1、呼吸機的撤離及困難脫機的處理對策廣州市第一人民醫(yī)院中心ICU陳裕勝一、呼吸機的撤離機械通氣的撤離是指行機械通氣患者在原發(fā)病得到控制，通氣與換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機械通氣對呼吸的支持，使患者恢復完全自主呼吸的過程(簡稱撤機)。機械通氣的撤離過程是一個重要的臨床問題。當導致呼衰的病因好轉后，應盡快開始撤機。延遲撤機將增加醫(yī)療費用和機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生，過早撤機又可導致撤機失敗，增加再插管率和病死率。1、積極地為撤機創(chuàng)造條件一旦病人上

2、機，除了有效糾正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應從保持呼吸中樞驅動力，改善外周呼吸肌肌力和耐力，降低呼吸前、后負荷等多個環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件，積極地為撤機創(chuàng)造條件。（1）有效地糾正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤離機械通氣的首要條件。只有在這一條件具備后，才可以考慮撤機問題。（2）促進、改善患者呼吸泵的功能。a、保持患者呼吸中樞適宜的神經驅動力。撤機前應使患者有良好的睡眠，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑；糾正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；糾正感染

3、中毒、電解質紊亂等原因所致腦病。b、糾正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲勞的因素。b.1長期機械通氣患者常存在營養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供應不足，肌力下降并會導致呼吸肌萎縮使呼吸肌難于適應撤機時的負荷增加。在機械通氣中積極、適量地補充營養(yǎng)，將對保持呼吸肌功能有極大幫助。b.2長期機械通氣的患者亦常合并呼吸肌的廢用性萎縮。在病情允許并注意避免呼吸肌疲勞的前提下及早改用部分通氣支持加一部分呼吸負荷于患者呼吸肌有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮。b.3低鉀

4、、低鎂、低磷、低鈣血癥會影響呼吸肌的收縮功能需積極糾正。b.4維持良好的循環(huán)功能和氧輸送能力是撤機的重要前提條件。一般認為撤機前患者的血壓、心率、心輸出量宜基本在正常范圍并保持穩(wěn)定無心律失常外周灌注良好血紅蛋白含量不宜低于100gL。b.5低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降需根據患者的背景疾病情況將其維持在一個可以耐受的范圍內。（3）減小呼吸負荷和呼吸功耗。a、減小呼吸阻力a.1減小患者氣道阻力。a.2減小人工氣道及呼吸機氣路阻

5、力：小口徑氣管插管會明顯增加氣流阻力，需盡可能采用大口徑導管；呼吸機管道過細或過長及某類型的濕化器對氣道阻力有較大影響，需盡量調換；呼吸機參數中吸氣流速設置過低將增加吸氣做功；有條件采用流量觸發(fā)型或有2功能的呼吸機有助于減少患者呼吸功耗。wk_ad_begin(pid:21)wk_ad_after(21function()$(.adhidden).hide()function()$(.adhidden).show())3SBT失敗的主觀

6、臨床評估指標：精神狀態(tài)的改變(例如:嗜睡、昏迷、興奮、焦慮)；出汗；呼吸做功增加(使用輔助呼吸肌矛盾呼吸)。建議：通過撤機篩查試驗的患者應進行SBT。當SBT失敗的原因糾正后，每日可進行1次SBT，沒有必要1d內多次反復的進行SBT。呼吸系統異常很少在數小時內恢復，1d內頻繁的SBT對患者沒有幫助。(2)以逐漸減少通氣支持水平的方式撤機：主要有同步間歇指令通氣(SIMV)方式撤機；壓力支持通氣(PSV)方式撤機；SIMVPSV方式撤機。

7、SIMV方式：撤機時隨著患者自主呼吸功能的恢復，漸減頻率，使機械通氣在患者呼吸中的成分逐漸減少，自主呼吸成分逐漸增加，直至頻率達2~4次分鐘后不再下調，維持2~4小時后若情況穩(wěn)定可以脫離呼吸機。PSV：可以根據需要以一定的吸氣壓力來輔助患者吸氣，幫助克服機械通氣管路阻力和增加潮氣量。撤機過程中，通過逐漸降低吸氣輔助壓力的水平來逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，當吸氣輔助壓力調至剛可克服通氣管路阻力的水

8、平(一般為5~6cmH2O左右)，穩(wěn)定4~6小時后即可考慮脫機。SIMV與PSV的結合方式：已成為臨床上較為常用的撤機手段，它可以使撤機過程更加平穩(wěn)，尤其適合于撤機指標處于邊緣狀態(tài)的病例。這種方式在強制通氣(SIMV)的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV)，撤機開始時將頻率調至可使方式提供80%分鐘通氣量的水平，輔助壓力調至可克服通氣管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O)然后先將的頻率下調，當調至0~4次分后再將壓力

9、水平逐漸下調，直至5~6cmH2O左右，穩(wěn)定4~6小時后可以脫機。（3）有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣：序貫通氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達到拔管撤機標準之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無創(chuàng)通氣，從而減少有創(chuàng)通氣時間，與有創(chuàng)通氣相關的并發(fā)癥也因之減少。目前，序貫通氣技術在急性加重并嚴重呼吸衰竭患者的治療中運用較為成功。實施序貫通氣的一個關鍵是正確把握有創(chuàng)通氣轉為無創(chuàng)通氣的切換點。在國內，80%~90%的急性加重是由支氣管肺部感染引起，急性加重患

10、者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6~7天時支氣管肺部感染多可得到控制臨床上表現為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數降低、胸片上支氣管肺部感染影消退，這一肺部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現肺部感染控制窗時患者痰液引流問題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時撤離有創(chuàng)通氣，繼之無創(chuàng)通氣，既可進一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少呼吸機相關肺炎等的

11、發(fā)生，改善病人預后。4拔除氣管內導管的時機與方法脫離呼吸機并不就意味著已經具備了拔除氣管內導管(氣管插管和氣管切開導管)的條件。拔管前應確認患者咳嗽、吞咽反射正常可以有效地清除氣管內分泌物和防止誤吸，無明顯的發(fā)生舌后墜或喉水腫等可致氣道阻塞的臨床傾向后方可考慮拔管，否則應繼續(xù)保留氣管內導管一段時間，直至具備上述條件。5、對通過SBT或其它撤機技術的患者在拔管前應評估氣道通暢程度和保護能力。氣道評估:拔管失敗的原因與撤機失敗的原因不同。撤