1、急性心肌梗死藥物治療,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 心血管內(nèi)科 CCU病房 王嵐峰 教授,基本概念,2000年歐洲心臟病學(xué)會（ESC)和美國心臟病學(xué)會（ACC)對AMI做出新的、更精確的定義： 有典型的心肌壞死生化標(biāo)記物 （ 肌鈣蛋白或CKMB）升高與回落，同時具有下列一項者即可診斷為心肌梗死: ① 有心肌缺血

2、癥狀 ② 出現(xiàn)病理性Q波 ③ ST段抬高或壓低 ④ 冠狀動脈介入治療后,當(dāng)臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足以下五項中任何一項標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為心肌梗死：,2007全球心肌梗死統(tǒng)一定義:,急性心肌梗死:,心臟生化標(biāo)志物（ cTn最佳 ）水平升高和 (或) 降低超過參考值上限（URL）99百分位值, 同時至少伴有下述

3、心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀;提示新發(fā)缺血性改變新法改變[新發(fā)ST-T左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影響學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。,突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏),通常伴有心肌缺血的癥狀,伴隨新發(fā)ST段抬高或新發(fā)LBBB,和(或)經(jīng)冠脈造影或尸檢證實的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心臟標(biāo)志物升高之前。 基線 cTn 水平正常者接受經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)

4、后，如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死;心臟標(biāo)志物水平超過 URL99 百分位值的3倍被定義為與PCI相關(guān)的心肌梗死。,基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后,如心臟標(biāo)志物水平升高超過URL99百分位值,則提示圍手術(shù)期心肌壞死。與CABG相關(guān)的心肌梗死的定義為心臟標(biāo)志物水平超過URL99百分位值的5倍，同時合并下述一項:新發(fā)病理性Q波;新發(fā)LBBB；冠脈造影證實新發(fā)橋血管或冠狀動脈閉塞；新出現(xiàn)

5、的存活心肌丟失的影像學(xué)證據(jù)。  病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。,基本概念,急性冠脈綜合征 ( acute coronary syndrome ACS) 是因冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，最終引起冠狀動脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。,不穩(wěn)定心絞痛,ST段抬高,急性心梗非Q波心梗

6、 Q波心梗,無ST段抬高,,,,,,,,急性冠脈綜合征,,不穩(wěn)定斑塊與穩(wěn)定斑塊,AMI緊急處置,持續(xù)心電、血壓監(jiān)測臥床建立靜脈通道充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜吸氧阿司匹林或氯吡格雷糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),AMI藥物治療,挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β-受體阻滯劑減少心肌氧耗 β-受體

7、阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑制劑調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物,,,,,,,AMI藥物治療,挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β-受體阻滯劑減少心肌氧耗 β-受體阻滯劑預(yù)防心肌

8、重構(gòu) ACEI & ARB & 醛固酮抑制劑調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 他汀類藥物,,,,,,,再灌注治療,溶栓治療介入治療,盡快、充分、持續(xù)開通“罪犯”血管挽救瀕死心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命,溶栓治療適應(yīng)證,I類適應(yīng)證 兩個或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥ 0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起

9、病時間75歲。IIb類適應(yīng)證 a. ST段抬高，發(fā)病時間12~24h，有進(jìn)行性胸痛和廣泛ST段抬高 b. 高危心肌梗死，就診時收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHgIII類適應(yīng)證 ST段抬高，起病時間>24h，缺血性胸痛已消失或僅有ST斷壓低者不主張溶栓,2001年ACC/AHA修訂的AMI治療指南,溶栓治療,禁忌癥1.任何時間發(fā)生過

10、出血性腦卒中，一年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；2.顱內(nèi)腫瘤；3.近期（2~4周）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；4.可疑主動脈夾層；5.入院時嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥（INR2~3）,已知的出血傾向；7.近期創(chuàng)傷史，包括頭部外傷，創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（>10min）的心肺復(fù)蘇7.近期外科大手術(shù)；8.近期在不能壓迫部位的大血管穿刺；9.曾經(jīng)使用鏈

11、激酶或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶；10.妊娠；11.活動性消化性潰瘍,溶栓藥物,正常情況下，體內(nèi)的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)保持平衡以維持血液的流動狀態(tài)、防止血栓形成。 纖維蛋白溶解 (簡稱纖溶)系統(tǒng)是抗凝血系統(tǒng)的重要組成部分，它能使體內(nèi)產(chǎn)生的局部的纖維蛋白凝塊隨時得到清除。在病理狀態(tài)下，血液處于高凝狀態(tài)，容易形成纖維蛋白，可發(fā)展成血栓性疾病,若增強纖溶酶活性則可促使血栓溶解。,第一代 鏈激酶或重組鏈激酶

