1、1射頻改良迷宮手術(shù)治療風(fēng)濕性心臟瓣膜病伴房顫患者圍術(shù)期管理夏梅，何萍，吳蔚（400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院胸心外科）[摘要摘要]目的目的探討心內(nèi)直視手術(shù)同期行雙極射頻消融改良迷宮術(shù)治療心房纖顫的圍術(shù)期管理。方法方法對我科2006年4月至2011年8月間103例瓣膜置換同期行射頻改良迷宮手術(shù)患者的圍術(shù)期管理進行回顧性分析。結(jié)果結(jié)果在術(shù)后住院期間除2例于術(shù)后1周出現(xiàn)陣發(fā)性心房撲動，其余患者均為竇性心律。術(shù)后隨訪96例，失訪7例，

2、隨訪時間0.3～6.5年，隨訪期間6例（6.25％）患者轉(zhuǎn)為房顫心律，其余均為竇性心律。結(jié)論結(jié)論射頻改良迷宮手術(shù)是外科治療心臟瓣膜病變合并房顫的有效方法，做好圍術(shù)期管理是提高手術(shù)成功的重要保證。[關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞]心房纖顫瓣膜置換改良迷宮手術(shù)圍術(shù)期管理心房纖顫（atrialfibrillation，AF）是心臟瓣膜病變最常合并的一種持續(xù)性心律失常。其危害較大可降低患者的期望壽命，引起腦卒中、血栓栓塞，心動過速所致的心肌病以及出現(xiàn)與快速不規(guī)則

3、心室率有關(guān)的臨床癥狀[1]。而AF內(nèi)科治療難以轉(zhuǎn)復(fù)或容易復(fù)發(fā)。Cox創(chuàng)立并改良的迷宮手術(shù)是外科治療AF經(jīng)典、有效的方法，但手術(shù)操作技術(shù)難度大、手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。目前AF的微創(chuàng)外科治療由于療效確切，創(chuàng)傷小，日益受到關(guān)注。其中射頻消融（radiofrequencyablation，RFA）臨床應(yīng)用較多，效果良好[24]。我科2006年4月至2011年8月對103例患者行心臟瓣膜置換手術(shù)，同期應(yīng)用AtriCure雙極射頻治療儀

4、行RFA改良迷宮手術(shù)。隨訪療效滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期管理報告如下：1資料與方法資料與方法1.1一般資料本組103例，男性37例，女性66例；年齡22～75歲（46.89.3歲），均為風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并AF患者。二尖瓣狹窄29例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全28例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全合并主動脈瓣關(guān)閉不全46例；術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖均提示AF。入院時NYHA心功能分級：Ⅰ～Ⅱ級45例，Ⅲ級49例，Ⅳ級9例。1.2方法方法全組病例術(shù)前積極調(diào)整心功能，做好

5、呼吸道準(zhǔn)備。均在全麻、中度低溫體外循環(huán)下行心臟瓣膜置換術(shù)（其中46例行二尖瓣及主動脈瓣置換術(shù)，57例行二尖瓣置換術(shù)，36例行左房血栓清除術(shù)），同期行RFA改良迷宮手術(shù)。術(shù)后常規(guī)安置心外膜臨時起搏導(dǎo)線。術(shù)后重點加強心功能、循環(huán)壓力的監(jiān)護，及時處理心律失常；加強特殊藥物及呼吸道的管理。全組患者術(shù)后常規(guī)使用胺碘酮治療3～6個月，心電圖及超聲心動圖檢查，密切隨訪。2結(jié)果結(jié)果全組病例無術(shù)中死亡，2例患者于術(shù)后1周出現(xiàn)陣發(fā)性心房撲動，經(jīng)積極處理后恢

6、復(fù)為竇性心律。圍術(shù)期死亡6例，其中因多器官功能衰竭死亡3例、感染性心內(nèi)膜炎死亡2例、低心排死亡1例，死亡率5.82％。其余均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪96例，失訪7例，隨訪時間0.3～6.5年，隨訪期間6例（6.25％）患者轉(zhuǎn)為房顫心律，其余均為竇性心律。3討論討論3.1心臟瓣膜病變合并AF的外科治療心臟瓣膜病合并AF，行單純的瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后盡管患者的臨床癥狀及心功能可得到明顯改善，但多數(shù)患者的AF仍持續(xù)存在。在瓣膜置換手術(shù)同期行RFA改良

7、迷宮手術(shù)，是近年外科治療AF的較好方法[5]。雙極射頻探頭自動設(shè)置能量、自動探測消融深度，既保證了治療效果，又有效減小了手術(shù)創(chuàng)傷、縮短了手術(shù)時間，術(shù)后并發(fā)癥少，患者易于恢復(fù)，手術(shù)者易于操作。3.2術(shù)前護理3.2.1詳細護理評估，加強心理疏導(dǎo)此類病員病程長，生活質(zhì)量差，對疾病缺乏認識。既要忍受長期病痛的折磨，又要承受經(jīng)濟、家庭和社會等多方面的壓力。因此術(shù)前應(yīng)詳細評估，并根據(jù)個體差異，有針對性的進行知識宣教、心理疏導(dǎo)。鼓勵病人說出恐懼、焦慮

8、的內(nèi)心感受；同時督促家屬幫助病人緩解壓力。另外，因術(shù)后需使用胺碘酮，在交談中注意了解患者有無甲狀腺功能亢進表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)可疑者及時通知醫(yī)生。3.2.2調(diào)整心功能監(jiān)測患者心功能變化，記錄脈搏、心率、血壓及24小時尿量的變化。心功能低下者，積極應(yīng)用血管活性藥物，予強心、利尿、心肌極化等治療，待病情穩(wěn)定后擇期手術(shù)。3.2.3呼吸道準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)患者戒煙，鼓勵病人進行深呼吸和咳嗽排痰訓(xùn)練，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。對有呼吸道感染患者，則應(yīng)控制

9、感染后擇期手術(shù)。3.2.4特殊儀器準(zhǔn)備由于RFA改良迷宮術(shù)后患者心律不穩(wěn)定，醫(yī)生常規(guī)術(shù)后安放心外膜起搏導(dǎo)線。因此應(yīng)備好臨時起搏器、除顫儀，以及起搏器專用電池，并熟練掌握臨時起搏器操作方法。3.3術(shù)后管理3.3.1心律失常的監(jiān)測與管理術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測心率、心律、血壓、脈搏、經(jīng)皮血氧飽和度，準(zhǔn)確識別各種心律失常。我們發(fā)現(xiàn)其早期容易出現(xiàn)房性心律失常，與文獻報道相符[6]。出現(xiàn)心律失常時，護士要鎮(zhèn)靜，及時通知醫(yī)生，并共同查找誘因，積極對癥治療。