1、,類風濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理服務規(guī)范（試行）,一、服務對象 二、服務內(nèi)容 三、服務要求 四、考核指標,提綱,,一、服務對象,,轄區(qū)內(nèi)常住人口中經(jīng)二級及以上綜合醫(yī)療機構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院確診的類風濕關(guān)節(jié)炎患者。,（一）搜索患者 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)、村/站醫(yī)療衛(wèi)生人員主動搜尋轄區(qū)內(nèi)確診的類風濕關(guān)節(jié)患者，將基本信息記錄到“類風濕關(guān)節(jié)炎患者登記簿”（附表1）。了解本服務規(guī)范后，患者自愿加入類風濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理，結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務項目，

2、建立居民健康檔案，完善“檔案封面信息”及“個人基本信息表”。,,二、服務內(nèi)容,（二）隨訪評估 對類風濕關(guān)節(jié)炎患者，每年要提供4次面對面的隨訪，每次隨訪填寫“類風濕關(guān)節(jié)炎病患者隨訪服務記錄表” 。 隨訪表,1.詢問是否存在多關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛，是否有晨僵及晨僵持續(xù)時間，是否有體重減輕、低熱、全身乏力感等伴隨癥狀。如合并其他無法處理的疾病時，建議立即轉(zhuǎn)診。對于轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨

3、訪轉(zhuǎn)診情況。,,隨訪主要內(nèi)容：,2.若無需轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到本次隨訪期間的癥狀。 3.詢問患者其他疾病情況和生活方式，包括常見慢性病如心腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍，體重、吸煙、運動、心理情況等。 4.了解服藥情況。,,隨訪主要內(nèi)容：,綜合以上內(nèi)容，結(jié)合緩解指證、受累關(guān)節(jié)功能分類對患者病情進行評估、分級。 具體流程見隨訪工作手冊-附表2。,,隨訪評估流程,（三）分類干預

4、 根據(jù)隨訪評估結(jié)果，對患者進行分類干預，針對不同類別患者進行復健指導，包括常規(guī)指導和分類指導。 具體內(nèi)容見附表4。,（四）健康體檢 結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務項目，每年進行1次較全面的健康檢查， 其中血常規(guī)、肝腎功能、血沉為必檢，有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行類風濕因子、C反應蛋白、X線等檢查。,（一）類風濕關(guān)節(jié)炎病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診服務相結(jié)合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、

5、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。 （二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。,,三、服務要求,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)類風濕關(guān)節(jié)炎患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民類風濕關(guān)節(jié)炎的患病情況。,（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展類風濕關(guān)節(jié)炎患者健康管理服務（可進行探索，開

6、展理療）。 （五）加強宣傳，告知服務內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務。 （六）每次提供服務后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。,（一）類風濕關(guān)節(jié)炎患者登記率=類風濕關(guān)節(jié)炎患者登記在冊人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)類風濕關(guān)節(jié)炎患者總?cè)藬?shù)×100％。 注：轄區(qū)內(nèi)類風濕關(guān)節(jié)炎患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人類風濕關(guān)節(jié)炎患病率（中華醫(yī)學會風濕學會報告我國類風濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.2%-0.4%）。,,四、考