1、胰腺癌診治的熱點(diǎn)問(wèn)題,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 趙玉沛,北京協(xié)和醫(yī)院,Dept. of General Surgery, PUMCH,前 言,胰腺癌發(fā)病率9/10萬(wàn)，呈上升趨勢(shì)美國(guó)過(guò)去10年發(fā)病率升高了3倍胰腺癌臨床表現(xiàn)隱匿，早期診斷困難就診時(shí)80%病人屬晚期手術(shù)切除仍是獲得長(zhǎng)期存活的唯一希望手術(shù)切除率15%左右術(shù)后5年生存率5%，總5年生存率<1%致死率居惡性腫瘤的第四位,,Dept. o

2、f General Surgery, PUMCH,熱 點(diǎn) 問(wèn) 題,胰腺癌的早期診斷術(shù)前可切除性評(píng)估合理手術(shù)切除范圍胰腺癌的綜合治療,,Dept. of General Surgery, PUMCH,一、胰腺癌的早期診斷,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰腺癌的早期診斷,,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰腺癌診斷的重中之重加強(qiáng)對(duì)高危人群的預(yù)測(cè)聯(lián)合檢測(cè)腫瘤標(biāo)記

3、物合理應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù)加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究,胰腺癌早期診斷的概念,早期胰腺癌是腫瘤≤2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)胰腺被膜、胰腺后方及門(mén)靜脈浸潤(rùn)早期胰腺癌發(fā)現(xiàn)率≤3%*臨床早期診斷的標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)現(xiàn)腫瘤直徑≤2cm的小胰癌小胰癌手術(shù)切除率為90%, 術(shù)后5年生存率50%,局限于導(dǎo)管上皮內(nèi)的微小胰癌術(shù)后5年生存率可達(dá)100%,,*沈魁等，普外臨床 ．1994,Dept. of General Surgery, PUMCH,Dept. of G

4、eneral Surgery, PUMCH,早期胰癌與小胰癌的區(qū)別,日本學(xué)者報(bào)告31例≤2cm的胰腺癌,,胰腺癌早期診斷現(xiàn)狀,目前條件下發(fā)現(xiàn)早期胰癌非常困難現(xiàn)實(shí)目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)小胰癌北京協(xié)和醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn):提高對(duì)胰腺癌的警惕縮短確診時(shí)間開(kāi)辟胰腺癌診治的綠色通道提高手術(shù)切除率和長(zhǎng)期存活率,,Dept. of General Surgery, PUMCH,提高對(duì)早期胰腺癌的警惕,早期胰癌并非多數(shù)無(wú)癥狀，只是癥狀隱蔽和無(wú)特異性對(duì)下列情況應(yīng)

5、考慮到胰腺癌的可能，在排除其它疾病后，應(yīng)高度懷疑胰腺癌上腹不適、消化不良、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、消瘦、腹瀉、突發(fā)糖尿病等,,Dept. of General Surgery, PUMCH,加強(qiáng)對(duì)高危人群的監(jiān)測(cè),40歲以上上腹部非特異性癥狀有胰腺癌家族史，遺傳因素占5％－10％突發(fā)糖尿病，無(wú)家族史、無(wú)肥胖、胰島素抵抗慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、鈣化性胰腺炎良性病變性胃大部切除術(shù)后20年以上人群吸煙、大量飲酒、職業(yè)暴露,,Dep

6、t. of General Surgery, PUMCH,綠色通道,胰腺癌高危人群,,胰腺疾病協(xié)作組,綠色通道,,,,一周內(nèi),胰腺外科,,,手術(shù)治療,綜合治療,可切除,不可切除,,,廣泛的健康宣教,,,人群,醫(yī)生,,,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診斷,B超≤2cm的小胰癌診斷率為21％－64.5％可發(fā)現(xiàn)胰管擴(kuò)張、優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、相對(duì)準(zhǔn)確、缺點(diǎn)：不能鑒別慢性胰腺炎、分

