1、建立中國醫(yī)院評審體系《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》解讀,張振清北京·20111226,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,中國醫(yī)院評審歷史《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設,衛(wèi)生部醫(yī)管司,1997年、2010年全國醫(yī)院構(gòu)成情況,,三級心血管、婦產(chǎn)、 腫瘤、兒科、眼科醫(yī)院評審標準,中國醫(yī)院評審,醫(yī)院評審雛形期：198

2、9前醫(yī)院評審實踐期：1989-1998醫(yī)院評審休整期：1998-2005醫(yī)院評審復蘇期：2005-2011醫(yī)院評審發(fā)展期：2011-,中國醫(yī)院評審-雛形期,1987年11月7日全國“文明醫(yī)院”建設研討會在浙江寧波召開科學化、標準化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河： “要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評審的正常工作來搞”陳敏章： “我國的文明醫(yī)院評比，實質(zhì)上是我國醫(yī)院評審工作的起源，構(gòu)成了我國醫(yī)院評審工作的雛形。”,中國醫(yī)院評審-實踐期,198

3、9年8月份在北京召開的全國醫(yī)政工作會議上，審議通過了醫(yī)院評審基本標準。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進、由點到面《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》《綜合醫(yī)院分級管理標準〈試行草案〉》《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》《醫(yī)療機構(gòu)評審標準》《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)評審委員會章程》《關于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》,評審工作問題嚴重程度 (%) 很嚴重 有，但 沒有

4、 與嚴重不嚴重1、浮夸、弄虛作假 5.057.036.22、形式主義 6.352.837.23、評審后工作滑坡 4.738.050.8,中國醫(yī)院評審-休整期,1998年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《關于醫(yī)院評審工作的通知》，決定暫停第二周期醫(yī)院評審工作醫(yī)院分級管理和評審工作對醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動作用，我國的醫(yī)院建設得到進一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進一步規(guī)范化，

5、標準化，同時為實行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅實的基礎。實事求是地認真總結(jié)經(jīng)驗，肯定成績，找準問題，切實糾正。在指導思想、評審標準、評審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認真進行研究、探索。,中國醫(yī)院評審-復蘇期,2005.3《醫(yī)院管理評價指南（試行）》2005-2009《醫(yī)院管理年活動》2008-2009《醫(yī)療安全百日專項檢查》2008.5《醫(yī)院管理評價指南（

6、2008版）》2009.《醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動》各省市先后試行醫(yī)院評審評價部分醫(yī)院試行通過JCI認證,中國醫(yī)院評審-發(fā)展期,衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知2011年4月18日保障安全 提升質(zhì)量 改善服務 提高效率,中國醫(yī)院評審-臺灣醫(yī)院評鑒,1978-1987 衛(wèi)生署開展教學醫(yī)院評鑒1987-1999 衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評鑒1999年后衛(wèi)生署委托策進會全面開展醫(yī)院評鑒,中國醫(yī)院評審-臺灣

7、醫(yī)院評鑒,改革醫(yī)院評鑒內(nèi)容建立評鑒作業(yè)機制強化持續(xù)質(zhì)量改進強化醫(yī)院安全管理,建立中國的醫(yī)院評審體系,世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；近30年的醫(yī)院評審評價經(jīng)驗教訓；近10年的各省評審評價體系比較；各國、各地區(qū)醫(yī)院評審經(jīng)驗借鑒；開展國際評審認證的實踐總結(jié)借鑒；開放的醫(yī)院管理與評審交流渠道；政府的強力支持。,,《醫(yī)院評審暫行辦法》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】75號2011.9.21,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度，由專家組

8、成的評審委員會按照醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準，對醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動、醫(yī)療服務質(zhì)量等進行綜合評價。 ---- 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》強化醫(yī)療衛(wèi)生服務行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務標準和質(zhì)量評價體系 ---《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》 完善各級各類醫(yī)院管理評價制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評審評價工作。

9、 ---- 《公立醫(yī)院改革試點指導意見 》,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)療機構(gòu)評審辦法和評審標準由國務院衛(wèi)生行政部門制定。 ----《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險機構(gòu)、社會評估機構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。 ——《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審定義,醫(yī)院評審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評

