1、結(jié)合臨床病例看雙心思維在心內(nèi)科臨床工作中的應用,山東省交通醫(yī)院心內(nèi)科曹萬才2013年6月29日,概 述,心血管疾病合并精神障礙在臨床上普遍存在資料表明，心內(nèi)科門診患者中合并精神障礙者約15％-30％，住院患者發(fā)生率更高，尤其對因心臟急癥住院患者，發(fā)生率可達60％-75％心血管疾病最常見合并的精神障礙是焦慮、抑郁障礙在國內(nèi)一項3260例心血管患者的研究中顯示焦慮發(fā)生率為42.5％，、抑郁發(fā)生率為7.1％,概 述

2、,在處理心血管疾病患者時，除了關注心血管疾病的癥狀、體格檢查及各項指標以外，了解患者的精神狀態(tài)、性格特點、生活環(huán)境，評判其心理狀態(tài)，從雙心角度綜合干預患者，可使患者擁有更好的醫(yī)患信任度、更好的治療依從性、更好的精神狀態(tài)及心血管疾病更好的治療效果,病例一,女性，65歲，既往高血壓病史10余年，規(guī)律口服藥物，血壓較平穩(wěn)，糖尿病病史6年，3年前發(fā)現(xiàn)慢性腎功能不全此次因情緒激動后血壓高達220/120mmHg且頭CT發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗塞而要求住院

3、治療，血壓平穩(wěn)后出院，并規(guī)律服藥這位患者比較細心，一天之內(nèi)會多次量血壓以確保自己血壓在正常范圍,病例一,后來該患者因為血壓波動多次在門診就診多位醫(yī)生也一直不斷進行各種檢查及藥物加量、減量調(diào)整血壓，但是患者自己記錄的自測血壓總是較高，總是要求醫(yī)生換藥或調(diào)整藥物在雙心門診，患者告訴醫(yī)生：“醫(yī)生告訴我腎功能不好合并的高血壓難治，你看真的很難治。我這么高的血壓還有糖尿病、腎病，這次還腦梗了，不知道啥時候就死了，死了就死了也沒事，腦血管再堵

4、大了就變癱了還得拖累人,病例一,現(xiàn)在也不敢活動量大了，就怕血壓一高就完了我現(xiàn)在晚上睡不著，早上3、4點就醒了，醒了就再也睡不著，就琢磨這點病。白天沒心情也沒勁兒做別的事，又想量血壓又怕量血壓，量完血壓就開始擔心，這什么日子??！”,病例一,研究表明，原發(fā)性高血壓人群中焦慮發(fā)生率為47．2％，抑郁發(fā)生率為4．9％，而在所謂的難治性高血壓以及“白大衣高血壓”患者中，有50％一80％的患者存在焦慮抑郁如果患者合并其他疾病，那么焦慮抑郁的發(fā)生

5、率還會增高在臨床診治過程中應詳細了解高血壓患者的病史及心理健康狀況，及時治療其可能存在的心理問題,病例一,針對于該病例，在雙心門診對患者詳細解釋只要做好心腦血管的預防工作，就可延緩發(fā)病，并且疾病的預后也并不是她想象的那樣悲觀告訴她情緒與血壓的高低有很重要的關系，鼓勵患者保持良好的心情、放松情緒，努力分散精力去做自己喜歡的事，調(diào)整降壓藥物給予勞拉西泮及帕羅西丁口服治療期間不時給患者打電話鼓勵她，患者緊張時也可打電話咨詢,病例二,男

6、性，52歲。既往有高血壓史，血壓控制良好因不穩(wěn)定性心絞痛住院治療行冠脈造影檢查發(fā)現(xiàn)前降支近端90％的狹窄，置入一枚支架治療術后告知患者規(guī)律服藥防止支架血栓患者無不適出院在門診第一次復查時，檢查患者的血糖稍偏高，空腹6.5mmol/l，餐后10.2mmol/L,病例二,患者自感很沮喪，認為自己真的很倒霉2月后再來復診時，患者說自己走得快時開始出現(xiàn)胸悶、氣短，尤其是心前區(qū)自認為放支架的地方隱隱的扎痛，要歇半個多小時，慢慢長出氣

