1、一般情況,女，16歲身高：166cm體重：55kg,主訴,發(fā)熱伴咳嗽、咳痰9天，加重伴氣急2天,現(xiàn)病史,患者入院前9天劇烈運動后淋雨、受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，體溫最高達(dá)40℃，伴咳嗽、咳痰，黃痰，量不多，無胸悶氣促，無心悸、胸痛。來我院急診就診，查血常規(guī):CRP <8 mg/L，WBC 6.34 10^9/L，N 69.5 %，胸部CT：左下肺炎，予以頭孢美唑、阿奇霉素等抗感染治療2天，后到外院住院治療，住院期間患者仍反復(fù)

2、高熱，體溫波動于38-40℃，并于2天前患者出現(xiàn)呼吸急促，復(fù)查胸部CT較上次CT明顯進(jìn)展，轉(zhuǎn)來我院，入院時SO2 85%，以無創(chuàng)呼吸機治療，擬“重癥肺炎、ARDS”收治入急診ICU。,既往史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史；過敏史：過敏體質(zhì)，花粉等過敏，阿奇霉素過敏？；否認(rèn)各系統(tǒng)慢性疾病史；個人史：否認(rèn)疫水、疫地接觸史，否認(rèn)活禽接觸史。月經(jīng)史：初潮年齡15歲，3-5/28-30，末次月經(jīng)2014年09月10日，目前處于月經(jīng)期，月

3、經(jīng)量正常，無血塊、無痛經(jīng)、無白帶異常。,體格檢查,T 39.4℃，HR 112次/分，RR 38次/分，BP 98/65mmHg，SO2 83%神志清，氣急，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣中，全身皮膚粘膜無黃染、皮疹、出血點。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸音粗，兩肺可及干羅音。心前區(qū)無異常隆起，心率110次/分，律齊，心音可，未及額外心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，未及心包摩擦音。腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，移動性濁音（

4、-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。,實驗室檢查,血常規(guī)：WBC 3.50 10^9/L ，N 94.0 %，Hb 123 g/L，PLT 150.00 10^9/L;血氣分析：PH 7.43, pO2 7.14 kpa， pCO2 4.01 kpa；降鈣素原 1.37 ng/ml，CRP >160 mg/L。腎功能：BUN 2.9 mmol/L，SCr 43.4 umol/L肝功能：ALT 177.0 u/L

5、，AST 370.0 u/L，總蛋白 51 g/L，白蛋白24.3 g/L,實驗室檢查,DIC：PT 11.40 s，INR 1.05 ，APTT 27.0 s ,纖維蛋白原 4.56 g/L, D-D二聚體 10.12 mg/L;proBNP 123.70 pg/ml ;肌紅蛋白 63.90 ng/ml，CK-MB 1.2 ng/ml，肌鈣蛋白 0.027 ng/ml；甲型流感病毒初篩試驗 陰性(-),胸部CT,發(fā)病第一天,入E

6、ICU第1天,胸片,入院診斷,重癥肺炎、ARDS肝功能不全,治療方案,機械通氣，P-SIMV，F(xiàn)iO2 85%, PEEP 12cmH2O, SO2 90-93%;抗感染（美羅培南+左氧氟沙星+奧司它韋）抗炎（血必凈、烏司他?。┟庖哒{(diào)節(jié)（胸腺肽、丙球）臟器保護(hù)完善病原學(xué)等檢查,病情演變1,病情好轉(zhuǎn)體溫下降，37.5--38 ℃氣促緩解，25-30次/分呼吸機參數(shù)： FiO2 60%, PEEP 5cmH2O, SO2

7、90-95%;生命體征平穩(wěn),病情演變2,病情惡化（入EICU第三天）再次出現(xiàn)高熱，39 ℃氣促明顯，RR 40次/分呼吸機參數(shù)： FiO2 90%, PEEP 12cmH2O, SO2 85-90%;氣道里大量黃色稀水樣痰液,,原有病情、ARDS加重？院內(nèi)感染？（VAP? ）,入EICU第1天 入EICU第3天,PICCO,,床旁超聲,,病原學(xué)檢查,結(jié)核抗體檢測

