1、透析患者壓瘡護(hù)理,吉慶,內(nèi)容提要,壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預(yù)防壓瘡的治療個案分析,壓瘡的定義,壓瘡由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死，也稱為壓力性潰瘍。( 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)）壓瘡是皮膚或皮下組織由于有壓力、或者壓力混合剪切力及/或摩擦力作用引起局部損傷，常發(fā)生在骨隆突處（美國壓瘡指導(dǎo)委員會）,壓瘡的定義,壓瘡是活動

2、障礙、慢性病及老年患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期、嚴(yán)重感染甚至死亡。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理一直是臨床護(hù)理的難題，受到普遍關(guān)注。,國內(nèi)護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為,壓瘡是完全可以預(yù)防的，提出壓瘡發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)為零除特殊患者不許翻身外一律不得發(fā)生壓瘡帶入院者不擴(kuò)大,國外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為,壓瘡的發(fā)生部分是可以預(yù)防的，但并非全部護(hù)理不當(dāng)確實(shí)會發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡的發(fā)生都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng),壓瘡的發(fā)生率,文獻(xiàn)報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住

3、院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20%~32%；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10%。,壓瘡的分期,壓瘡的國際分期方法,NUPAP（2007）標(biāo)準(zhǔn)分期： 可疑深部組織損傷其 I期壓瘡 II期壓瘡 III期壓瘡 IV壓瘡 難以分期的壓瘡,可疑深部組織損傷期,皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝肿霞t色，或?qū)е卵乃?可疑深部組織損傷期,

4、與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、局部硬結(jié)、有黏糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷,可疑深部組織損傷期,在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測厚壁水皰覆蓋下的組織損傷更嚴(yán)重，可能進(jìn)一步發(fā)展，形成薄的焦痂覆蓋；即使給予積極的處理，病變?nèi)詴杆侔l(fā)展，暴露多層皮下組織,I期壓瘡,在骨隆突處的皮膚完整伴有指壓不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn),II期壓瘡,表皮及部分真皮組織缺

5、失，表現(xiàn)為無腐肉的紅色或粉色基底的開放性淺層潰瘍也可表皮完整或已破潰的含血清的水皰,II期壓瘡,表現(xiàn)為有光澤或干涸的淺層潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）此期狀況應(yīng)該與皮膚撕裂、黏貼膠布導(dǎo)致的痕跡、會陰皮炎、浸漬或表皮脫落相區(qū)別,III期壓瘡,全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露有腐肉，但組織缺失的深度不明確可有潛行和竇道,III期壓瘡,此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳

6、、枕骨處、踝部無皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺相對而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會非常深，但骨頭或肌腱不可觸及或無外露,IV期壓瘡,全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行或竇道可能延伸到肌肉和/或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時伴有骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭或肌腱,IV期壓瘡,此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此這些

7、部位的IV期壓瘡較為表淺壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高發(fā)部位，愈合后的瘢痕組織抗張力強(qiáng)度只有正常的40%,IV期壓瘡,難以分期的壓瘡,全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋只有徹底清創(chuàng)后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期,難以分期的壓瘡,難以分期的壓瘡,足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、粘附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,壓

8、瘡發(fā)生的原因,壓瘡發(fā)生的原因,外源性因素 —壓力 —剪切力 —摩擦力 —潮濕,內(nèi)源性因素 —感覺 —營養(yǎng) —組織灌注狀態(tài) —體重 —體溫 —年齡 —吸煙 —精神心理因素,外源性因素,目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕,壓力,來自于身體自身的體重和附加于身體的力，是引起壓瘡的首要原因，且與持續(xù)的時間長短有關(guān)當(dāng)外界壓力超過毛細(xì)血管壓力（32mmHg）時可

9、致毛細(xì)血管閉合、萎縮，血液被阻斷導(dǎo)致組織缺血和壞死，造成壓瘡,壓力所致壓瘡的多發(fā)部位,壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位壓瘡的常見部位為：坐骨(24%)、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、 骼前上棘（4%）,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),1.與持續(xù)時間、壓力強(qiáng)度有關(guān) 表皮壓強(qiáng)達(dá)到6

10、0mmHg時，皮膚內(nèi)血流將至正常的33%承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時以上即可發(fā)生不可逆損傷 ——翻身間隙時間不得大于2小時 ——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避 免壓瘡,垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn),2.機(jī)體組織的壓力耐受性：皮膚＞肌肉組織 壓力造成的損害是由深至淺的 長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害

11、 ——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面,剪切力,剪切力由兩層組織相鄰表面間滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密切的關(guān)系剪切力作用于深部組織，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，比垂直壓力更具危害性,剪切力,摩擦力,是當(dāng)兩個物體接觸時發(fā)生向不同方向的移動或相對移動時所形成的力摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性臨床上常見于： —搬運(yùn)患者時動作