7、才能逐漸好轉(zhuǎn)，有時胸悶伴心悸、出汗、惡心、頭暈、呼吸困難，需要到醫(yī)院輸液后才能好轉(zhuǎn)，但胸痛胸悶時心電圖并無變化，檢查運動試驗、心臟超聲及胸CT未見明顯異常,病例二,患者懷疑自己支架里又長了血栓，自覺運動能力明顯下降，不愛活動，也食不知味，開始出現(xiàn)失眠，反復要求復查冠脈造影看支架處是否有問題，半年后復查冠脈造影，無明顯狹窄,病例二,國外研究顯示，715例冠心病患者PCI術后隨訪一年發(fā)現(xiàn)合并焦慮癥狀者占75.6％，合并抑郁癥狀者占81.4％

8、國內(nèi)對于冠心病PCI術后患者最近調(diào)查，顯示合并焦慮抑郁情緒障礙為29.8％PCI術后出現(xiàn)的情緒障礙主要為焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、易怒出現(xiàn)這些情緒障礙的原因多為：顧慮術后支架再狹窄、擔心手術效果、對疾病今后的不確定感、醫(yī)療費用等,病例二,多項研究亦顯示，PCI術后的心理障礙可增加冠心病發(fā)病和死亡的風險，惡化冠心病的預后，因此需要及時干預該患者術后出現(xiàn)不典型胸悶、胸痛，經(jīng)臨床證據(jù)證實與心肌缺血無關，結(jié)合患者有害怕、緊張、擔心、食欲下

9、降、精力減退、失眠等癥考慮患者合并焦慮及抑郁情緒障礙患者急性胸痛、胸悶發(fā)作且無缺血證據(jù)時高度懷疑為驚恐發(fā)作,病例二,告知患者家屬不斷對患者進行鼓勵經(jīng)過一段時間的調(diào)整，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，血壓逐漸穩(wěn)定對于該患者加用抗抑郁藥物后，病情逐漸平穩(wěn),病例三,男性，76歲，既往糖尿病、慢性腎功能不全、高血壓病史，此次因頭暈、意識障礙來急診就診因突發(fā)意識障礙，給予心肺復蘇，并氣管插管呼吸機輔助呼吸，后生命體征逐漸穩(wěn)定心電圖顯示胸前導聯(lián)ST段壓

10、低，監(jiān)測心肌酶發(fā)現(xiàn)明顯高于正常，考慮急性心肌梗死，進入心臟重癥監(jiān)護室治療呼吸機維持1天后順利脫機,病例三,給予抗栓、抗凝、改善心臟供血等治療，心臟情況漸趨平穩(wěn)在病程第8天開始該患者出現(xiàn)日間神清，夜間出現(xiàn)定位不準，不知道自己在哪里，不能正確回答問題，護士獨自查房時他會問護士身邊怎么還有別人，一看護士不在時總想自己下床偷偷回家，有時嬉笑、拔針、不配合治療日間會比較清楚，但記不起夜間自己說的話和做的事情,病例三,夜間出現(xiàn)以上癥狀時查心電

11、圖較前變化不明顯，血氣分析較前無明顯改變，電解質(zhì)正常。復查腦CT示腦白質(zhì)變性，腔隙性腦梗死（考慮陳舊性）。追問家屬病史，在家中并未有明顯類似癥狀出現(xiàn)患者夜班值班的心內(nèi)科醫(yī)生在檢查了生化指標、血氣分析、及體格檢查無明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、并排除無藥物因素影響后，考慮患者不配合治療可能與環(huán)境改變引起的興奮、焦慮或故意不配合治療有關,病例三,給予患者地西泮靜脈使用，但未收到良好效果對于該病例患者，請精神科醫(yī)生進行會診考慮合并譫妄，并給予了相

12、關治療，效果良好,病例三,我國研究顯示，非精神科醫(yī)生對抑郁障礙的識別率僅為21.0％，神經(jīng)科醫(yī)生的識別率為40.4％，明顯高于心內(nèi)科（22.4％）心內(nèi)科醫(yī)生多關注患者的軀體疾病，而忽略了軀體疾病對患者所引起的精神損傷在心內(nèi)科，社會上部分猝死的病例使患者談“心”變色，一感到心臟不舒服所聯(lián)想到的就是“心肌梗死、猝死”等患者并不了解的醫(yī)學名詞帶給他們的多是恐慌和絕望的負性刺激,病例三,在診斷及治療患者的心臟疾患時，應關注疾病帶給患者的精