12、 (SK) 尿激酶 (UK)第二代 單鏈尿激酶(SCU-PA ） 組織型纖溶酶原激活劑（t－PA） 重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA） 尿激酶原（PRO-UK）第三代 重組纖溶酶原激活劑（r-PA）-瑞替普酶 組織型纖溶酶原激活劑突變體（TNK-tPA）-替萘普酶 葡萄球菌激酶（SAK）,溶栓藥物,第一代溶栓藥,具有非纖維蛋白特異性，通過直接或間接作用使循環(huán)中和血栓

13、部位無活性的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，對血栓部位或循環(huán)中纖溶系統(tǒng)均有激活作用，在溶解血栓的同時，導(dǎo)致全身纖溶系統(tǒng)激活。,第二代溶栓藥,共同特點是高度選擇性溶栓,不影響全身性纖溶,作用時間長,纖維蛋白原消耗量少, 冠脈再通率高。,第三代溶栓藥,均為t-PA的衍生制劑，為t-PA的突變體或變異體，其血藥半衰期長，可以靜脈注射，不必靜脈點滴，溶栓作用強，出血副作用小。,尿激酶使用方法,常規(guī)給藥方法：150萬單位 30分鐘內(nèi)靜脈滴入. 加速給藥

14、治療：UK300萬U,即150萬U靜推,繼以2萬U/kg30min內(nèi)滴入后再給50萬U。歐洲使用：用2次，每次100萬單位靜脈滴入，間隔1小時。,內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌，存在于血液的絲氨酸蛋白酶。它可催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶。1991年上市。 特點 ① 具有高度的血栓纖維蛋白親和力和選擇性，對血循環(huán)纖溶系統(tǒng)幾無影響，因此血液中纖維蛋白原濃度改變較小，而不致發(fā)生全身性血液失凝狀態(tài)，但仍可產(chǎn)生出血傾向。② 可靜脈給藥，血漿t1/

15、2 5～10分鐘。經(jīng)肝降解，故需持續(xù)給藥以維持藥效。停藥后血栓再形成的發(fā)生率也不低。,組織型纖溶酶原激活劑(tissue type plasminogen activator, t-PA),給藥方法,標(biāo)準(zhǔn)的3小時輸注法 美國FDA批準(zhǔn)的總劑量為100mg。首先10mg靜脈注射，之后的第一小時內(nèi)50mg， 之后每小時20mg稱為標(biāo)準(zhǔn)的3小時輸注法。90分鐘加速給藥法 GUSTO試驗采用90分鐘加速給藥法：

16、 15mg靜脈推注，其后30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg或者按照0.75mg/kg劑量靜脈滴注（最大劑量50mg）， 剩余35mg60分鐘內(nèi)靜脈滴注。 GUSTO 試驗發(fā)現(xiàn)，90分鐘加速給藥法比標(biāo)準(zhǔn)的3小時輸注法有更快的溶栓作用。,給藥方法,半量給藥法 國內(nèi)常采用 8mg靜脈推注，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，冠狀動脈開通率也較高。,輔助治療,溶栓前靜脈注射肝素5000U，然后以起始劑量 1000u/h 持續(xù)滴注，肝素劑量根

17、據(jù)多次APTT值調(diào)整，APTT值應(yīng)維持在用藥前50-70秒。 肝素應(yīng)用至少48小時！,重組纖溶酶原激活劑（r-PA）,是t-PA單鏈非糖基缺失變異體, 與纖維蛋白無親和力, 半衰期比t-PA長6倍, 溶栓作用強5.3倍,血漿清除率低4.3倍。,商品名：瑞替普酶,使用方法,10U+10U靜脈推注,給藥間隔30min。 用藥過程中也需要充分抗凝，肝素的 應(yīng)用同rt-PA,溶栓藥用藥原則： 1

18、. 力爭盡早用藥，防止組織壞死。血栓溶解程度與血栓形成的時間有關(guān)。AMI應(yīng)在癥狀出現(xiàn)6小時內(nèi)進(jìn)行。 2. 首次負(fù)荷劑量 中和抗體和抗纖溶物質(zhì)。 3. 與抗栓藥聯(lián)合應(yīng)用,溶栓治療的局限性,1．溶栓藥物使梗死相關(guān)血管開通率的極限為75－95％，TIMI 3級只有30-55％2．自靜脈給藥到血管開通需要一定時間≥35分鐘3．臨床判斷再灌注指標(biāo)無特異性，不可能都做冠脈造影4．嚴(yán)重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預(yù)測