10、審標準，開展自我評價, 持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審原則與方針,評審原則：政府主導、分級負責、社會參與、公平公正評審方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務、管理、績效體現(xiàn)以病人為中心,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審目的,通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務體系

11、，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審對象,各級各類醫(yī)院均應當遵照本辦法參加評審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審標準,各級各類醫(yī)院評審標準由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結(jié)合本地特點，遵循“內(nèi)容只增不減，標準只升不降”的原則，適當調(diào)整標準并

12、報衛(wèi)生部備案。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審組織,衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評審委員會或評審工作領導小組。上級衛(wèi)生行政部門對下級衛(wèi)生行政部門的評審工作監(jiān)督和指導。評審組織： ——在衛(wèi)生行政部門領導下，具體負責醫(yī)院評審的技術性工作的專門機構(gòu)。 ——由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審辦法,周期性評審： 衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查： 衛(wèi)生行政部門

13、在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書面評價,周期性評審,1,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,2,現(xiàn)場評價,3,社會評價,4,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,書面評價,評審申請材料； 不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告； 接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價、技術評估等的評價結(jié)果； 接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,醫(yī)療信息統(tǒng)計評價,各年度出

14、院患者病案首頁等診療信息； 醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標； 利用疾病診斷相關分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,現(xiàn)場評價,醫(yī)院基本標準符合情況； 醫(yī)院評審標準符合情況； 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關工作開展情況； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,社會評價,地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風評議結(jié)果； 衛(wèi)生行

15、政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,不定期重點檢查,評審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應當組織對醫(yī)院的管理、?？萍夹g水平等進行不定期重點評價，分值應當不低于下次周期性評審總分的30%。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審申請,醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料： 　?。ㄒ唬┽t(yī)院評審申請書； 　?。ǘ┽t(yī)院自評報告； 　　

16、（三）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關部門檢查、指導結(jié)果及整改情況； 　　（四）評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息； 　?。ㄎ澹┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于6個月的自評工作。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審結(jié)論,甲等 乙等 不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級證書及標識。 等

17、級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生行政部門應當對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。 醫(yī)院應當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結(jié)論為不合格。 再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低

18、或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,中止評審,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應中止評審： 　?。ㄒ唬┯腥罕妬硇拧碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； 　　（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，

19、干擾評審專家工作的； 　?。ㄈ┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,終止評審,醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應終止評審，直接判定評審結(jié)論為不合格： 　?。ㄒ唬┨峁┨摷僭u審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的； 　?。ǘ┯腥罕妬硇拧碓L反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； 　　（三）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的； 　?。ㄋ模┐嬖卺t(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決

20、”情況的； 　?。ㄎ澹┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,違規(guī)處理,醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識： 　?。ㄒ唬┽t(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； 　?。ǘ┙?jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； 　?。ㄈ┚懿慌浜显u審工作的； 　?。ㄋ模┚芙^參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務的； 　?。ㄎ澹┪窗凑盏谒氖l的規(guī)

21、定，提前申請評審的； 　?。┦〖壭l(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審周期,醫(yī)院評審周期為4年 新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設置級別發(fā)生變更的，應當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,,,衛(wèi)生部關于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】3

22、3號2011年4月18日,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設置,標準共設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標 第1-6章共67節(jié)342條636款標準，其中設立“核心條目”共48條 ，用“★”表達；第7章共6節(jié)36條監(jiān)測指標，共29條。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準類別,一、基本標準項目 適用于所有三級綜合醫(yī)院二、核心標準項目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做

23、到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”。三、可選標準項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,結(jié)果表達,Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,

24、,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,在總結(jié)第一輪醫(yī)院評審的基礎上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動、質(zhì)量萬里行活動、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設等一系列活動的基礎上；在總結(jié)各相關專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標準的基礎上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評價和試行醫(yī)院評審的基礎上；借鑒國際醫(yī)院評審標準和經(jīng)驗；借鑒我國臺灣地區(qū)醫(yī)院評鑒的標準和經(jīng)驗；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：堅持公益性；建立服務體系；加強運行管理；

25、加強內(nèi)部管理；基本用藥；應急管理；實施對口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動醫(yī)務人員積極性；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機構(gòu)準入；人員準入；技術準入；裝備準入；各專業(yè)的相關診療規(guī)范；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,3.體現(xiàn)相關的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改善服務質(zhì)量；院務公開；財務管理；信息化建設；……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,4.體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責與

