1、第16章、泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療,,腎臟泌尿系統(tǒng) 輸尿管 膀胱 尿道 排除代謝廢物及毒物腎臟的功能 調(diào)節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能：腎素、EPO等,,,,腎小球

2、 腎單位 腎小管腎組織結(jié)構(gòu) 腎間質(zhì),,,系膜細(xì)胞：收縮、吞噬功能，產(chǎn)生腎小球系膜 基質(zhì)和介質(zhì)。 基質(zhì) 毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)影響濾過(guò)因素 濾過(guò)物分子大小及電荷 濾過(guò)

3、膜的生物化學(xué)組成及電荷,,,慢性腎功能衰竭,基本概念病因、發(fā)病機(jī)制及病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療,概 念,慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF） ，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰為各種慢性腎臟疾病進(jìn)行性進(jìn)展所引起的腎單位和腎功能不可逆的喪失導(dǎo)致代謝產(chǎn)物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)常進(jìn)展為終末期腎衰竭具有全身各系統(tǒng)癥狀,我國(guó)發(fā)病率,每百萬(wàn)人口約為100-130男性高于女性，分別占60%和40

4、%我國(guó)，高發(fā)年齡在40~50歲西方國(guó)家，高發(fā)年齡在60~70歲,病因——各種慢性腎臟疾病,原發(fā)性腎臟病：腎小球腎炎(我國(guó))，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病繼發(fā)于全身病變的腎臟?。禾悄虿∧I病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥（國(guó)外），系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，血管炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬尿路梗阻性腎?。耗蚵方Y(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄,發(fā)病機(jī)制,健存腎單位學(xué)說(shuō) 矯枉失衡學(xué)說(shuō)

5、腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō) 腎小管高代謝學(xué)說(shuō) 脂質(zhì)代謝紊亂 多肽生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的作用 蛋白尿,病理生理,各種尿毒癥毒素：影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能異常小分子物質(zhì)（12000D）：糖基化終末產(chǎn)物、瘦素水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 內(nèi)分泌激素合成及代謝紊亂 促紅細(xì)胞生成素和1,25（OH）2D3產(chǎn)生減少多肽類(lèi)激素滅活減少,分期,腎功能不全代償期：肌酐清除率（CCr）＞50%,

6、血肌酐（SCr）＜133μmol/L，一般無(wú)臨床癥狀腎功能不全失代償期：氮質(zhì)血癥期， CCr＜50%, SCr 133~221μmol/L，臨床癥狀較輕腎衰竭期（尿毒癥早期）：CCr10~25%， SCr 221~442μmol/L ，臨床癥狀明顯腎衰竭終末期（尿毒癥晚期）： CCr＜10%， SCr >442μmol/L ，臨床癥狀嚴(yán)重,臨床表現(xiàn),代謝紊亂各系統(tǒng)臨床癥狀,1、代謝紊亂,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水平衡失調(diào)

7、 ①脫水②水潴留鈉平衡失調(diào) ①低鈉②鈉潴留高鉀血癥 代謝性酸中毒 低鈣血癥 高磷血癥 高鎂血癥,1、代謝紊亂,糖代謝紊亂胰島素抵抗脂肪代謝紊亂高脂血癥蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂營(yíng)養(yǎng)不良影響發(fā)育易感染,2、各器官系統(tǒng)癥狀,胃腸道癥狀最早、最常見(jiàn)的癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味嚴(yán)重者可有消化道出血,2、各系統(tǒng)癥狀,血液系

8、統(tǒng)癥狀：貧血正常細(xì)胞、正常色素性貧血主要原因：腎臟促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生減少，骨髓紅細(xì)胞生成減少其它原因：感染、腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷等出血傾向凝血功能異常血小板功能減退,,2、各系統(tǒng)癥狀,內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂促紅細(xì)胞生成素減少1，25（OH）2-D3減少腎素可正?；蛏呃^發(fā)性甲旁亢下丘腦-垂體-腎上腺軸功能異常，性腺功能降低，甲狀腺功能異常一些

9、激素的代謝清除下降，如胰島素,2、各系統(tǒng)癥狀,心血管系統(tǒng)癥狀：高血壓 心力衰竭 心包炎 動(dòng)脈粥樣硬化,2、各系統(tǒng)癥狀,腎性骨?。耗蚨景Y時(shí)的骨骼改變?cè)颍衡}磷代謝異常、繼發(fā)性甲旁亢、1, 25（OH）2D3缺乏加重因素：酸中毒、鐵負(fù)荷過(guò)重、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等表現(xiàn)：關(guān)節(jié)周?chē)缀完P(guān)節(jié)炎、骨痛、骨折、肌無(wú)力、原發(fā)性肌腱斷裂、骨骼變形、生長(zhǎng)遲緩、骨質(zhì)疏松、轉(zhuǎn)移性鈣化等,2、各系統(tǒng)癥狀,精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：外周神經(jīng)病對(duì)稱(chēng)性、緩慢進(jìn)展