19、5．有禁忌癥，不是所有的病人都可溶栓6. 殘留冠脈狹窄，妨礙存活心肌的恢復(fù)7. 晚期再缺血、再梗死發(fā)生率高8. 高危病人效果不理想,2007 STEMI 修訂指南,2007 STEMI focused update recommendation,STEMI 患者應(yīng)在90 min內(nèi)盡早進(jìn)行直接PCI治療 對于90分鐘內(nèi)無法進(jìn)行直接PCI的患者應(yīng)在30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療,AMI藥物治療,挽救瀕死心肌 再灌注

20、治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β-受體阻滯劑減少心肌氧耗 β-受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物,,,,,,,抗栓藥物,◎ 抗血小板藥 ◎ 抗凝血藥,,抗血栓形成,抗血小板藥,阿斯匹林雙嘧達(dá)莫噻氯匹定氯吡格雷 GPⅡb/Ⅲa拮抗劑

21、,抗血小板藥物作用環(huán)節(jié),,阿斯匹林（ASA）,乙酰水楊酸，經(jīng)典解熱鎮(zhèn)痛藥物，50年代發(fā)現(xiàn)可延長出血時間，60年代發(fā)現(xiàn)抑制血小板功能。70年代報道其機(jī)制與抑制前列腺素的合成有關(guān)。,阿斯匹林（ASA）,,作用：鎮(zhèn)痛，消炎，抗栓半壽期 5~20min峰值時間 3~5h劑量 抑制血小板 75~150mg/日 止痛退熱 600mg/日 抗風(fēng)濕

22、 6000mg/日抑制機(jī)制 ：ASA使COX-1多肽鏈529位絲氨酸殘基乙?；姑甘Щ?。 阻斷花生四烯酸（AA）轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ谹2（TXA2 ）。,,,,,,,,,COX 1 Ser 529-OH,COX 1 Ser529-OCOCH,,,阿斯匹林,水楊酸,失活,阿斯匹林對 COX-1 的抑制作用較強，因血小板不能合成新的環(huán)氧化酶，阿斯匹林的作用的恢復(fù)需要等待新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。但由于只需更新 1

23、0% 的血小板即可使血小板功能低下狀態(tài)恢復(fù)，故仍需每日服用才能維持療效。,噻氯匹定,噻氯匹定又名抵克力得，為1974年合成的強效抗血小板藥。,【不良反應(yīng)】,消化道癥狀及皮疹，如惡心、腹部不適及腹瀉，發(fā)生率約10%，飯后服可減少其發(fā)生。由于延長出血時間，對外科手術(shù)患者不利，應(yīng)禁用。偶有粒細(xì)胞、中性白細(xì)胞、血小板減少，紅白血病等。也可增高血漿總膽固醇水平。,由于其不良反應(yīng)較多，現(xiàn)臨床應(yīng)用較少,氯吡格雷（波立維）,ADP受體（P

24、2Y12）拮抗劑噻吩并吡啶（Thienopyridine)衍生物藥代動力學(xué) 腸道吸收，代謝迅速，血漿中主要代謝物為無活性的羧基酸— SR26334，需在體內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞色素P450系統(tǒng)作用轉(zhuǎn) 變?yōu)橛谢钚源x物才能抑制血小板聚集 半壽期：7.2~7.5h 峰值時間：0.9~1.1h 峰值濃度（75mg)：2.9?0.68mg/L

25、 穩(wěn)定期濃度：0.08~0.11mg/L 尿中排出服用量的2.2~2.4%,波立維對血小板功能抑制作用,?抑制血小板聚集（75mg/日）作用時間： 起效： 2小時 （39.0 ?17.0%） 穩(wěn)定期： 3~7天 停藥后： 7~10天,氯吡格雷（波立維）抑聚機(jī)制,選擇性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集及隨

26、后的放 大反應(yīng)，拮抗血小板ADP受體（P2Y12受體），抑制腺苷酸環(huán)化酶下調(diào)，酪氨酸殘基蛋白磷酸化， 抑制GPIIb/IIIa活化，阻斷GPIIb/IIIa與Fg結(jié)合,氯吡格雷（波立維）對血小板功能其他抑制作用,降低TF促凝活性抑制血小板-單核細(xì)胞聚集體形成抑制P-選擇素生成抑制活化的GPⅡb/IIIa與纖維蛋白原結(jié)合,氯吡格雷（波立維）用法與劑量,用法： 口服 腸道吸收快，不受食物影響，故無需考 慮飯前

27、或飯后。劑量： 75mg,每日一次,波立維 副作用與實驗室監(jiān)測,,?副作用 出血輕 引起中性粒細(xì)胞減少和血小板減少 與ASA近似（中性粒細(xì)胞減少為0.10%， ASA為0.17%）? 實驗室監(jiān)測 近年來，有研究提出氯吡格雷抵抗的說法，針對抗血小板藥效，有研究建議可進(jìn)行血小板功能監(jiān)測。,CREDO研究氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量給予越早獲益