26、職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實、成效；凡事都應有責任部門、責任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機制、系統(tǒng)上找問題；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,5.突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨立成章；鼓勵不良事件無責報告；……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權益的理念診療知情同意；實驗知情同意；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；

27、 ……,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準特點,7.體現(xiàn)以評促建、以評促改、評建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評審后滑坡，設計了不定期重點檢查和日常的統(tǒng)計上報、病歷首頁采集等措施，建立社會評價制度等,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,8.引導醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設、避免拼硬件、突擊重復建設等情況,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,9.提高科學管理水平，加強集體領導，集體決策，體現(xiàn)民主管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,標準設計,10.體現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變?nèi)齻€提高的要求三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上

28、，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第一章 堅持醫(yī)院公益性,醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃

29、的定位和要求醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務應急管理（例）臨床醫(yī)學教育科研及其成果推廣,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務,一、預約診療服務衛(wèi)生部關于在公立醫(yī)院施行預約診療服務工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞95號（09年9月30日）  衛(wèi)生部辦公廳關于進一步推進預約診療服務工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)[2011]111號 （2011.8.18）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服

30、務,二、門診流程管理 ：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗 ；公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預警機制和處理預案； 開展多學科綜合門診 ；晚間門診和節(jié)假日門診；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務,三、急診綠色通道管理布局、設備設施符合要求，實行7×24小時服務； 配備醫(yī)護人員；檢診、分診，首診負責制，救治急危重癥患者；（★）重點病種的急診服務流程與規(guī)范；（★）應急醫(yī)療

31、救援預案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務,四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務流程管理改進服務流程，方便患者；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)； 個性化服務和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務；患者健康教育和隨訪預約管理；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務,五、基本醫(yī)療保障服務管理嚴格收費服務管理，減少患者預付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目；保障人員的權益，強化參?；颊咧橥?/p>

32、；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務,六、患者的合法權益保證醫(yī)務人員履行告知義務。（★）知情同意說明內(nèi)容應有記錄。 進行培訓，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意。 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務,七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法(征求意見稿)（09.8）衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》的通知（09.11.26）

33、實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人；（★）妥善處理醫(yī)療糾紛；（★） 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務；對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓 ；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第二章 醫(yī)院服務,八、就診環(huán)境管理就診接待、引導、咨詢服務；明顯、易懂的標識；環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護患者的隱私設施和管理措

34、施； 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》 ；落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第三章 患者安全,確立查對制度，識別患者身份確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床“危急值”報告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

35、患者參與醫(yī)療安全,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療技術管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（例）住院診療管理與持續(xù)改進手術治療管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,麻醉管理與持續(xù)改進急診科管理與持續(xù)改進重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進感染性疾病管理與持續(xù)改進中醫(yī)管理與持續(xù)改進康復治療管理與持續(xù)改進疼痛治療管理與持續(xù)改進精神科疾

36、病的管理與持續(xù)改進（可選）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進臨床檢驗管理與持續(xù)改進病理管理與持續(xù)改進醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進輸血管理與持續(xù)改進醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進介入診療管理與持續(xù)改進血液凈化管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進,臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）放射治療管理與持續(xù)改進 （可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進

37、病歷（案）管理與持續(xù)改進,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進,確立護理管理組織體系護理人力資源管理臨床護理質(zhì)量管理與改進護理安全管理特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,二、明確

38、管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制落實三重一大醫(yī)院管理組織機構(gòu)設置，崗位職責和決策執(zhí)行機制，管理問責制工作制度和流程 效能建設，實行目標管理責任制信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制 管理技能培訓，掌握管理技能 醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務指標體系,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務與目標制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設標

39、準和消防規(guī)范,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設計劃衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格人員緊急替代機制 專業(yè)技術人員資質(zhì)的認定與聘用 外來短期工作人員的技術資質(zhì)管理 專業(yè)技術人員崗前培訓制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓專業(yè)技術人員繼續(xù)教育制度重點?？频膶W科建設和人才培養(yǎng)重點專科帶頭人 職業(yè)安全防護,衛(wèi)生部

40、醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書管理關于印發(fā)《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設技術解決方案（試行）》的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)〔2009〕230號（2009.5.31） 《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案（1.0版）》 衛(wèi)辦綜發(fā)〔2011〕39號（2011.3.23 ）關于印發(fā)《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設指南（試行）》的通知衛(wèi)辦綜函〔2011〕350 號 （2011.4.2