8、 陰性(-) ，肺炎支原體抗體 陽性(+) ；嗜肺軍團(tuán)菌IgM 陰性，肺炎衣原體IgM 陰性，腺病毒IgM 陰性，呼吸道合胞病毒IgM 陰性，甲型流感病毒IgM 陰性，乙型流感病毒IgM 陰性，副流感病毒IgM 陰性；HIV初篩實驗：陰性，TP-Ab (-)CMV-IgM 28.10 ↑ U/ml,CMV-IgG 90.90 ↑ U/ml;EBV-CA-IgM 160.00 ↑ U/ml，EBV-CA-IgG 244.00 ↑；

9、真菌涂片、培養(yǎng)（-），G試驗（-）；痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌+腦膜膿毒性伊麗莎白菌，PDR,免疫指標(biāo),IL-10 34.70 ↑ ，(TNF-a) 15.30 ↑ ，IL-2 1838.0 ↑ U/ml，IL-8 69.70 ↑ pg/ml，IL-6測定 22.10 ↑ pg/mlCD4 40.80 %，CD4絕對值 185.00 ↓ 個/ul，CD8 36.00 ↑ %，CD8絕對值 163.00 ↓ 個/ul，CD4/CD8

10、 1.13 %自身免疫抗體（-）,治療方案調(diào)整,調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，提高PEEP，改善氧合；白蛋白+利尿，減輕肺水腫；激素（甲強龍 40mg q8h）；CRRT清除炎癥介質(zhì)+液體平衡；加用抗病毒（更昔洛韋）纖維支氣管鏡灌洗+細(xì)菌培養(yǎng),病情轉(zhuǎn)歸,氧合好轉(zhuǎn)，呼吸機參數(shù)逐漸下調(diào)，第9天拔管改為無創(chuàng)通氣；入院第23天轉(zhuǎn)出ICU，第36天出院。,,,入院第8天,入院第9天,,,入院第28天,,,出院隨訪,心肺功能,肺通氣功能中度限

11、制障礙，換氣功能中度降低。心臟彩色多普勒超聲：1.根據(jù)輕微三尖瓣反流估測肺動脈收縮壓為40.9mmHg2.左室收縮功能正常。,討 論,重癥支原體肺炎（SMPP，Severe Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia),流行病學(xué),成人CAP 10-30%，兒童 15-35%，前三位。多為散發(fā)病例，每隔3-7年可發(fā)生地區(qū)流行，人群密集處易暴發(fā)流行。兒童重癥肺炎中MP感染比例呈上升趨勢，廣州市兒童醫(yī)院曾對1

12、73例死于重癥肺炎兒童肺組織進(jìn)行尸檢，通過巢式聚合酶鏈反應(yīng)(nPCR)及免疫組化法分別檢測出MP感染135例(78%)和114例(66%) *。,* Clin Pediatr(Phila)，2008，47(8)：791-796．,發(fā)病機制,直接損害和免疫機制MP細(xì)胞毒素、SIRS、免疫功能 CD4/CD8耐藥機制大環(huán)內(nèi)酯耐藥粘液-纖毛損害機制肺不張混合感染細(xì)菌、CMV、EB等病毒,臨床特點,稽留熱病情進(jìn)展迅速，肺部體

13、征少，影像學(xué)明顯：肺雙側(cè)或單側(cè)大葉高密度實變、胸腔積液、壞死性肺炎、閉塞性支氣管炎、肺不張、雙肺彌漫性間質(zhì)性浸潤。肺外臟器損害：發(fā)生率25-50%皮疹、血液、胃腸道、肝臟、心臟、CNS等,診斷標(biāo)準(zhǔn),在確診MPP基礎(chǔ)上，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)中前3條中的任意2條和（或）后2條中任意1條作為重癥MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①明顯氣促或心動過速伴或不伴有血壓下降（收縮壓≤75mmHg）、三凹征及發(fā)紺等；②有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素1周以上無效（持續(xù)腋溫