28、越大,GPⅡb/Ⅲa拮抗劑,1、單抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔單抗2、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽3、非肽 Tirofiban（MK-383,Aggrastat-TM）- 替羅非斑 Lamifiban,Abciximab （阿昔單抗）（一）,1、結(jié)構(gòu)： 人－鼠嵌合血小板單抗7E3的Fab片段2、分子量：47.6KD3、血漿半衰期：10～30 m

29、in4、排泄：不清楚5、適應(yīng)癥：PCI，頑固性不穩(wěn)定心絞痛6、劑量： （1）PCI 靜脈注射0.25mg/kg，隨后以0.125ug/（kg · min）×12h 靜脈 滴注，最大劑量可達(dá)標(biāo)10ug/min （2）不穩(wěn)定心絞痛 作PCI前18～24h及作PCI后1h以10 ug/min靜脈滴注18～24h，沖擊劑量為0.25mg/kg,Eptifiba

30、tide（ 埃替巴肽）,1、結(jié)構(gòu)：根據(jù)蛇毒Barbourin介離素（disintegrin）的Lys-Gly-Asp（KGD）結(jié)構(gòu)合成的一種環(huán)狀七肽（Heptapeptide）2、分子量：0.832 KD3、血漿半衰期：2.5 h4、排泄：～50%腎排出5 、適應(yīng)癥：不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死、PCI6、劑量： （1）不穩(wěn)定心絞痛 靜脈注射180ug/kg，隨后靜滴20ug/（kg &#

31、183; min）×72～96h （2）PCI： 靜脈注射135ug/kg，隨后靜滴0.5ug/（kg · min）×20～24h,Tirofiban（替羅非斑）,1、結(jié)構(gòu)：含RGD的肽類酪氨酸類似物2、分子量：0.49KD3、血漿半衰期：2 h4、排泄：39%～69%腎排出5、適應(yīng)癥：不穩(wěn)定心絞痛、無Q波心肌梗死6、劑量：靜脈滴注0.4ug/（kg ·

32、min）×30 min, 隨后 以0.1ug/（kg · min）繼續(xù)滴注48～108 h,GPIIb/IIIa拮抗劑副作用,,? 副作用 1.出血 30% (穿刺部位） 2.血小板減少 3.增加死亡率（orbofiban) 4.抗體? 出血處置 1.停藥（半壽期短，如Tirofiban,Eptifibitide) 2.輸注

33、血小板 3.血液透析（半壽期長，滯留血循環(huán)中) 4.局部加壓,0.2%（<50?109/L) (eptifibatide. Tirofiban)0.69%(<20?109/L) (Abciximab),GPIIb/IIIa拮抗劑治療的目前評價,,? 降低死亡率及非致命MI發(fā)生率20%，而主要好處是減 少MI的發(fā)生，而不是降低死亡率（10項國際性研究， 觀察人數(shù)>32000） ? 療

34、效持續(xù)6個月以上? 急性冠脈綜合癥中哪些亞組適用尚不清楚 ? PCI術(shù)前應(yīng)用患者獲益較大,2007 修訂指南 ( 關(guān)于抗血小板藥物治療),不管是否接受再灌注治療，除口服阿司匹林以外，每天加服氯吡格雷75 mg（ class I，level A）,氯吡格雷的治療時間至少為14天（level B）考慮侵入性治療/PCI的患者，應(yīng)該使用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到血小板功能的抑制（class IIa，level B）年齡 <75

35、歲，無論是否接受再灌注治療，均推薦用300 mg氯吡格雷口服負(fù)荷量（class IIa，level C），而長期的（如1年）氯吡格雷維持治療（每天口服75 mg）( class IIa, level C）服用氯吡格雷的患者如果準(zhǔn)備行CABG，則必須停用氯吡格雷至少5天，最好7天（class I，level B）,,2007 修訂指南 ( 關(guān)于抗血小板藥物治療),金屬裸支架（BMS）至少1個月,雷帕霉素洗脫支架（SES）至少3個月,紫杉

36、醇支架（PES）至少6個月,（class I，level B）,不建議在事件發(fā)作后的頭12個月內(nèi)暫時中斷雙重抗血小板治療 （阿司匹林＋氯吡格雷） （class I，level C）,所有置入DES的STEMI患者，如果沒有高出血風(fēng)險，推薦每天服用氯吡格雷75 mg至少12個月 置入BMS的患者氯吡格雷則至少使用1個月，最好持續(xù)用藥12個月（如患者處于高出血風(fēng)險，氯吡格雷至少使用2周）（class I，level B）,20

