1、簡要病史,33床，張永元，男，72歲，住院號：201327376 （12.13入）患者因“發(fā)現(xiàn)血糖高10年、意識模糊半天”入院?；颊?天前出現(xiàn)胸口不適，性質不詳，今日傍晚患者家屬發(fā)現(xiàn)患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至醫(yī)院路上嘔吐一次，為胃內容物，不含咖啡色樣液體，不伴頭痛、視物模糊，急診監(jiān)測血糖HI，為求進一步治療收入我科。病程中有四肢麻木，偶有腹瀉，每日3-4次，小便量多，無尿頻尿急尿痛，睡眠飲食尚可。,生命體征

2、：T：36.3℃ P：84次/分 R：18次/分 BP：168/94mmHg ?？企w檢：雙下肢凹陷性水腫，患者入院墜床跌倒評分35分。入院診斷：糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病、肝功能損害,輔助檢查,急診血常規(guī)：白細胞10.3*10~9/l ↑ ，中性粒細胞86.2% ↑ ，中性粒細胞8.90*10~9/l ↑ 生化示：K 3.61mmol/l（12.14復查鉀3.06mmol/L↓ ）、Na：133mmol/l

3、 ↓ ，血糖38.86mmol/l ↑ ，BUN 10.39mmol/l ↑ ，二氧化碳 29.3mmol/l ↑ ，谷丙44u/l ↑ ，谷氨酰氨基轉移酶 114u/l ↑ ，血清總蛋白47.8g/l ↓，尿A/C示：尿微量白蛋白3980.0mg/l ↑ ，尿A/C970.73 ↑,輔助檢查,尿常規(guī)：葡萄糖3+;酮體-;尿蛋白3+胸部CT：兩側少量胸腔積液 頭顱CT:1.多發(fā)腔隙性腦梗塞2.腦退行性改變; 腹部CT:1.肝內膽管

4、結石或肝臟小鈣化2.腹腔內脂肪間隙模糊，請結合臨床病史并建議隨訪3.兩側胸腔積液糖化血紅蛋白：15.80% ↑（12.14）,治療,12.13一級護理，病重，糖尿病飲食，心電監(jiān)護，吸氧prn，記24h出入量，兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素降糖，一路為常規(guī)補液保護胃黏膜維持水電紊亂12.14治療：0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg QD 0.9%NS250ml+谷胱甘肽1.2 QD口服藥：鋁鎂加混懸液1

5、包 tid 耐信20mg qn 螺內酯20mg bid 呋塞米10mg qd 氯化鉀緩釋片1.0 bid 多潘立酮10mg tid 餐前 培哚普利4mg qd胰島素：門冬胰島素+甘精,定義： 高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的另一種臨床類型，以嚴重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特征，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙和昏迷?！案哐歉邼B狀態(tài)”與以前所稱“高滲性

6、非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因為部分患者并無昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者。,定義及相關知識,誘因,急性感染、外傷、手術、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等應激狀態(tài)使用糖皮質激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物水攝入不足、失水過多病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化,臨床表現(xiàn)要點,起病緩慢漸進，早期口渴、多尿、乏力, 食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。高滲脫水

7、癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚至于休克、無尿。神經精神癥狀有不同程度的意識障礙，反應遲鈍、表情淡漠，幻覺，失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。多見于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無明顯糖尿病史。,臨床診斷要點,1.血糖>33.3mmol/L2.尿糖強陽性。尿酮陰性或弱陽性。3.血鈉正常或增高（>150mmol/L），血鉀正?；蚪档?。4.有效血漿滲透壓>

8、;320mmol/L。計算公式：有效血漿滲透壓= 2[血鈉+血鉀（mmol/L）] + 血葡萄糖（mmol/L）。5.血pH值或二氧化碳結合力正常或偏低，有酸中毒者明顯降低。6.血尿素氮、肌酐因脫水增高。7.白細胞計數(shù)因感染或脫水等原因可增高，血紅蛋白升高,治療原則,迅速補液、擴容、糾正高滲應用胰島素糾正水電解質代謝紊亂消除誘因，積極治療并發(fā)癥,治療方法,補液：治療的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)患者體重和失水程度估計失水量。開始補液