13、神壓力，及早識別并進行及時的疏導在日常工作中避免對患者進行醫(yī)源性的損傷醫(yī)生盡量要對患者進行疾病預后及轉(zhuǎn)歸的健康宣教，使患者明白自己所患的疾病、其嚴重程度如何對于不確診的病情要使用合適的方式向患者交代，以避免不必要的壓力及不必要的猜測醫(yī)生盡量避免過于術語化以免患者產(chǎn)生誤解,病例四,患者男，70歲，因房室阻滯伴短暫性意識障礙半年入院行永久型心臟起搏器安置術手術后順利康復出院1年后，患者出現(xiàn)心境低落，對生活不感興趣，對未來沒有希

14、望，總感覺全身倦怠無力，力不從心，自我估價過低，睡眠障礙，食欲減退；并且為起搏器能否正常工作而提心吊膽，無法擺脫精神痛苦,病例四,心臟起搏器患者心理障礙的遠期發(fā)生率約10％—20％，與正常人比較心臟起搏患者的平均心理健康水平較低，患者抑郁、焦慮、軀體化等心理癥狀得分明顯增高研究表明，與高齡組病人相比, 年輕病人出現(xiàn)社交孤獨、睡眠障礙等問題, 緊張、抑郁等負性情緒水平顯著高于高齡組病人起搏器術后女性患者出現(xiàn)心理障礙的較男性比率高,病例

15、四,心理障礙可能相關性因素：一些患者在意起搏器的起搏比率及耗電量，擔心到后期會發(fā)生意外情況而出現(xiàn)焦慮不安，并存在一定的恐懼心理患者認為起搏器可以緩解軀體出現(xiàn)的所有不適癥狀，過高地估計心臟起搏器的治療效果，但術后仍有不同程度不適時，對起搏器治療作用產(chǎn)生質(zhì)疑，導致焦慮與抑郁,病例四,由于起搏器參數(shù)的設定未能更好地與患者自主心臟節(jié)律協(xié)調(diào)，亦是導致焦慮、軀體不適的原因之一治療費用高，報銷比率低，醫(yī)療費用問題也會引起患者焦慮抑郁心理,病例四

16、,以上未知的因素都會引起患者強烈的心理反應: 緊張、焦慮、恐懼這種負性心理狀態(tài)促發(fā)交感神經(jīng)興奮, 兒茶酚胺分泌過多, 作用于心臟受體, 增加心肌耗氧量和血粘稠度, 血管緊張度增加, 從而導致血壓升高術后早期及電池耗竭面臨更換時這種情況更易發(fā)生，術后心理障礙大大加重了患者及其家屬精神負擔和經(jīng)濟負擔,病例四,評測起搏器術后心理障礙的方法 ：目前已有一些研究評測起搏植入術后患者的心理狀況，大多數(shù)研究關注的是生活質(zhì)量( quality-

17、of- life, QOL)QOL 的測評主要通過量表來實現(xiàn)生活質(zhì)量的量表主要分為普適量表和疾病特異性量表,病例四,起搏器術后心理障礙治療策略 ：在患者植入心臟起搏器后的每次隨訪中應積極向患者介紹起搏器基本工作原理以及應用常識，日常起居中的注意事項，耐心解釋起搏使用中出現(xiàn)的問題，通過定期隨訪和起搏器程控觀察增加患者的安全心理另外隨訪過程中醫(yī)生對患者進行起搏器更換和電池耗竭的相關知識指導對緩解患者焦慮、恐懼心理有很大幫助,病例四,

18、應針對不同的具體情況和心理問題產(chǎn)生的原因給予積極的心理治療可以彌補患者相關知識不足，增強自我保健的能力，將起搏器植入后對生活的不良影響降到最低限度，使起搏器不僅僅延長人的壽命，而且成為提高生命質(zhì)量的治療和保護性措施引導患者建立健全社會支持網(wǎng)絡,充分利用社會支持系統(tǒng),從家庭成員、親朋好友及醫(yī)護人員、病友三方面給予其廣泛的社會支持,病例四,對有明顯焦慮、抑郁癥狀的起搏器患者，分別應用小劑量苯二氮類藥物、小劑量抗抑郁劑進行治療在抗抑郁劑的