37、07 修訂指南 ( 關(guān)于抗血小板藥物治療),體內(nèi)凝血過程是一個復(fù)雜的生理、生化、病理過程，它包括血管、血小板及凝血系統(tǒng)三方面的功能。另外，還有纖維蛋白溶解系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)密切相關(guān)。 抗凝血藥可通過影響凝血過程中的不同環(huán)節(jié)以阻滯血液凝固，而用于防治血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝劑。,抗凝血藥,,肝素,同質(zhì)異型的物質(zhì)屬于粘多糖家族的多聚糖多糖鏈混合物分子量為 3000 - 45000 道爾頓,肝素的抗凝作用(1),與A

38、T-III結(jié)合，催化滅活含絲氨酸基團(tuán)凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa和 XIIa 這是肝素抗凝作用的主要機(jī)制，只有那些含有單個戊糖的肝素才能與AT-III結(jié)合。,肝素的抗凝作用(2),與肝素輔助因子II結(jié)合，催化滅活凝血因子IIa 肝素促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞釋放TFPI，滅活 組織因子+VIIa復(fù)合物,肝素的抗凝作用(3),與血小板的作用 肝素結(jié)合vWF，影響血小板的黏附，與肝素引發(fā)的出血有關(guān)。

39、肝素在不同條件下分別可促進(jìn)或抑制血小板聚集,【臨床藥理】 口服不吸收。 肌內(nèi)注射后可形成大血腫，故僅能深部皮下注射(小劑量)或靜脈給藥。 在肝臟中被肝素酶所代謝，少量由腎排泄。肝腎功能不全者其t1/2延長。,肝素的局限性(1),藥代動力學(xué)局限性—— 肝素可與血漿蛋白、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合，使肝素的抗凝效應(yīng)個體差異極大，必須監(jiān)測AP

40、TT,肝素的局限性(2),物理學(xué)局限性—— 肝素對與血小板或凝血酶原酶復(fù)合物結(jié)合的因子Xa不起作用.無法滅活與纖維蛋白或細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合IIa,一旦停用肝素或血漿肝素水平下降，結(jié)合的IIa造成凝血活性的反彈，是血栓再閉塞的重要原因.,肝素的局限性(3),生物學(xué)局限性—— 包括骨質(zhì)疏松癥和血小板減少癥(HIT)。 骨質(zhì)疏松癥是由于肝素與成骨細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致破骨細(xì)胞激活所致；,肝素的局限性(3),生物學(xué)局限性----血小板

41、減少癥(HIT) 多在應(yīng)用肝素5-10天后發(fā)生，發(fā)生率3-5%。肝素與血小板因子4(PF4)結(jié)合，形成了與HIT抗體結(jié)合的抗原，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng).分子量在4200 Da以上的肝素具有引起HIT的潛在可能(14個糖單位） 。,低分子量肝素（LMWH）,1976年: 開始對肝素進(jìn)行解聚 標(biāo)準(zhǔn)或未解聚肝素平均分子量為12000 - 15000道爾頓低分子肝素平均分子量為5000道爾頓左右,普通肝素和低分子肝素的

42、差異,低分子肝素的優(yōu)勢,LMMH平均分子量為4500 ~ 5000 Da，分布范圍在1000 ~ 10 000 Da。 UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來自于LMWH結(jié)合力較低。,低分子肝素的優(yōu)勢,結(jié)合靶點 生物學(xué)效應(yīng) 臨床意義凝血酶 抗Xa / IIa 比率增加 出血并發(fā)癥降低蛋白

43、 抗凝效應(yīng)預(yù)測性更高 無需監(jiān)測抗凝效應(yīng)巨噬細(xì)胞 通過腎臟機(jī)制清除 血漿半壽期較長，皮下 注射 每日1-2次血小板 受PF4影響小，肝素依 HIT發(fā)生率較低

44、 賴性抗體發(fā)生率較低成骨細(xì)胞 破骨細(xì)胞活化減低 骨質(zhì)減少發(fā)生率較低,,,,,,分子量與抗凝活性：,抗凝活性 (u/ml)糖單位數(shù)分子量抗 Xa 抗 II a82,4001.30無123,6002.58無164,8001.60無185,4000.950.51247,2001.301

45、.21,只有分子量 > 18個糖單位（> 5,400 道爾頓）的鏈才能與 AT III 和凝血酶結(jié)合，發(fā)揮抗 II a 作用。,普通肝素與低分子肝素：,低分子肝素2:1 - 4:1長固定高無需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需 aPTT 監(jiān)測對 PF4 的敏感性對血小板抑制作用,普通肝素1:1短不固定低需要高大,超低分子肝素,磺達(dá)肝癸鈉(Fondaparinu

