1、艾貝寧（右美托咪定）用于ICU機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的臨床觀察,,1,重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,2,,,Underlying Medical Conditions,Acute Medical or Surgical Illness,Mechanical Ventilation,Invasive,Medical,Nursing Interventions,Medications,Hospital Acquired Illness,ICU E

2、nvironment Influences,,,,,,,,Anxiety Pain Delirium,,Sedation and Analgesia in the ICU,3,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,,黃英姿 邱海波 楊毅.中華老年多器官疾病雜志,2009,8:252-258,4,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Carrion MI, et al.Crit Care Med, 2000,28: 63-66,ICU病床18張，三級(jí)醫(yī)院650張

3、床位289例患者氣管插管368例患者留置鼻胃管,5,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,,,Jaber S, et al. CHEST,2005,128:2749–2757,ICU患者182例躁動(dòng)患者n=95非躁動(dòng)患者n=87,6,項(xiàng)目研究背景,7,《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》,2013版PAD指南核心原則,8,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,建議在成人ICU機(jī)械通氣的患者實(shí)行鎮(zhèn)靜先鎮(zhèn)痛（+2B）在成人ICU患者

4、保持輕度鎮(zhèn)靜水平與臨床結(jié)局改善有關(guān)（B）建議在機(jī)械通氣的成人ICU患者采用非苯二氮卓類的鎮(zhèn)靜藥物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖、或勞拉西泮），并改善臨床結(jié)局（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,9,2013版PAD鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療推薦意見,苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素（B） 對(duì)于有風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生譫妄的成人ICU機(jī)械通氣治療患者，應(yīng)該選用靜脈輸注

5、右美托咪定，與輸注苯二氮卓類藥物相比，譫妄發(fā)生率可能更低（B）建議在成人ICU的與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）,CCM，2013；41（1）：263-306 IPAD指南,10,2013版PAD指南推薦病人疼痛與意識(shí)狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評(píng)價(jià),疼痛評(píng)估：行為疼痛評(píng)分（BPS）與重癥疼痛觀察工具（CPOT）（B）鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ric

6、hmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分（RASS）與鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）是成人ICU患者測(cè)量鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最真實(shí)與可靠的鎮(zhèn)靜評(píng)估工具（B）譫妄評(píng)估： ICU混淆檢測(cè)方法（CAM-ICU）和ICU譫妄篩查表（ICUSC）在成人ICU是最真實(shí)和可靠的的譫妄監(jiān)測(cè)工具（A）推薦對(duì)于機(jī)械通氣的成人ICU患者常規(guī)實(shí)行每日喚醒和較淺目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（+1B）,11,臨床使用鎮(zhèn)靜藥物對(duì)比,12,右美托咪定(dexmedetomidine),(+)-4-(S)-

7、[1-(2,3-二甲基苯基)乙基]-1H-咪唑,右美托咪定,13,,高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑,右美托咪定與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負(fù)反饋調(diào)節(jié)突觸前遞質(zhì)的釋放,14,,右美托咪定的作用機(jī)制,右美托咪定減少去甲腎上腺素的釋放，降低藍(lán)斑核去甲腎上腺素能細(xì)胞的活性，，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠，抗焦慮作用,藍(lán)斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有

8、密切關(guān)系,15,右美托咪定的作用機(jī)制,Kamibayashi T, et al. Anesthesiology,2000,93:1345–1349,鎮(zhèn)靜、催眠---藍(lán)斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞,16,右美托咪定副作用與應(yīng)用限制,副作用低血壓、心動(dòng)過緩和竇性停搏暫時(shí)性高血壓應(yīng)用限制嚴(yán)重肝功能損傷心臟傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重的心功能不全,17,右美托咪定常見不良反應(yīng)及處理方式,18,研究名稱,艾貝寧（右美托咪定）

9、用于ICU機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜的臨床觀察前瞻、隨機(jī)、開放、對(duì)照,19,研究目的,國產(chǎn)的右美托咪定用于ICU機(jī)械通氣患者的持續(xù)鎮(zhèn)靜效果國產(chǎn)右美托咪定與苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物比較的優(yōu)勢(shì)與不足應(yīng)用國產(chǎn)右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜的經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)評(píng)價(jià),20,入選標(biāo)準(zhǔn),入住ICU需要有創(chuàng)機(jī)械通氣患者18歲以上給予研究藥物前患者機(jī)械通氣時(shí)間不超過96 h,21,排除標(biāo)準(zhǔn),診斷為創(chuàng)傷或燒傷所有類型的透析妊娠或哺乳期除了用于插管外的神經(jīng)肌肉阻滯劑硬膜外

10、或脊麻用藥前24h或者開始研究藥物輸入后計(jì)劃實(shí)施全身麻醉嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（急性卒中，未控制的癲癇，嚴(yán)重癡呆）急性肝炎或嚴(yán)重肝疾?。ǜ喂δ蹸級(jí)）不穩(wěn)定性心絞痛或急性心肌梗死左心室射血量低于30%，心率低于50次/分II-III度心臟傳導(dǎo)阻滯對(duì)研究藥物過敏研究開始前使用了兩次升壓藥后收縮壓仍低于90 mmHg腎功能不全患者可以隨機(jī)分組接受治療，但如需透析則排除或中斷試驗(yàn),22,藥物分組,信封法按照1:1的比例隨機(jī)分組