41、2）《衛(wèi)生綜合管理信息平臺建設指南（試行）》 衛(wèi)生部關于印發(fā)《居民健康卡技術規(guī)范》的通知衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕60號  （2011.7.4 ）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,五、信息與圖書管理院長負責制，機構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關子系統(tǒng) ，決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ） 臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺 信息互聯(lián)

42、互通、交互共享 信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護信息系統(tǒng)運行維護信息化建設經(jīng)費保障專職技術人員配置及專業(yè)培訓 圖書館設置和藏書滿足臨床科研教學需求，實施支持網(wǎng)絡管理，提供網(wǎng)絡版醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫檢索服務,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財務與價格管理五項財務制度《醫(yī)院財務制度》（財社[2010]306號）《醫(yī)院會計制度》（財會[2010]27號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務制度》（財社[2010]307號）《基層醫(yī)療衛(wèi)生機

43、構(gòu)會計制度》（財會[2010]26號）《醫(yī)院財務報表審計指引》（中國注冊會計師協(xié)會，會協(xié)[2011]3號）醫(yī)院財務、會計制度自2011年7月1日起在公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市執(zhí)行，2012年1月1日起在全國執(zhí)行。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財務、會計制度和醫(yī)院財務報表審計指引自2011年7月1日起全面執(zhí)行,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,六、財務與價格管理“統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理體制 人員配置合理，崗位職責 規(guī)范經(jīng)濟活動決策機

44、制和程序?qū)嵭锌倳嫀熤?實現(xiàn)成本核算 控制醫(yī)院債務規(guī)模，加強資產(chǎn)管理 價格管理 招標采購審計工作預算管理 內(nèi)部收入分配,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,七、醫(yī)德醫(yī)風管理《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行） 衛(wèi)辦發(fā)〔2007〕296號（2007.12.7）醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系 醫(yī)德醫(yī)風建設的制度 醫(yī)院文化建設,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,八、后勤保障管理后勤保障管理組織、

45、規(guī)章制度與人員崗位職責水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（★）物流供應系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要醫(yī)院膳食服務 突發(fā)食品安全事件應急預案醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護 安全保衛(wèi) 消防安全管理（★）特種設備管理 危險品管理。技術人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院對外包服務質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,九、醫(yī)學裝備管理關于印發(fā)《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)學裝備管理辦法》的通知

46、 （2010.3.24）醫(yī)學裝備管理部門 技術隊伍，人員配置 工作制度、職責和工作流程 大型醫(yī)學裝備配置 大型醫(yī)用設備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理 設備使用人員的操作培訓 裝備完好，保障應急用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)（★）耗材管理科室質(zhì)量管理,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,十、院務公開管理醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試　行）中華人民共和國衛(wèi)

47、生部令 第　75　號（2010.6.3）自2010年8月1日起施行管理部門、工作制度與程序、 內(nèi)容、方式醫(yī)院內(nèi)部開展院務公開工作 職工行使民主權利，積極參與院務公開,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第六章 醫(yī)院管理,十一、醫(yī)院社會評價定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議實施社會評價活動建立社會評價質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫 開展第三方社會調(diào)查與評價,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第七章 日常統(tǒng)計學評價,醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指

48、標單病種質(zhì)量指標重癥醫(yī)學質(zhì)量監(jiān)測指標合理用藥監(jiān)測指標醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標,衛(wèi)生部醫(yī)管司,第七章 日常統(tǒng)計學評價,一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標資源配置：實際開放床位、員工構(gòu)成（3）工作負荷：門急診、入出院、手術（3）治療質(zhì)量：腫瘤診斷、手術、死亡、危重搶救、新生兒死亡（7）工作效率：住院日、工作日、使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)（4）患者負擔：門診、住院人次費用、藥品費用（2）資產(chǎn)運行：流動比率、速動比率、負債率、醫(yī)療收入/百元固