46、x) 戊糖一個完全人工合成的抗凝藥，Xa因子抑制劑主要以藥物原型由尿液排出， 健康人中半衰期t½ = 17 – 21小時,Fondaparinux 藥物相互作用,Fondaparinux Sodium 不影響華發(fā)林、乙酰水楊酸、吡羅昔康和地高辛的藥效學(xué) 不影響穩(wěn)態(tài)時地高辛的藥代動力學(xué),Fondaparinux ---- Arixtra®,已作為抗深靜脈血栓藥物在歐洲上市 Arixtr

47、a® 重大下肢矯形外科手術(shù)預(yù)防靜脈血栓 髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)中預(yù)防靜脈血栓 治療深靜脈血栓和肺栓塞,LMWH具有以下優(yōu)點 1 副作用比較輕微 ,出血、血小板減少和骨質(zhì)疏松比較少見 ; 2 生物活性和劑量 -反應(yīng)較易預(yù)測 較少與血漿蛋白和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合。 3 生物利用率高 ,皮下注射吸收率 >90 %; 4 使用方便 ,可在院外皮下注射 ,根據(jù)體重調(diào)整劑量 ,無需實驗室監(jiān)測 ; 5 生物

48、半衰期長 ,每日皮下注射 1～ 2次即可,溶栓治療的患者至少接受48小時的抗凝治療（class I, level C）,可持續(xù)使用8天（如果抗凝治療超過48小時，推薦使用普通肝素以外的藥物，因為延長普通肝素治療時間存在發(fā)生肝素誘導(dǎo)性血小板減少的風(fēng)險）(clsaaI, level A),2007 修訂指南 ( 關(guān)于抗凝藥物治療),目前療效確切的三種治療方案,普通肝素 （UFH） UFH:（IV 60 U/kg，最多4000 U），

49、12 U/kg/h靜脈滴注（最多1000 U /h），調(diào)整并維持APTT至對照的1.5~2.0倍之間（50~70 s）（level C） 多用于溶栓治療后48h內(nèi),,2007 修訂指南 ( LMWH) AHA/ACC唯一認(rèn)定伊諾肝素療效與UFH相當(dāng),2007 修訂指南 ( 抗凝治療),已接受抗凝、擬行PCI的患者,可推薦方案,術(shù)前使用UFH者,根據(jù)手術(shù)需要可予以UFH再次靜脈推注,但同時進(jìn)行血小板糖蛋白(GP

50、)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的協(xié)同抗凝;也可應(yīng)用比伐盧定 (class C)術(shù)前使用依諾肝素者,如距最后一次皮下注射的時間<8小時,無需額外給藥;如介于8~12小時,則應(yīng)靜脈給予依諾肝素0.3 mg/kg (class B),AMI藥物治療,挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類藥減少心肌氧耗

51、β-受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物,,,,,,,,硝酸酯類藥物,硝酸甘油（Nitroglycerin， NTG）二硝酸異山梨醇酯（消心痛） （Isosorbide Dinitrate，ISDN）單硝酸異山梨醇酯 （Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）,硝酸酯類藥物的藥理作用,小劑量擴(kuò)

52、張靜脈系統(tǒng)減輕心臟負(fù)荷，降低心肌耗氧量。中等劑量擴(kuò)張傳輸動脈、冠狀動脈，緩解冠狀動脈痙攣，增加血流量和側(cè)支循環(huán)。大劑量擴(kuò)張阻力小動脈，降低血壓，減輕心臟后負(fù)荷?？寡“遄饔?。當(dāng)冠狀動脈狹窄>90%時，通過擴(kuò)張側(cè)支增加缺血區(qū)血流。抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)。,硝酸酯類藥物禁忌癥,硝酸酯類藥物過敏；休克；嚴(yán)重低血壓；伴低血壓的急性心力衰竭；急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別

53、是右室心肌梗塞）；心包填塞及縮窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌?。磺喙庋?；,AMI藥物治療,挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β-受體阻滯劑減少心肌氧耗 β-受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物,

54、,,,,,,60年代 非選擇性的?受體阻滯劑普萘洛爾問世70年代 選擇性的?1受體阻滯劑美托洛爾應(yīng)用于臨床90年代 兼有?1、 ?受體阻滯劑卡維地洛問世,?受體阻滯劑的發(fā)現(xiàn)與臨床應(yīng)用是現(xiàn)代藥理學(xué)的重大進(jìn)展，廣泛地用于心血管疾病的治療,? 中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)活性,? 心交感神經(jīng)活性,? 腎 素＋血管交感活性,b1 受體,b2 受體,a1 受體,心肌肥大 + 死亡,擴(kuò)張,缺血+ 心律失常,血管收縮 鈉水