10、早期有肢體麻木，后可出現(xiàn)不安腿綜合征燒灼足綜合征，較少見(jiàn)后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)異常，下肢遠(yuǎn)端多見(jiàn)，特征有深腱反射消失、肢體無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)植物神經(jīng)病變 常見(jiàn)有胃輕癱、體位性低血壓、汗腺分泌減少,2、各系統(tǒng)癥狀,尿毒癥腦病 常見(jiàn)于老年患者隨病程進(jìn)展，出現(xiàn)情緒、性格改變?cè)缙诒憩F(xiàn)：淡漠、疲乏、神志昏亂、注意力下降、記憶減退、嗜睡、晝夜節(jié)律改變等后期表現(xiàn)：判斷力喪失、易激惹、行為改變、幻覺(jué)、妄想、焦慮、昏睡、昏迷等,2、各系統(tǒng)癥狀,

11、肺部癥狀肺水腫，胸膜炎、胸腔積液肺部感染肺內(nèi)轉(zhuǎn)移性鈣化,2、各系統(tǒng)癥狀,皮膚癥狀瘙癢常見(jiàn)面色萎黃尿素隨汗排出，在皮膚表面形成一層尿素霜,2、各系統(tǒng)癥狀,免疫功能失調(diào)體液和細(xì)胞免疫功能都可受影響易于并發(fā)感染,診斷,確定診斷 血尿素氮、血肌酐升高，GFR下降伴貧血、鈣磷代謝失調(diào)、水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)B超顯示雙腎萎縮,,診斷,尋找促使腎功能惡化的危險(xiǎn)因素原發(fā)病膜增殖性腎炎、急進(jìn)性腎炎、狼瘡性腎炎糖尿病腎病、

12、骨髓瘤腎病等進(jìn)展較快慢性間質(zhì)性腎炎（進(jìn)展相對(duì)較慢）加重慢性腎衰病情的可逆因素血容量不足嚴(yán)重感染腎毒性藥物尿路梗阻心血管病變嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)急性應(yīng)激狀態(tài)飲食未控制,治療原則,積極治療原發(fā)病和加重因素（包括各種并發(fā)癥）飲食療法：是治療基礎(chǔ)適時(shí)開(kāi)始透析治療最后王牌：腎移植,▲藥物治療原則：,嚴(yán)格控制血壓最重要治療措施要求：平穩(wěn)降壓避免使用腎毒性藥物如氨基糖甙類(lèi)、磺胺類(lèi)等抗生素慎用解熱鎮(zhèn)痛藥,1

13、、積極治療原發(fā)病和加重因素,治療原發(fā)病是治療的關(guān)鍵積極尋找并糾正加重病情的可逆因素：水、電解質(zhì)及酸堿失衡，感染，使用腎毒性藥物，尿路梗阻，心衰、心律失常，高血壓等并發(fā)癥,附：腎衰并發(fā)癥的治療,水、電解質(zhì)及酸堿失衡鈣磷代謝失調(diào) 少食含磷高的食物：如動(dòng)物內(nèi)臟等 增加飲食中鈣的攝入活性維生素D3治療,治療并發(fā)癥,水鈉平衡失調(diào) 限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.0~3.0 g/天使用利尿劑SCr 200 μmol/L需選用速尿40

14、~80 mg 靜脈注射或口服，每日2~3次在腎功能重度減退而血容量過(guò)多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)緊急行透析治療,治療并發(fā)癥,高鉀血癥去除引起高鉀的原因，如高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，嚴(yán)重酸中毒，輸血，組織分解，發(fā)熱等對(duì)于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹(shù)脂血鉀 > 6.5 mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無(wú)力等癥狀時(shí)，須緊急處理：10

15、%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%~50%葡萄糖，同時(shí)皮下注射胰島素經(jīng)上述處理無(wú)效者，即行緊急透析,治療并發(fā)癥,代謝性酸中毒輕、中度：口服碳酸氫鈉1.0~2.0 g，每日三次嚴(yán)重：患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，深長(zhǎng)呼吸時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉溶液藥物不能糾正時(shí)，應(yīng)緊急血液透析,治療并發(fā)癥,心血管并發(fā)癥高脂血癥 低脂飲食 運(yùn)動(dòng) 藥物治療：常用辛伐他汀25 mg，口服，每日一次或普伐他汀10 mg，口服，每日一次；甘油三

16、脂顯著升高者，常用吉非貝齊600 mg/d,治療并發(fā)癥,高血壓目標(biāo)值，一般在140/90 mmHg以下合并糖尿病者，應(yīng)控制在130/85 mmHg伴蛋白尿者應(yīng)降至125/75 mmHg以下低鹽飲食，體育鍛煉和減肥,,藥物治療，常需聯(lián)合治療：方案①利尿劑②血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如洛汀新 10 mg，口服，每日一次③血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：如科素亞50 mg，口服，每日一次④鈣通道阻滯劑：一般選用長(zhǎng)效制劑如絡(luò)活

