1、第七篇 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,第十四章,原發(fā)性醛固酮增多癥 (Primary Aldosteronism）,內(nèi)科教研室,,課時(shí)安排：1節(jié)教學(xué)課型：理論課教學(xué)目的要求： 掌握:掌握原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法 熟悉:熟悉醛固酮增多癥的類型,,教學(xué)重點(diǎn)與教學(xué)難點(diǎn) 重點(diǎn):原發(fā)性醛固酮增多癥的病理生理、臨床特征 難點(diǎn):原發(fā)性醛固酮增多癥的分類教學(xué)方法：課堂講授、

2、結(jié)合臨床病案討論教學(xué)手段：多媒體教學(xué),講授主要內(nèi)容,概述病因和病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療,原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%,概 述,,,繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等引起腎素-血管緊張素，導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮分泌增多,,dista

3、l tubules Na+ absorptionK+ excretion,renin,Adrenal zona glomerulosa,aldosterone,angiotensinogen,Effective blood VolumeBP,atrial natriuretic Peptide ANP,HyperkalemiaHyponatremiaACTHASF,Effective blood vol

4、ume Bpdistal tubules [Na+]Prostaglandinβ-adrenergic stimulate,,,,,,,,,,,,,,,醛　固　酮　分　泌　的　調(diào)　節(jié),,,,(＋),腎小球旁細(xì)胞,(＋),(＋),(＋),,,(－),(－),(－),(＋),(＋),(＋),angiotensin II,angiotensin I,(＋),(＋),腎上腺醛固酮瘤 65%～85% (APA)特發(fā)性醛固酮增多癥 15%

5、～40%(IHA)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥 (GRA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生<1%(PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secreting adrenocortical carcinoma) 產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤(aldosterone-secreting ectopic tumor),原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率,,特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占15%～40%；雙腎上腺球狀帶增生可

6、伴有結(jié)節(jié)機(jī)制：1、存在醛固酮刺激因子，對(duì)AngII的敏感性作用增強(qiáng)；ACEI可抑制 2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低 3、垂體促醛固酮分泌因子,病因與病理,1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。 BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴(yán)重低鉀肌麻痹,臨床表現(xiàn),2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久

7、坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度差大者癥狀愈重,,2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴(yán)重低鉀血癥時(shí)，神經(jīng)肌肉應(yīng)激性降低，手足搐搦不明顯，補(bǔ)鉀后加重,,3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀，腎小管上皮細(xì)胞空泡變性 濃縮功能下降；多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染,,,,,4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)： QT延長、T波增寬、減低、

8、倒置，U 波上升2）心律失常： 期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動(dòng)過速 5、IGT：低血鉀 ?細(xì)胞釋放胰島素減少 糖耐量減低,1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀 ( 2～3mmol/L)2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常3.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,4. 24h尿鈉排泄量 < 攝入量或接近平衡5. 尿液: pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質(zhì)；尿比重較固

9、定(1.010～1.018)而減低,6.尿鉀：正常：當(dāng)血鉀 25mmol/24h;或者 血鉀 < 3.0mmol/L，尿鉀 < 20mmol/24h,7.醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結(jié)果時(shí)注意按照各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的標(biāo)準(zhǔn)）　 　尿醛固酮排出量：6.4～86nmol /24h　 　 臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L　 　 立位血漿醛固酮：80～970pmol/L,８.腎素及血管緊張素

10、II測定影響腎素分泌的因素：腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓降低、立位、血容量減少、血Na+降低、腎小管腔內(nèi)Na+減少和低血鉀時(shí)，分泌減少；反之，分泌增多,,正常人或多數(shù)原發(fā)性高血壓： 腎素臥位：0.55±0.09pg/(ml?h) 激發(fā)后：3.48±0.09 pg/(ml?h) 血管緊張素II臥位：26.0 ± 1.9 pg /(ml?h) 激發(fā)后： 45 ± 6.1