7、辨率低可用于高危人群的篩查,,Dept. of General Surgery, PUMCH,,,BUS：胰頭腫瘤，胰管擴(kuò)張,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診斷,內(nèi)鏡超聲（EUS）可發(fā)現(xiàn)隱匿于胰頭和胰尾的小胰癌可探及<1cm的微小胰癌可發(fā)現(xiàn)胰腺周?chē)馨徒Y(jié)≤2cm的小胰癌診斷率為73.7％－100％診斷小胰癌最有價(jià)值的手段,,Dept. of General Surgery,

8、PUMCH,超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）,Dept. of General Surgery, PUMCH,小胰癌EUS影像,,,,,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診斷,CTCT是目前胰腺癌最常用的診斷方法之一常規(guī)CT診斷小胰癌的敏感性為27%－64.5%，無(wú)特殊價(jià)值薄層動(dòng)態(tài)CT使小胰癌診斷成為可能，日本學(xué)者報(bào)告陽(yáng)性率達(dá)97%，我院為88%

9、動(dòng)態(tài)CT上腫瘤呈低密度影，與正常胰腺對(duì)比良好,,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診斷,ERCP目前仍是胰腺癌早期診斷最有價(jià)值的檢查方法胰腺癌的主要表現(xiàn)為胰管的狹窄、擴(kuò)張、阻塞、扭曲、充盈缺損、不規(guī)則囊性擴(kuò)張等造影劑外滲、排空延遲、不顯影等胰腺癌早期診斷的敏感性大90%－100%,能發(fā)現(xiàn)<1cm的微小胰癌,,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診

10、斷,MRCP與ERCP的比較MRCP能反映胰膽管的全貌對(duì)梗阻的位置、程度、范圍及病因的診斷率達(dá)90%－100%能顯示胰腺的潴留性小囊腫可與ERCP互補(bǔ)對(duì)受檢人群有局限性憂郁恐懼病人、大量腹水、對(duì)電磁有危險(xiǎn)的病人,,Dept. of General Surgery, PUMCH,MRCP,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診斷,ERCP在胰腺癌早期診斷的進(jìn)展利用ERCP收集純胰液，刷取

11、脫落細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查利用ERCP收集純胰液，刷取脫落細(xì)胞進(jìn)行癌基因突變及腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)進(jìn)行胰管鏡和胰管內(nèi)超聲的檢查,,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰管內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography, IDUS）,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診斷,胰管鏡檢查直接觀察胰管內(nèi)的隆起、發(fā)紅和狹窄等病變胰管內(nèi)收集胰液、脫落細(xì)胞、活檢受價(jià)

12、格、技術(shù)的制約，目前尚未普遍應(yīng)用,,Dept. of General Surgery, PUMCH,影像學(xué)早期診斷,PET用于胰腺癌早期診斷Rose報(bào)告胰腺癌<2.0cm，PET敏感性為100%，CT僅為18%，PET優(yōu)于CTPET可鑒別胰腺癌與慢性胰腺炎PET可檢測(cè)出<1cm受浸潤(rùn)的淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移病灶,,Dept. of General Surgery, PUMCH,腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)的價(jià)值,CA19－9對(duì)診斷胰腺癌

13、特異性較高腫瘤標(biāo)記物和生化檢單獨(dú)測(cè)對(duì)胰腺癌早期診斷價(jià)值不大聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌有一定的幫助,,Dept. of General Surgery, PUMCH,K-ras基因突變和腫瘤標(biāo)記物,K-ras基因突變被認(rèn)為是胰腺癌臨床前期改變我院對(duì)胰腺癌病人進(jìn)行K-ras基因突變和CA19-9的聯(lián)合檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)在I期胰腺癌病人中有表達(dá)，可望診斷早期胰腺癌,,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰腺癌早期診斷的

14、方向,尋找更加敏感、特異的血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物，使之與無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)方法相結(jié)合，成為有效篩查工具同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)胰腺癌的基礎(chǔ)研究，探討其發(fā)生、發(fā)展的分子生物學(xué)機(jī)制，從中發(fā)現(xiàn)胰腺癌早期診斷的有益線索，并為胰腺癌的治療提供幫助,,Dept. of General Surgery, PUMCH,二、胰腺癌的可切除性評(píng)估,Dept. of General Surgery, PUMCH,術(shù)前正確判斷腫瘤的可切除性,B超結(jié)合Doppler，判斷腫瘤浸潤(rùn)血管的