12、不規(guī)范而拖、拉、拽 —床單褶皺不平、有渣屑 —患者皮膚潮濕時,潮濕造成的皮膚損害,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切力、摩擦力等所傷大小便失禁損傷上皮表面酸性物質(zhì)，不必要的擦洗又清除了大部分天然保護(hù)皮膚的潤滑劑潮濕皮膚比干燥皮膚發(fā)生壓瘡概率高5倍,內(nèi)源性因素,1.感覺 感覺缺失造成機(jī)體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)

13、障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，導(dǎo)致血栓形成造成組織壞死2.營養(yǎng) 血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍 當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍 當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍,內(nèi)源性因素,3.組織灌注狀態(tài)4.年齡5.體重6.體溫7.吸煙8.精神心理因素 精神壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷,壓瘡的預(yù)防,

14、易患人群的評估,1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人；3.肥胖者：加大了承受部位的壓力；4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)；5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力；6.疼痛病人：處于壓迫體位，活動減少；7.石膏固定病人：翻身活動受限8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激9.發(fā)熱病人：排汗過多；10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。,如何預(yù)防,選擇合適的壓瘡評分量表選

15、擇舒適的體位減輕壓力減少摩擦力和剪切力保護(hù)皮膚給予營養(yǎng)支持給予心理支持和健康指導(dǎo),Norton評分表,選擇舒適的體位,提倡側(cè)臥30°與90°側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30°體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個受力點(diǎn)位置的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風(fēng)險,減輕壓力,根據(jù)力學(xué)原理，給患者翻身側(cè)臥時，可通過改變?nèi)梭w與床接觸的角度來減輕局部的壓力，同時也可使用軟床墊改變受力面積來減輕

16、局部壓力，從而達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的間歇性接觸壓力是預(yù)防皮膚長時間受壓的主要措施,減輕壓力,定時翻身：2小時/次長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應(yīng)縮短至1小時,減輕壓力,長期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起若雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對側(cè)臀部離開椅面，再向另一側(cè)傾斜,減輕壓力,過于消瘦者，骨隆突處可用棕墊、涼水墊、蕎麥皮褥墊等起到降溫、散熱、散潮、改變局部血液循環(huán)；點(diǎn)狀

17、接觸，間歇性地緩解局部受壓狀況,減輕壓力,肥胖、病情危重者不宜翻身時，可抬高床尾30°，每2h用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓,減輕壓力,氣墊床能有效減小受壓局部的垂直壓力及受壓面積，對預(yù)防壓瘡有積極作用,減少剪切力,抬高床頭不超過30°，以避免剪切力和骶尾部受壓,減少摩擦力,減少摩擦力,水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力,保護(hù)皮膚,失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生

18、的危險因素每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚用袋子收集大小便保持皮膚的清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗摩擦力新型敷料的應(yīng)用：賽膚潤、皮膚保護(hù)膜、水膠體等,給予營養(yǎng)支持,蛋白質(zhì)攝取不足與壓瘡形成危險增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關(guān)性提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食必要時通過腸內(nèi)、外途徑相結(jié)合補(bǔ)充營養(yǎng),給予心理支持和健康指導(dǎo),給患者做耐心、細(xì)致的心理輔導(dǎo)，爭取家庭及社會的支持，可使患者應(yīng)激情緒的消極影響大大減弱給患者和家屬講

19、解壓瘡的護(hù)理知識，如何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動為主動，積極參與自我護(hù)理,壓瘡的預(yù)防,水膠體：改善血運(yùn)，減輕摩擦力和剪切力泡沫：減壓，防潮，可以在邊上開口，查看 傷口，不建議打開手術(shù)室：4h內(nèi)：水膠體、泡沫 超過4h：泡沫,翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！ 傷口部位的減小對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！,壓瘡的

20、治療,壓瘡的治療原則,創(chuàng)面局部處理 -改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓； -選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療 -潛在性疾病的治療 -營養(yǎng)的補(bǔ)充 -抗感染措施外科手術(shù)治療 -手術(shù)清創(chuàng) -手術(shù)植皮或者皮瓣,I期壓瘡,整體減壓局部保護(hù)定時變換體位選擇透氣性薄膜、薄的水膠體、減壓敷料,II期壓瘡,保護(hù)皮膚，避免感染繼續(xù)加強(qiáng)I期措施，對未破的小水皰可任其自行吸收，也

21、可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料大水皰可先劃開切口，充分引流后，覆蓋水膠體敷料，并開壓,III IV期壓瘡,壓瘡的預(yù)防措施傷口整體全面評估根據(jù)傷口的大小、深度、顏色、滲液量、氣味等具體情況正確選擇敷料動態(tài)調(diào)整至愈合準(zhǔn)備傷口床，必要時轉(zhuǎn)外科手術(shù),康惠爾山—根據(jù)傷口不同時期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料,康惠爾山—根據(jù)傷口不同時期的特點(diǎn)和需求，選擇不同的敷料,注意,沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點(diǎn)沒有哪一種敷料適