡三鏡聯(lián)合手術,EST/EPBD與LC+LCBDE之間的序貫治療 --鼻膽管替代T型管引流膽管