1、ARDS —病案分析,,病例摘要,女, 73歲,“乏力1周，氣急5天，加重伴咳嗽2天 ” 患者一周前有活禽接觸史，五天前開始出現(xiàn)氣急、胸悶，兩天前癥狀加重，伴咳嗽、咳痰，痰中帶血，有畏寒。 查體：T：38.9℃，HR：140次/分 BP：140/80mmHg SPO2：85%，RR：34次/分。煩躁，呼吸窘迫，口唇紫紺，無頸靜脈怒張，兩肺可聞及干濕羅音，未聞及哮鳴音。 既往史：糖尿病病史五年，

2、高血壓病史三年。否認(rèn)藥物過敏史,病歷摘要,入院檢查,血常規(guī): WBC 8.64×109/L, N% 83% , CRP150mg/L,血生化: ALT 31U/L, AST 114U/L, ALB 23g/L, Cr 88umol/L，K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子檢測陰性,胸部CT示：兩肺炎癥，右側(cè)少量胸腔積液 。血?dú)夥治觯?pH 7.36；PaO2 48mmHg；PaCO2 27.7mmHg；SaO2

3、84%；BE -5mmol/l；Lac 3.9mmol/l,CT,病例摘要,入院診斷,,重癥肺炎 I型呼吸衰竭 ARDS 病毒性肺炎？ 2型糖尿病 高血壓1級(jí)（高危）,立即插管，呼吸機(jī)輔助，并轉(zhuǎn)入ICU，監(jiān)護(hù)治療,ICU,氣管插管機(jī)械通氣 PC 20c

4、mH2O; PEEP 10cmH2O; f 20次; FiO2 80% Vt 380ml± 血?dú)夥治?pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39mmHg ; SaO2 97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l,胸片,入科胸片,,入科胸片,,12-3,ICU,循環(huán)波動(dòng)HR 120次/分，BP 88/50mmHg，CVP 6mmHg適當(dāng)容量復(fù)

5、蘇，以及NE 0.3ug/kg.min泵入HR 90次/分，BP 123/76mmHg，CVP 10mmHg,ICU,呼吸支持條件增加 PH 28cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 25次；FiO2 100% Vt 360ml± 血?dú)夥治?pH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHg SaO2 91%; BE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmol/l,AR

6、DS的呼吸循環(huán),,呼吸,ARDS病例生理變化,1.肺容積明顯減少：功能殘氣量下降。 表面活性物質(zhì)的減少、肺泡表面張力增加，肺泡塌陷； 小氣道痙攣和肺間質(zhì)水腫壓迫細(xì)支氣管，導(dǎo)致其塌陷，遠(yuǎn)端肺單位閉陷； 嚴(yán)重的肺泡水腫填充整個(gè)肺泡，使其喪失功能。2.肺順應(yīng)性明顯降低：呼吸困難。 早期：肺泡塌陷引起的不張、水腫、出血； 后期：纖維化。,ARDS病例生理變化,3.通氣/血流比例失調(diào)。 早期：分

7、流增加，有血無氣； 晚期：無效腔通氣，有氣無血。4.肺損傷的不均一性：重力依賴區(qū)最為嚴(yán)重。5.肺循環(huán)的改變：肺動(dòng)脈高壓。,機(jī)械通氣的弊端,可以導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷ventilator-induced lung injury (VILI)： 氣壓傷（容積傷）：肺過度通氣，肺泡破裂；彌漫性肺損傷，肺水腫； 萎陷傷（剪切傷）：反復(fù)復(fù)張-塌陷；肺順應(yīng)性不等的肺組織連接處更易產(chǎn)生； 生物傷 （炎癥損傷）：炎

8、癥介質(zhì)釋放-肺外損傷。可以影響心輸出量?！澳芫让?、能致病”,ARDS在通氣前,,,TNFIL-6,結(jié)果: 肺不張 低氧血癥 高碳酸血癥,結(jié)果: V/Q 失調(diào) 肺泡-毛細(xì)血管損傷 炎癥 肺動(dòng)脈高壓 “氣壓傷”,柏林2012-ARDS的治療流程,,300 250 200 150 100