15、準(zhǔn)確率為33%螺旋CT和三維成像對(duì)胰腺癌不能切除的判斷準(zhǔn)確性達(dá)94%，對(duì)能切除的判斷準(zhǔn)確性為71%MRA可獲得類(lèi)似血管造影的三維效果，尤其是對(duì)腫瘤血管浸潤(rùn)的判斷優(yōu)于CT血管造影主要用于判斷血管系統(tǒng)的受累情況，但對(duì)胰外侵犯和肝轉(zhuǎn)移敏感性不足,,Dept. of General Surgery, PUMCH,CT：胰頭癌，腸系膜上血管無(wú)浸潤(rùn),Dept. of General Surgery, PUMCH,CT：胰頭癌，門(mén)V浸潤(rùn),Dep

16、t. of General Surgery, PUMCH,Dept. of General Surgery, PUMCH,DSA,,門(mén)靜脈受侵,Dept. of General Surgery, PUMCH,DSA,,腸系膜上靜脈受侵,Dept. of General Surgery, PUMCH,DSA,腹腔干、脾動(dòng)脈受累,,Dept. of General Surgery, PUMCH,CTA：動(dòng)脈成像,Dept. of Gener

17、al Surgery, PUMCH,Dept. of General Surgery, PUMCH,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰腺癌侵犯門(mén)靜脈,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰腺癌侵犯門(mén)靜脈,Dept. of General Surgery, PUMCH,術(shù)前下列征象提示腫瘤不可切除,有遠(yuǎn)處器官?gòu)V泛轉(zhuǎn)移腹膜后廣泛淋巴結(jié)腫大腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈顯示不清

18、腫塊較大且包繞大血管血管狹窄范圍廣泛，內(nèi)膜破壞或癌栓形成、血管腔閉塞有廣泛血管增生或門(mén)靜脈及其屬支海綿變征象,,Dept. of General Surgery, PUMCH,MRA：門(mén)靜脈海綿樣變,Dept. of General Surgery, PUMCH,三、胰頭癌的手術(shù)切除范圍,Dept. of General Surgery, PUMCH,手術(shù)治療的可行性,近十年來(lái)胰腺外科已有長(zhǎng)足進(jìn)步胰腺外科技術(shù)及圍手術(shù)期處理的進(jìn)步

19、手術(shù)切除仍是獲得長(zhǎng)期存活的手段生存率在切除組大于姑息手術(shù)組專(zhuān)業(yè)胰腺外科隊(duì)伍的建立，提高了手術(shù)切除率并降低了并發(fā)癥的發(fā)生率大的醫(yī)療中心Whipple手術(shù)死亡率<3%胰腺外科醫(yī)生大有可為,,Dept. of General Surgery, PUMCH,Whipple手術(shù)的概況,1935年Whipple首先報(bào)告胰十二指腸切除術(shù)近十年來(lái)，Whipple手術(shù)的死亡率下降到3%，術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于30%Whipple手術(shù)更多用于

20、胰腺和壺腹周?chē)紣盒约膊〉闹委?,Dept. of General Surgery, PUMCH,650 CONSECUTIVEPANCREATICODUODENECTOMIES:PATHOLOGY,,Number %,,,,Periampullary adenocarcinoma 443 66Pancreatic

21、 282 43Ampullary 70 11Distal bile duct 65 10Duodenal

22、 26 4Other 207 32Chronic pancreatitis 71 11Neuroendocrine tu

23、mor 31 5Pancreatic cystadenoma 25 4Ampullary adenoma 21 3Pancreatic cystadenocarcinoma

24、 14 2Gastrointestinal stromal tumor 10 2Miscellaneous 35 5,John Hopkins H(1990-96),Dept. of General Surger