55、潴留,,,,,,,,,,,AMI時的某些病理生理改變,交感神經(jīng)興奮,b1 受體,b2 受體,a1 受體,心臟毒性,,,,,,,,,,,,,,,,美托洛爾,普萘洛爾,卡維地洛,不同β-阻滯劑的作用機(jī)制,β-阻滯劑治療AMI的機(jī)制,?降低心肌耗氧量?改善缺血區(qū)的氧供需失衡?改善心臟舒張功能?縮小心肌梗死面積 ?防止惡性心律失常?防止RAS系統(tǒng)過度激活,若無禁忌癥，β受體阻滯劑應(yīng)盡早應(yīng)用??！,?-阻滯劑用于治療AMI的劑量,?

56、-阻滯劑禁忌癥,心率0.24s嚴(yán)重阻塞性肺部疾病或哮喘末梢循環(huán)不良,2007 修訂指南 (?-阻滯劑),應(yīng)在STEMI發(fā)生后的第一個24小時內(nèi)開始口服β受體阻滯劑（class I，level B），對于合并高血壓的患者應(yīng)在就診時即開始應(yīng)用β受體阻滯劑的靜脈制劑（class IIa，level B） 應(yīng)用禁忌癥: ①心力衰竭的征象，②低心排狀態(tài)的證據(jù)，③心源性休克的風(fēng)險增加；④應(yīng)用β受體阻滯劑的其他相對禁忌證（PR間期>

57、; 0.24秒，II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾?。?AMI藥物治療,挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β-受體阻滯劑減少心肌氧耗 β-受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu) ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥

58、物,,,,,,,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的分類,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類含巰基的ACEI：卡托普利含羧基的ACEI：依那普利、西拉普利、培哚普利、喹那普利等；含膦酸基的ACEI：福森普利。,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的有益作用,擴(kuò)張血管逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，改善舒張功能，減少心內(nèi)膜下膠原含量增加動脈順應(yīng)性，改善骨骼肌血管擴(kuò)張腎臟保護(hù)作用，減少尿蛋白，減緩腎動脈硬化抗LDLs的氧化，有抗動脈粥樣硬化的作用改善內(nèi)皮功能，增加緩激肽和NO的釋放，抑

59、制血管平滑肌增殖抑制血小板功能，增強纖溶活性,ACEI應(yīng)用時需注意的問題,劑量從小量開始逐漸增加，不論癥狀改善與否，增加至足量（臨床研究證實的有益劑量）為止，美國推薦劑量captopril 150mg/day, enalapril 20mg/day。注意電解質(zhì)平衡，最好不與貯鉀利尿劑聯(lián)用，也盡量不與非甾體類抗炎藥合用。血壓過低（收縮壓<90 mmHg）、低血鈉、血肌酐嚴(yán)重升高及梗阻性瓣膜病、腎動脈狹窄者應(yīng)慎用或不用。,AC

60、EI的缺陷,ACEI只是部分阻斷AngII的生成（除ACE外， AngII合成還有胃促胰酶途徑）ACEI是競爭性拮抗劑，可使AngI增高，AT受體上調(diào)，對AngII的敏感性?。ACEI阻斷了緩激肽的降解，造成討厭的副作用干咳。,血管緊張素受體拮抗劑（ AT1RA ）(ARB),血管緊張素II受體有兩個亞型：AT1和AT2，血管緊張素受體拮抗劑選擇性阻斷AT1受體。AT2受體的生物學(xué)作用在許多方面與AT1相反。AT1RA分三類：二

61、苯咪唑類：Losartan氯沙坦，科素亞非二苯唑類：Eprosartan伊貝沙坦，安搏維非雜環(huán)類：Valsartan纈沙坦，代文,ARB與ACEI相比的優(yōu)越性,ARB可以阻斷AT1受體所介導(dǎo)的各種功能，作用完全，不引起緩激肽和P物質(zhì)的蓄積，干咳副作用明顯減少。氯沙坦尚有其它作用：促進(jìn)尿酸外排，適用于痛風(fēng)；有潛在的抗心律失常作用；可抑制血栓素A2。,2007指南修訂,除非具有禁忌證,所有左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%、以及患有高血

62、壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEI (classⅠ level A)除非具有禁忌證,非低危(低危定義為LVEF正常、心血管危險因素控制良好、已接受血運重建)患者應(yīng)開始并持續(xù)應(yīng)用ACEI (classⅠ level B)低?；颊呖煽紤]應(yīng)用ACEI (classⅡa level B)ARB的應(yīng)用: LVEF≤40%的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時應(yīng)使用ARB (cl