9、 50,重度 ARDS,中度 ARDS,輕度 ARDS,低潮氣量通氣,無創(chuàng)通氣,低-中等水平 PEEP,損傷程度逐漸增加,高水平等水平 PEEP,神經(jīng)肌肉阻滯劑,高頻通氣,腑臥位通氣,體外清除CO2,體外膜肺,治療措施逐步加強(qiáng),PaO2/FiO2 氧合指數(shù),機(jī)械通氣治療：肺保護(hù)通氣策略,小潮氣量限制平臺(tái)壓肺復(fù)張PEEP 的設(shè)置,,,,,HEART,SP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,有創(chuàng)

10、通氣治療,1.小潮氣量/PHC2. 最佳PEEP3. 肺開放,,,,1.小潮氣量,ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)的目標(biāo)潮氣量是6ml/kg（預(yù)期的）體重。（Grade 1A vs 12ml/kg)International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012理想體重：男=50 + 0.91[身高(cm) - 152.4]；女=45.5

11、+ 0.91[身高(cm) - 152.4]) 允許性高碳酸血癥,對ARDS病人實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略，氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30～35cmH2O （B級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）David等通過對大量研究進(jìn)行回顧分析后認(rèn)為, ARDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，目前還不能確定一個(gè)安全的平臺(tái)壓上限值。,Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241–124

12、5,2.限制平臺(tái)壓,3.RM+PEEP,PEEP不能使肺復(fù)張LIP: 僅僅是肺復(fù)張的開始,,,,,,,20,40,60,80,100,Pressure [cmH2O],,,,,,,,,,,,,,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity [%],R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺復(fù)張是壓力依賴性過程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi e

13、t alAJRCCM 2001,,1/5 of “Recruitable” Units,RM+PEEP,肺復(fù)張(控制性肺膨脹法(SI) PEEP遞增法 壓力控制法(PCV))開放肺并維持肺開放是其理論基礎(chǔ)應(yīng)用氣道高壓使塌陷肺泡開放應(yīng)用足夠的PEEP維持肺泡開放肺復(fù)張對循環(huán)的影響肺復(fù)張尚未解決的問題壓力時(shí)間頻率適應(yīng)癥,4.PEEP,保持肺泡開放的意義：改善氧合；避免肺泡周期性啟閉，減少VILI；在呼吸周期

14、中保持開放可以減少表面活性物質(zhì)的消耗，改善順應(yīng)性。應(yīng)使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有條件情況下，應(yīng)根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力＋2cmH2O來確定PEEP（推薦級(jí)別：C級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,PEEP在呼吸周期中預(yù)防肺泡萎縮和維持肺泡復(fù)張狀態(tài),,最佳PEEP選擇,臨床常用方法： 肺靜態(tài)P-V曲線 氧合法 肺順應(yīng)性法 肺牽張指數(shù)法 CT法

15、PEEP遞增后遞減法,FiO2-PEEP遞增法（PaO2經(jīng)驗(yàn)法）,,目標(biāo)氧分壓：55-80mmHg,高PEEP？低PEEP？,JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865,,結(jié)論：符合ARDS標(biāo)準(zhǔn)的患者，較高水平的PEEP可以降低死亡率。 對于肺損傷較輕的患者，高水平的PEEP有害。,JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865,5.保持自主呼吸,ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)

16、應(yīng)盡量保留自主呼吸（C級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006） 膈肌主動(dòng)收縮可增加肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。在保留自主呼吸的情況下如何做到小潮氣量？,6.俯臥位通氣,常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者， 若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣（推薦級(jí)別：D級(jí)）急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,7.進(jìn)一步支持,NO吸入高頻振蕩通氣EC

17、OM,ARDS循環(huán)支持,在保證組織灌注的前提下，應(yīng)實(shí)施限制性的液體管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺損傷（推薦級(jí)別：B級(jí)） 存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。（推薦級(jí)別：C級(jí)）,急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）,病因的治療,1、肺部感染： 引流 （氨溴索） 免疫力支持（丙球、胸腺肽）