25、y, PUMCH,胰腺癌治療選擇,轉(zhuǎn)變觀念： 手術(shù)切除后生存率優(yōu)于姑息手術(shù) I 、II期 Fortner 0 型 進(jìn)展期 Fortner 0 型或 I型 腹腔內(nèi)臟器轉(zhuǎn)移 爭(zhēng)取一并切除 廣泛浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移 內(nèi)引流或介入治療,,Dept. of General Surgery, PUM

26、CH,胰頭癌合理根治術(shù)的依據(jù),擴(kuò)大的（區(qū)域性）切除縮小的（保留幽門(mén)）手術(shù)501例胰腺癌療效分析*認(rèn)為：1. 病人長(zhǎng)期存活的關(guān)鍵是腫瘤本身2. 恰當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)廓清有較長(zhǎng)的生存期3. 進(jìn)展期病例作過(guò)度淋巴結(jié)廓清預(yù)后不佳,,Mukalya，1998,*,Dept. of General Surgery, PUMCH,改良擴(kuò)大根治術(shù),肝十二指腸韌帶區(qū)軟組織和淋巴結(jié)清掃腹腔干周?chē)馨徒Y(jié)清掃第16組淋巴結(jié)的清掃,,Dept. of Ge

27、neral Surgery, PUMCH,華西醫(yī)院，嚴(yán)律南等,胰腺癌合理的切除范圍,手術(shù)切除是提高胰腺癌生存時(shí)間的首選傳統(tǒng)的whipple手術(shù)無(wú)法清除肝門(mén)和后腹膜的轉(zhuǎn)移胰頭癌根治術(shù)的范圍：－清除下腔靜脈和腹主動(dòng)脈之間的組織－清除肝門(mén)部軟組織－在門(mén)靜脈左側(cè)3cm出斷胰－切除胰鉤－將腸系膜上動(dòng)脈右側(cè)的軟組織連同十二指腸系膜一并切除,,Dept. of General Surgery, PUMCH,合理的切除范圍,,Dept.

28、of General Surgery, PUMCH,PV/SMV血管壁部分切除,血管壁損傷<1/3周徑，修補(bǔ)缺損血管壁,,Dept. of General Surgery, PUMCH,PV/SMV部分切除,血管損傷>1/3周徑，長(zhǎng)度<3cm，端端吻合,,,Dept. of General Surgery, PUMCH,PV/SMV部分切除,血管損傷>1/3周徑，長(zhǎng)度>3cm，自體或人工血管移植,,,De

29、pt. of General Surgery, PUMCH,四、胰腺癌的綜合治療,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰腺癌的綜合治療,單一外科治療不符合現(xiàn)代腫瘤治療標(biāo)準(zhǔn)胰腺癌術(shù)中、術(shù)后放化療日趨受人重視胰腺癌放化療有助于術(shù)后微癌灶的清除藥物聯(lián)合化療可延長(zhǎng)生存時(shí)間改善生活質(zhì)量術(shù)后適形調(diào)強(qiáng)放療可緩解病人的疼痛,,Dept. of General Surgery, PUMCH,關(guān)于姑息性胰十二指腸切除術(shù),

30、整體上已切除腫瘤，但切緣病理檢查為陽(yáng)性與短路手術(shù)相比手術(shù)死亡率、并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)顯著差別與短路手術(shù)相比生存率明顯升高是否常規(guī)使用有待商榷,,Dept. of General Surgery, PUMCH,,,,,PERIOPERATIVE COMPLICATIONS,Significance,1.6271122225818.4 days,Ann Surg, 1996, 718,Dept. of General

31、Surgery, PUMCH,,,,SURVIVAL AND QUALITY OF LIFE,,Ann Surg, 1996, 718,Dept. of General Surgery, PUMCH,內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)外科的進(jìn)展,內(nèi)鏡技術(shù)：膽道內(nèi)支架胰管內(nèi)支架腸道內(nèi)支架,腹腔鏡技術(shù)：膽腸吻合胃腸吻合,,,,,優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短 缺點(diǎn)：支架堵塞、移位、價(jià)格昂貴,Dept. of General Surgery, PU