11、6 pg /(ml?h),影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素,許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調(diào)節(jié), 在測定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應(yīng)該停用以下藥物：停用6周: 安體舒通（拮抗醛固酮作用) 雌二醇(擬鹽皮質(zhì)激素樣作用),停用 2 周: 噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成) 吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用 1 周: ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)

12、 擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性),B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側(cè)腎上腺血管內(nèi)醛固酮含量, 對(duì)診斷價(jià)值較大,影像學(xué)檢查,CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結(jié)合臨床符合醛固酮瘤）,,,,高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內(nèi)酯可拮抗糾正低血鉀及電解質(zhì)

13、紊亂，降低高血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn),,必備條件： 1）低血鉀伴腎性失鉀 2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮,診斷步驟：一、證實(shí)原醛癥的存在 二、鑒別原醛癥的病因,1. 高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？ 注意影響血鉀水平的因素：疾病活動(dòng)程度：嚴(yán)重者有自發(fā)性低血鉀或易被利尿劑誘發(fā)低血鉀；病情輕者血鉀可正常鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高,（一）證實(shí)原醛癥的

14、存在,適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者 方法：每日攝鈉240mmol/d (約等于NaCl 14.4g), 攝鉀60mmol/d (約等于KCl 3.6g), 連續(xù)7天 結(jié)果：原醛癥血清鉀降低, 尿鉀增加, 血壓增高, 癥狀及生化異常加重,高鈉試驗(yàn),2) 賽庚啶(cyproheptadine)試驗(yàn)：原理: 賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對(duì)Ald的興奮作用方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時(shí)測血Ald，歷時(shí)2h正常：Ald

15、下降30%以上( 較基礎(chǔ)值)，或減少110pmol/L, 多在90分鐘下最明顯，平均下降50%APA：Ald無變化,1) APA和IHA的鑒別診斷立臥位試驗(yàn)：原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節(jié)律調(diào)節(jié)。臥位Ald為50～250pmol/L，至12am Ald下降；與cortisol波動(dòng)一致。立位(4小時(shí))，刺激RASs，Ang Ⅱ增加，Ald上升,（二）鑒別原醛癥的病因,,APA：基礎(chǔ)Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)IHA：

16、基礎(chǔ)Ald輕度增高，立位后明顯增高 ( > 基礎(chǔ)值33%，升輻超過正常人) 原因：對(duì)Ang Ⅱ敏感性增強(qiáng),,APA和IHA的鑒別診斷,（三）伴高血壓、低血鉀的繼發(fā)性醛固酮增多癥,1)分泌腎素的腫瘤 （1）腎小球旁細(xì)胞瘤 （2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤,,,2)繼發(fā)性腎素增高所致繼發(fā)性醛固酮增多 (1) 惡性高血壓 (2) 腎動(dòng)脈狹窄 (3) 一側(cè)腎萎

17、縮、結(jié)締組織病,(一)手術(shù)治療 1.APA：手術(shù)摘除醛固酮瘤。術(shù)前低鹽飲食，螺內(nèi)酯準(zhǔn)備。血鉀在1周內(nèi)恢復(fù)。大多數(shù)的血壓可以恢復(fù)正常；術(shù)后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長期高血壓致腎損害以及動(dòng)脈硬化。術(shù)前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥,治 療,,2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側(cè)腎上腺切除術(shù),(二) 藥物治療,（1）特發(fā)性增生型及不能手術(shù)的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻

18、斷遠(yuǎn)曲小管鈉通道，促進(jìn)鈉氯排泄 用法：50mg tid,,（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內(nèi)酯可與腎小管細(xì)胞漿以及核內(nèi)受體結(jié)合用法：120～240mg/24h, 血鉀于1～2周、血壓4～8周內(nèi)恢復(fù)正常副作用：阻斷睪酮合成,（3）鈣離子阻斷劑：調(diào)節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制Ald分泌以及平滑肌收縮（4）糖皮質(zhì)激素：對(duì)GRA有效 用法：DXM 0.5～2mg/d。3～4周后有效,,（5）賽庚啶：針對(duì)