17、喜5~10 mg，口服，每日一次⑤β受體阻滯劑：如倍他樂(lè)克，25~50 mg，口服，每日二次⑥其它：如長(zhǎng)壓定、可樂(lè)定等，可根據(jù)病情需要選用,治療并發(fā)癥,尿毒癥性心包炎 積極透析心包填塞時(shí)應(yīng)立刻行心包切開(kāi)引流縮窄性心包炎內(nèi)科治療無(wú)效可行部分心包切除術(shù),治療并發(fā)癥,心力衰竭 限制水鈉攝入常用擴(kuò)血管藥物，如硝酸鹽制劑難以控制的心衰：積極行透析超濾藥物如洋地黃類(lèi)、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒，故一般不用

18、,治療并發(fā)癥,腎性貧血 重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用EPOHct<25%開(kāi)始使用，初始劑量50~100 u/kg，每周三次，劑量宜個(gè)體化，皮下注射 目標(biāo)值為Hct 30%~35%，血紅蛋白100~120 g/L。用藥2~4周后根據(jù)療效調(diào)整劑量，達(dá)目標(biāo)值后劑量減少20%~30%維持治療 副作用：高血壓、高凝狀態(tài)、癲癇發(fā)作等 其它治療：輸血、維持性透析等,治療并發(fā)癥,腎性骨病早期：降磷補(bǔ)鈣，糾正酸中毒已發(fā)生繼發(fā)性甲旁亢：

19、血PTH>400 ng/ml時(shí)，補(bǔ)充活性維生素D3，常用羅鈣全，0.25 μg，口服，每日一次如仍未控制，采取羅鈣全沖擊治療，2~4μg，口服，每周二次。至血PTH<200 ng/ml后改常規(guī)口服上述治療仍無(wú)效，可考慮超聲介入治療或甲狀旁腺切除術(shù),治療并發(fā)癥,神經(jīng)、精神和肌病癥狀 充分透析腎移植補(bǔ)充B族維生素使用活性維生素D3、促紅素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,治療并發(fā)癥,肺部癥狀 充分透析糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和心衰

20、 皮膚瘙癢 糾正繼發(fā)性甲旁亢、充分透析外用乳化油劑、口服抗組胺藥物、理療,2、飲食療法,優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食“低蛋白”——能滿(mǎn)足人體基本生理需要，又不致發(fā)生氮質(zhì)血癥Ccr 50~80ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白1.0~1.2 gCcr 25~50ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.8~1.0 gCcr < 25 ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.6 g,2、飲食療法,“優(yōu)質(zhì)”——富含必需氨基酸的

21、蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉等減少植物蛋白的攝入，如花生、黃豆及豆制品等可部分采用麥淀粉作主食代替大米、面粉已透析的患者，蛋白質(zhì)宜適當(dāng)放開(kāi)，維持性血透以每天每公斤體重1.0~1.2g，腹透患者以每天每公斤體重1.2~1.5g 為宜,2、飲食療法,必需氨基酸療法肌酐清除率(Ccr)< 25 ml/min的患者，給予極低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時(shí)給予外源性必需氨基酸或者α-酮酸治療，如開(kāi)同，口服每次4~8片，一日三

22、次,2、飲食療法,高熱量飲食熱量攝入：每天每公斤體重35千卡 ，老 人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%~70%脂肪應(yīng)占總熱量的30%~40%飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:1,2、飲食療法,其他 限制磷的攝入限制食鹽(Na)攝入限制鉀的攝入，如尿量正?？刹幌拗瓢樗罅艋颊邞?yīng)嚴(yán)格限制液體入量；無(wú)水潴留患者，應(yīng)多飲水，以利代謝產(chǎn)物排泄補(bǔ)充維生素和微量元素，尤B族維生素、鋅和鐵,3、適時(shí)開(kāi)始透析治療,開(kāi)

23、始透析時(shí)機(jī)：血肌酐>707 μmol/L出現(xiàn)尿毒癥臨床表現(xiàn)經(jīng)治療不能緩解,血液透析,機(jī)制：通過(guò)血液和透析液之間的物質(zhì)彌散以清除機(jī)體代謝廢物適應(yīng)證：大多數(shù)慢性腎衰患者，尤其適于合并腹部疝或腹膜、腸道疾患，或先前腹膜透析失敗患者透析通路：血透前數(shù)周應(yīng)預(yù)先作動(dòng)靜脈瘺，內(nèi)瘺位置一般在前臂，能耐受針頭反復(fù)穿刺作為血流通道，可使用多年,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次4~6小時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥：低血壓、肌肉痙攣及惡心、嘔吐等效

24、果：對(duì)水平衡及毒素快速清除有利，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大。開(kāi)始血透6周內(nèi)，尿毒癥癥狀可望好轉(zhuǎn)。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,腹膜透析,特點(diǎn)：設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易，安全有效，便于在家庭中進(jìn)行方法：治療前要將醫(yī)用硅膠透析管永久性插入腹腔內(nèi)。通過(guò)透析管將透析液輸入腹腔，每次輸入約2升，停留約6小時(shí)后更換一次透析液，一天換四次透析液。通常在休息時(shí)更換，不影響工作、活動(dòng)。,腹膜透析,優(yōu)點(diǎn)：持續(xù)透析，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，并且對(duì)中分子物質(zhì)和磷的清除效