32、MCH,胰腺癌化療的發(fā)展,,,,Dept. of General Surgery, PUMCH,臨床受益反應(yīng),對(duì)疼痛、體力狀況、及體重改變進(jìn)行綜合評(píng)估。至少下列一項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)（持續(xù)4周或以上），并且無(wú)任一指標(biāo)惡化：鎮(zhèn)痛藥用量減少≥50％疼痛強(qiáng)度減輕≥50％ 體力狀況改善≥20分 鎮(zhèn)痛藥用量、疼痛強(qiáng)度及體力狀況穩(wěn)定，體重增加≥7％（持續(xù)4周或以上），非體液潴留,,Dept. of General Surgery,

33、PUMCH,健擇療效的評(píng)價(jià),健擇：吉西他濱（Gemcitabine）具有抗癌作用 的核苷類(lèi)似物 國(guó)外治療胰腺癌的一線藥物接受健擇治療者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于5-Fu健擇治療的有效率和生存時(shí)間與5-Fu相似,,Dept. of General Surgery, PUMCH,聯(lián)合化療,健擇與5-FU聯(lián)合應(yīng)用有效率可達(dá)19－40％，臨床受益反應(yīng)可達(dá)50％健擇與順鉑聯(lián)合有效率為31％，臨床受益反應(yīng)為38％還有5-FU或健擇與表阿霉素

34、、絲裂霉素、泰素等藥物聯(lián)合治療胰腺癌的報(bào)告,,Dept. of General Surgery, PUMCH,給藥途徑,區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療：腫瘤區(qū)域血管給藥，提高藥物在腫瘤中的濃度，減少肝腎的代謝消除，降低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率結(jié)果：有效率22－47％，平均生存時(shí)間7－12月缺點(diǎn)：反復(fù)動(dòng)脈插管、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、全身毒性,,Dept. of General Surgery, PUMCH,不能切除的胰腺癌的介入化療,北京協(xié)和醫(yī)院,單純放療,改善病人

35、的臨床癥狀（腹痛、背痛等）延長(zhǎng)胰腺癌病人的生存時(shí)間作用有限放療劑量通常5000－7000CGy改變胰血屏障對(duì)化療藥物的通透性，增加化療療效,,Dept. of General Surgery, PUMCH,術(shù)前放療加化療,術(shù)前放化療可縮小腫瘤體積，有利于手術(shù)切除Kastl報(bào)告27例CT評(píng)估不可切除病人進(jìn)行5周放化療，16例剖腹探查，10例切除腫瘤*術(shù)前放化療與術(shù)中放療可以較好地控制腫瘤生長(zhǎng)，最大限度利用聯(lián)合治療，而且副作用小,

36、,* Eur J Surg Oncol, 2000, 578,Dept. of General Surgery, PUMCH,術(shù)中放療,聯(lián)合術(shù)中放療在國(guó)外成為成熟的胰腺癌治療方案可降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)延長(zhǎng)病人的無(wú)瘤生存期與術(shù)后放療結(jié)合可進(jìn)一步延長(zhǎng)生存時(shí)間,,優(yōu)點(diǎn)：?jiǎn)未未髣┝空丈湎拗颇[瘤修復(fù)照射部位精確,有效保護(hù)周?chē)K器副作用低,,Dept. of General Surgery, PUMCH,適形調(diào)強(qiáng)放療,采用立體定向放療技

37、術(shù)放療高劑量區(qū)的形狀在三維方向與腫瘤形狀一致增加腫瘤照射劑量，縮短療程減少或避免不必要的照射腫瘤周?chē)＝M織,,Dept. of General Surgery, PUMCH,胰腺癌的綜合治療,姑息性手術(shù)治療介入治療放射治療射頻治療超聲聚焦治療放射性核素內(nèi)照射治療冷凍治療,,Dept. of General Surgery, PUMCH,制定胰腺癌診治的規(guī)范,結(jié)合國(guó)內(nèi)外胰腺癌診治的經(jīng)驗(yàn)制定可操作的診治流程合理使用現(xiàn)