49、定資產(chǎn)等（6）科研成果：論文、課題、基金/百床（3 ）,第七章 日常統(tǒng)計學評價,二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標住院重點疾?。?8項病種，總例數(shù)、死亡數(shù)、2周與1月再住院數(shù)、平均住院日與平均住院費用住院重點手術：18項手術，其中腫瘤15項麻醉：麻醉總例數(shù)、鎮(zhèn)痛例數(shù)、心肺復蘇、麻醉復蘇管理、麻醉分級管理、麻醉非預期相關事件手術并發(fā)癥與患者安全指標：住院壓瘡、跌倒/墜床、擇期手術后并發(fā)癥（9項）,第七章 日常統(tǒng)計學評價,三

50、、單病種質(zhì)量指標急性心梗急性心衰社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院，成人腦梗死髖關節(jié)置換術冠脈旁路移植術圍手術期預防感染:PIP1-5，涉及12項手術社區(qū)獲得性肺炎-住院，兒童,第七章 日常統(tǒng)計學評價,四、重癥醫(yī)學質(zhì)量監(jiān)測指標非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率呼吸機相關性肺炎（VAP）的預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)病率中心靜脈導管相關性血流性感染發(fā)病率留置導尿管相關的泌尿系感染發(fā)病率重癥患者死亡率重癥患

51、者壓瘡發(fā)生率人工氣道脫出例數(shù),第七章 日常統(tǒng)計學評價,五、合理用藥監(jiān)測指標抗生素處方數(shù)/每百張門診處方（%）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費收入占醫(yī)療總收入比重（%）抗菌藥占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供的藥敏實驗種類比例（%）,第七章 日常統(tǒng)計學評價,六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標呼吸機相關性肺炎感染發(fā)病率留置導尿管所致泌尿系感染發(fā)病率血管導管所致血流感染率不同感染風險指數(shù)手術部位感染發(fā)病

52、率 包括：切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染,,優(yōu)質(zhì)醫(yī)院建設,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,在衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》印發(fā)前，全國已有22個省區(qū)市制定了本地評審標準和辦法，啟動或完成了部分醫(yī)院的評審工作。已開展地區(qū)可逐步完成地方標準和辦法與新標準、新辦法的過渡、銜接。未開展的省區(qū)市可直接按照新標準、新辦法啟動相關工作。,衛(wèi)生部醫(yī)管司,,優(yōu)質(zhì)醫(yī)院：落實醫(yī)改相關任務、目標；執(zhí)行衛(wèi)生相關政策法規(guī)；通過

53、或達到三級甲等醫(yī)院標準；提供疑難重癥服務；帶動區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)療資源利用效率提升；承擔醫(yī)學教育 ；開展醫(yī)學研究，帶動科技發(fā)展；,衛(wèi)生部醫(yī)管司,遴選原則與評審標準,分批審定,,,,,,遴選原則,,統(tǒng)一標準,,,科學評價,,,部省聯(lián)動,,,,評審標準,,惠民措施與就醫(yī)體驗,資源利用效率與醫(yī)藥費用控制,區(qū)域輻射,疑難危重癥醫(yī)療服務與醫(yī)療服務持續(xù)改進,學科建設與重點專科,醫(yī)務人員積極性與醫(yī)院文化建設,科研與質(zhì)量,評審方法,,Di

54、agram 2,Diagram3,醫(yī)療服務監(jiān)管網(wǎng)絡,學科建設科研教學管理醫(yī)療與護理公立醫(yī)院改革專項工作針對性重點問題,經(jīng)濟運營狀況,Diagram 2,Diagram 3,,3. 專業(yè)機構(gòu)審計,,第一階段：初評推薦 （標準、推薦條件、數(shù)量）第二階段：培育建設 （引導候選醫(yī)院落實建設項目、建設依據(jù)、監(jiān)測方法）第三階段：終審遴選

55、 （終審依據(jù)、分批分步實施）,衛(wèi)生部醫(yī)管司,評審程序,專項指標 DRGs及單病種質(zhì)量評價結(jié)果 審查資料,各省區(qū)市依據(jù)初評成績排名順序推薦 部屬部管醫(yī)院直接列入,專家組實地評審 聘請專業(yè)會計師事務所審計醫(yī)院經(jīng)濟運營狀況,,,,,,,,,,,書面評審,專家組介紹集體討論 按排名形成建議名單,領導小組終審確定并公布國家重點醫(yī)院名單,,,,,,,,,,初審推薦,,,,,,,,,,,實地評審,,,,,,,,,,,會議評審,,