63、assⅠ level A)高血壓患者不能耐受ACEI時使用ARB可獲益(classⅠ level B)收縮障礙性心衰可考慮聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB (classⅡb level B),AMI藥物治療,挽救瀕死心肌 再灌注治療防止再梗死 抗栓治療降低心臟負(fù)荷 硝酸酯類、 β-受體阻滯劑減少心肌氧耗 β-受體阻滯劑預(yù)防心肌重構(gòu)

64、 ACEI & ARB調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊 調(diào)脂藥物,,,,,,,【調(diào)脂藥物】,【他汀類】,代 表 藥 物,【他汀類】,,降脂機(jī)制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，減少肝VLDL合成/分泌，抑制膽固醇合成。羥甲基戊二酸單酰輔酶A（ HMG-CoA ）還原酶使HMG-CoA轉(zhuǎn)變成戊甲基二羥酸（MCV），是一個在膽固醇體內(nèi)合成過程的限速步驟。HMG-CoA還原酶抑制劑化學(xué)結(jié)構(gòu)中的開放酸

65、部分，與HMG-CoA極為相似，對膽固醇生物合成限速酶—HMG-CoA還原酶有特異的競爭性抑制作用。從而減少膽固醇的生成。 肝細(xì)胞表面的特異LDL受體，是脂蛋白循環(huán)的VLDL殘粒及LDL清除的主要途徑。而LDL受體的活性及合成LDL受體的速度與細(xì)胞內(nèi)膽固醇的含量呈反比。人體及動物實驗表明， HMG-CoA還原酶抑制劑能使細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量減少，從而刺激細(xì)胞合成LDL受體加速，使細(xì)胞膜LDL受體數(shù)目增多及活性增強，導(dǎo)致血中VLDL殘粒及L

66、DL的清除加速。,,,,,,,,乙酰CoA,乙酰乙酰CoA,HMG-CoA,MCV,鯊烯,膽固醇,,,STATINS,【他汀類】,,他汀類藥物調(diào)脂以外的作用,獨特的穩(wěn)定斑塊作用不抑制平滑肌細(xì)胞增生，加強斑塊帽，抑制斑塊破裂對中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用抑制巨噬細(xì)胞等,獨特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉積降低纖維蛋白原、血粘度和PAI-1,減少炎癥反應(yīng),恢復(fù)內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮依賴血管擴(kuò)張改善血管反應(yīng),,,,,,他汀類調(diào)

67、脂以外的作用,抑制炎癥反應(yīng)穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊抗血栓形成改善血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能抑制平滑肌細(xì)胞增殖,抑制炎癥反應(yīng),炎癥過程參與動脈粥樣硬化斑塊的形成他汀類藥物可減少由于氧化LDL引起的巨噬細(xì)胞增殖,并可通過多渠道阻止淋巴細(xì)胞和其他單核細(xì)胞的增生.,穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化斑塊,脂質(zhì)的沉積,巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤增多,膠原纖維和平滑肌細(xì)胞減少,基質(zhì)金屬蛋白酶(ＭＭＰｓ)增加是動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的內(nèi)在特征.。他汀可促進(jìn)粥樣硬

68、化斑塊內(nèi)組織型基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)抑制劑-Ｉ的產(chǎn)生,增加膠原物質(zhì)的形成,同時顯著減少氧化的脂質(zhì)、ＭＭＰs,從而穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。,抗血栓形成,通過抑制人體巨噬細(xì)胞組織因子的表達(dá)，抑制外源性凝血過程； 通過上調(diào)內(nèi)皮源性一氧化氮合成酶(eNOS)的作用而減少血小板的聚集；通過誘導(dǎo)纖容酶原活化酶抑制劑 1的生成，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞纖維蛋白溶解因子的表達(dá)，抑制血栓形成。,改善血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張功能,他汀類藥物可以增加一氧化氮合成酶的表達(dá)和活

69、性，增加eNOS mRNA的穩(wěn)定性，減少氧化修飾低密度脂蛋白對eNOS的負(fù)向調(diào)節(jié)；他汀類藥物還可通過抑制Ｌ- 羥甲戊酸 (ＭＶＡ) (主要的膽固醇前體)的生物合成而使內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生更多的ＮＯ。,抑制平滑肌細(xì)胞增殖,研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物能顯著抑制培養(yǎng)的血管平滑肌細(xì)胞在基礎(chǔ)和刺激狀態(tài)下的遷移和增殖，其機(jī)制與抑制 HMG-CoA 還原酶，使ＭＶＡ衍生物的產(chǎn)生減少有關(guān)。,他汀藥物療效與安全性,從4S到A to Z ，TNT，IDEAL