11、艾貝寧組（A組）咪達(dá)唑侖組（B組）,23,給藥方法,研究開始前停用所有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物所有病例在鎮(zhèn)靜前應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛，達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)痛級(jí)別指南推薦疼痛評(píng)估工具BPS或CPOT該試驗(yàn)中仍應(yīng)用VAS評(píng)分，目標(biāo)深度為VAS評(píng)分＜3分,24,給藥方法,25,鎮(zhèn)靜目標(biāo),RASS評(píng)分-2到+1分至少每4小時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜級(jí)別每次鎮(zhèn)靜級(jí)別不達(dá)標(biāo)、需改變研究藥物劑量以及針對(duì)不良事件干預(yù)治療時(shí)，記錄患者的RASS評(píng)分記錄患者處于目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度持續(xù)時(shí)間

12、藥物調(diào)整情況,26,Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分,27,推薦給藥范圍內(nèi)不能達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)者,追加咪達(dá)唑侖推注，劑量為0.01~0.05 mg/kg，每10~15 min給予一次直到達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度如果鎮(zhèn)靜過深（RASS評(píng)分-3到-5分），并且減少藥物劑量不能緩解情況，則可以停止給藥直到患者回到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度,28,觀察指標(biāo)-一般資料,人口統(tǒng)計(jì)資料研究開

13、始前的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的詳細(xì)信息各種嚴(yán)重疾病史,29,觀察指標(biāo)-生命體征,至少每4小時(shí)、每次改變研究藥物劑量時(shí)以及針對(duì)不良事件干預(yù)治療時(shí)，記錄患者的重要參數(shù)包括心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MAP），呼吸頻率（RR），血氧飽和度（SPO2）每天喚醒評(píng)估時(shí)及當(dāng)血壓飽和度低于90%或降幅超過10%時(shí)記錄患者的血?dú)夥治鲋涤涗浕颊哐鲃?dòng)力學(xué)不良事件（如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、血壓過高、血壓過低）及處理措施,30,觀察指標(biāo)-鎮(zhèn)靜及譫妄評(píng)估,至少每4

14、小時(shí)評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜級(jí)別每次鎮(zhèn)靜級(jí)別不達(dá)標(biāo)、需改變研究藥物劑量以及針對(duì)不良事件干預(yù)治療時(shí)，記錄患者的RASS評(píng)分、處于目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度持續(xù)時(shí)間記錄患者藥物調(diào)整情況記錄患者譫妄評(píng)估結(jié)果（CAM-ICU評(píng)估模型）及處理措施,31,32,觀察指標(biāo)-藥物使用情況,記錄患者鎮(zhèn)靜藥物、阿片類藥物的誘導(dǎo)劑量、維持劑量、總劑量以及需要追加咪達(dá)唑侖的劑量,33,觀察指標(biāo)-有效指標(biāo),患者的拔管情況（是否需要停藥，停藥時(shí)間及拔管時(shí)間）有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間IC

15、U住院時(shí)間,34,觀察指標(biāo)-衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo),ICU治療費(fèi)用ICU機(jī)械通氣費(fèi)用研究藥物費(fèi)用治療不良事件費(fèi)用（需要干預(yù)治療的心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、血壓過高、血壓過低、譫妄）ICU檢查費(fèi)用（CT、MRI、各種化驗(yàn)等）,35,患者滿意度,患者轉(zhuǎn)出ICU一周后，評(píng)估患者在ICU的滿意度評(píng)估采取10分制，由患者給分10分為非常滿意，0分為不滿意,36,試驗(yàn)藥物應(yīng)用終點(diǎn),拔除氣管插管時(shí)用藥持續(xù)時(shí)間達(dá)到28天研究者認(rèn)為對(duì)患者最為有利可以停

16、用研究藥物,37,研究終點(diǎn),患者死亡患者轉(zhuǎn)出ICU患者自動(dòng)出院,38,統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)為雙向性，P≤0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義所有統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)均是使用9.1版本的SAS軟件包完成,39,評(píng)價(jià)要點(diǎn),一級(jí)結(jié)果?患者處于目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度的時(shí)間比例?研究藥物的使用量?機(jī)械通氣時(shí)間?ICU留住時(shí)間二級(jí)結(jié)果?經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)?各種不良反應(yīng),40,部分說明,成功拔管：拔管后48 h內(nèi)無需重新插管拔管時(shí)間：從開始給予研究藥物到成功拔管

17、ICU留住時(shí)間：從開始給予研究藥物到ICU移出單開出的時(shí)間拔管48小時(shí)以后再次插管上機(jī)的患者需特別標(biāo)注，僅記錄第一次機(jī)械通氣期間的相關(guān)指標(biāo),41,預(yù)期結(jié)果,國產(chǎn)右美托咪定鎮(zhèn)靜效果肯定，不良事件發(fā)生率低，患者可臨床獲益與咪達(dá)唑侖相比，應(yīng)用右美托咪定譫妄發(fā)生率明顯降低應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜組臨床花費(fèi)與咪達(dá)唑侖組相似,42,項(xiàng)目進(jìn)程安排,2013.06確定項(xiàng)目方案，進(jìn)行部分預(yù)試驗(yàn)2013.07-2013.12項(xiàng)目實(shí)施2014.01-20