9、速度宜快（如無心功能不全）：在1-2h內補生理鹽水1000-2000ml，第一個24h輸液量一般4000-6000ml，嚴重失水者達6000-8000ml（先快后慢）。補液種類：首選生理鹽水，降低患者血滲透壓，血糖降到16.7mmol/l時改為5%GS加RI。補液途經為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。,應用胰島素：小劑量胰島素持續(xù)靜滴。靜脈（4－12u）/h滴注胰島素。每小時監(jiān)測

10、血糖，根據(jù)血糖情況調整胰島素用量。高滲狀態(tài)得到糾正后，可適當進食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射治療?；蚧謴桶l(fā)病前所用的口服降糖藥。,補鉀：體內有不同程度失鉀，尿量大于40ml/h方可靜脈補鉀靜脈補鉀濃度一般為0.3%，補鉀劑量一般為3-6g/24h（注意監(jiān)測血鉀和尿量）當血鉀正常時，可口服氯化鉀數(shù)天，每日2次或3次,酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷,護理診斷及措施,P1.體液不足 與糖尿病高血糖高滲，脫水有關

11、P2.營養(yǎng)失調 低于機體需要量有關P3.潛在并發(fā)癥 低血糖P4.活動無耐力 與四肢麻木、營養(yǎng)失調有關P5.皮膚完整性受損 與低蛋白血癥有關P6.知識缺乏 與高齡、信息來源有限有關,I1.遵醫(yī)囑補液，建立兩路靜脈通道，一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路為常規(guī)補液糾正水電紊亂I2.嚴格控制輸液速度，按時巡視。 I3.心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征、意識的變

12、化，準確記錄24小時出入 量。 I4.觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無改善。 I5.監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質、腎功能情況。 O 患者脫水癥狀有所改善。（12.14）,,I1.制

13、定個性化飲食處方，指導病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質低蛋白飲食，少食多餐。 I2.為患者創(chuàng)造一個良好的進餐環(huán)境。 I3.定期測量體重。 O 患者入院期間包伙，合理三餐，營養(yǎng)失調癥狀得到改善。 (12.15),I1.嚴密監(jiān)測血糖變化； I2.告知患者低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施，囑患者自帶餅干及糖果； I3.按時巡視病房，觀察神志、有無出汗情況； I4.嚴格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時間要準確；

14、 O 患者住院期間未發(fā)生低血糖（ 12.17）,,I1.病房保持地面整潔干燥，房間無障礙物，入廁、洗澡、外出檢查時有專人陪護，穿防滑鞋等。協(xié)助患者做好基礎護理。I2.對患者家屬給予安全知識宣教，囑家屬24h陪護，患者臥床休息時給予床欄防護。3.囑病人注意休息，給予防跌倒標識。 O 患者目前無跌倒墜床事件發(fā)生。 12.17,,I1.保持皮膚清潔干燥，及時修剪指甲，避免皮膚抓傷。 I2.保持床單位整潔，無渣屑。I3.

15、避免潮濕、摩擦、尿便等不良刺激 I4.改善全身營養(yǎng)狀況。 I5.指導注意安全，禁止使用熱水袋保暖。 O 皮膚有破潰，但無感染發(fā)生。12.18,,I1.向患者講解疾病相關知識，講述的內容要深入淺出，盡量使用通俗化語言。 I2.向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加對疾病的認識 I3.讓病人及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法， 提高病人對治療的依從性，使其積極配合治療。

16、 I4.應用胰島素過程中，應按時監(jiān)測血糖變化，以免發(fā)生低血糖。 I5.向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時按量。O 患者及家屬對糖尿病知識基本有所了解（12.18）,預防,定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合 理范圍內。老年人保證足夠飲水。對中樞神經系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡。糖尿病患者需用脫水劑者應監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓。糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴重感染等疾病時—保證足夠水分攝入,健

17、康教育,1、告知患者不良的飲食習慣與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關，糖尿病的飲食治療應該合理控制總熱量、積極平衡各種飲食、勇于消除認識誤區(qū)，飲食控制不是簡單的禁止吃某種食品，而是飲食應多樣化。2、告知患者堅持長期合理用藥，不能隨便改量或停藥。3、告知患者定期測量血壓、血糖，外出時隨身攜帶糖尿病病人急救卡及餅干、糖果等，以防發(fā)生意外。,健康教育,4、加強皮膚護理，注意個人衛(wèi)生，做好足部保健。5、講解疾病的相關知識，輔助檢查、血糖自我監(jiān)測