1、多發(fā)傷護理業(yè)務查房,九病區(qū) 陳燕峰,查房目的,,掌握多發(fā)傷的護理診斷及措施,多發(fā)傷定義,多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個或2個以上解剖部位損傷且至少1個部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。,鑒別概念,多發(fā)傷致傷因素,交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒 傷：熱力、化學、電、放射線等燒傷。運動傷：扭挫傷。

2、,,多發(fā)傷的特點,傷 因 復 雜 傷情重，范圍廣休克多，變化快應激反應重感染率高MODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高,診斷標準,1 顱腦創(chuàng)傷2 頜面創(chuàng)傷 3 頸部創(chuàng)傷4 胸部創(chuàng)傷5 腹部創(chuàng)傷,6 骨盆部創(chuàng)傷7 泌尿系創(chuàng)傷8 脊柱創(chuàng)傷9 肢體創(chuàng)傷10 軟組織創(chuàng)傷,,凡具有以下兩項或兩項以上相加即為多發(fā)傷,多發(fā)傷處理的四項原則,一、第一時間必須尋找、解除危及生命的損傷,1）解除窒息、開放氣道2

3、）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過高的顱內壓,二、 危重者優(yōu)先,傷情涉及幾個領域需緊急處理時，以對生命構成威脅最大的學科優(yōu)先處理；若危險程度相似，則相關學科分組同臺處理。四肢開放性骨折需在剖胸剖腹結束時再進行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進行。,三、改變診療模式 由平時的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療,傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關鍵時刻，稱之為“黃金時間”，故要集中精力做搶救

4、。,四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護功能第三”的原則,多發(fā)傷的護理,（一）現場急救護理 （二）安全轉運和途中監(jiān)護 （三）院內急救護理 （四）各系統的監(jiān)測及護理 （五）實驗室監(jiān)測,一 現場急救護理 近年來的大量臨床實踐表明, 創(chuàng)傷發(fā)生后1小時若能得到及時、有效的救治, 將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高, 因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個小時又被稱為 “黃金1小時”。,,,二 安全轉運和途

5、中監(jiān)護轉運技術:身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護:實施生命支持和途中全程監(jiān)護,嚴密觀 察病情變化，保證管道暢通。,,三 院內急救護理1 實施檢診程序，及早明確診斷2. 建立靜脈通道3. 有效止血  4. 給予心電監(jiān)測5. 輔助檢查 6. 做好術前準備,,四 各系統的監(jiān)測及護理1. 呼吸系統監(jiān)護2. 循環(huán)系統監(jiān)護3. 腎功能監(jiān)護4. 中樞神經系統監(jiān)護,,五 實驗室監(jiān)測1 尿液監(jiān)

6、測2 血常規(guī)3 電解質4 血氣分析5 血糖6 血乳糖,,病歷介紹,患者李新寶，男性，41歲，高處墜落致多處疼痛、出血2小時余 ，因多發(fā)骨折于2015-05-31，12:08由 ICU轉入我科。遵醫(yī)囑給予一級護理、病重、流質飲食、心電監(jiān)測、氧氣吸入（2L/min）、使用氣墊床、吸痰護理、口腔護理、尿道口護理、持續(xù)胸帶外固定等處理。數字評定法：生活自理能力評估10；跌倒墜床評分1分；疼痛評分7分；導管滑脫風險評分8分；壓瘡風險評分

7、15分，均給予相應護理措施。,診斷,多發(fā)傷：1、四肢多發(fā)骨折：1.1、右側多發(fā)股骨骨折1.2、右側髕骨骨折1.3、左側橈骨骨折遠端粉碎性1.4、左側舟狀骨粉碎性骨折1.5、左側尺骨莖突撕脫性；2、創(chuàng)傷性輕型顱腦損傷：2.1、腦震蕩2.2、下頜骨骨折2.3、下頜部、嘴唇軟組織挫裂傷；3、胸部外傷： 3.1、右側肋骨多發(fā)骨折3.2、肺挫傷；4、左側陰囊撕裂傷伴睪丸脫出；5、右側多處軟組織挫裂傷。,入院護理查體,測體溫36.5℃，脈搏82次/

8、分，呼吸22次/分，血壓122/75mmHg。前頜部、陰囊處見包扎傷口，無紅腫、滲出。胸帶外固定在位，壓痛存在。左上肢石膏固定在位，左腕部腫脹明顯，壓痛。左腕關節(jié)活動明顯受限，左手各指活動良好；右上肢石膏固定在位，右上臂中下段腫脹明顯，壓痛（++），右肩關節(jié)、右肘關節(jié)活動因疼痛受限，雙上肢末梢血運、感覺正常。右大腿外固定支架穩(wěn)固，右大腿腫脹明顯，壓痛（++），右髖關節(jié)及右膝關節(jié)活動因疼痛受限。右下肢末梢血運、感覺良好，余無異常.,輔助

9、檢查,CT檢查提示：顱內未見血腫、下頜骨骨折、右側多發(fā)肋骨骨折并兩下肺挫傷、上腹部CT未見明顯異常；行X線檢查提示：右肱骨骨折、右股骨多發(fā)骨折、右髕骨骨折、左橈骨遠端及左腕舟狀骨粉碎性骨折、左尺骨莖突撕脫骨折；行全腹彩超提示：肝、膽、脾、胰、雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺未見明確異常。,輔助檢查,,輔助檢查,,輔助檢查,,輔助檢查,,輔助檢查,,治療,患者多發(fā)傷，病情嚴重。肺部挫傷，并伴有積液，囑患者鍛煉肺功能，練習吹氣球運動。肋骨多根骨折

10、，予胸帶固定，臥床休息。顱腦損傷，暫予觀察病人瞳孔神志，予改善腦神經等支持治療。,治療,患者于6月5日在在全麻下行右股骨、髕骨、左橈骨骨折切開復位內固定+橈骨骨折外固定術。手術于16:02返回。回時神志清楚，測血115/77mmHg，脈搏100次/分，呼吸14次/分。術后遵醫(yī)囑給予一級護理，心電監(jiān)測、鼻導管給氧（2升/分）、留置導尿、抗炎、活血、營養(yǎng)等處理?；颊?月9日在臂叢麻醉下行右肱骨骨折切開復位內固定術。手術于13：40返回?；?/p>

11、時神志清楚，測血壓129/90mmHg，脈搏81次/分，呼吸19次/分。術后遵醫(yī)囑給予一級護理、普食、心電監(jiān)測、氧氣吸入(2L/min)、抗炎、消腫、營養(yǎng)、補液等處理。,,清理呼吸道無效,氣體交換受損,舒適的改變---疼痛,有深靜脈血栓形成的危險,護理診斷,,潛在并發(fā)癥,有感染的危險,有營養(yǎng)失調的危險,皮膚完整性受損,與肺部損傷、痰液不能自行咳出有關,,,痰液稀薄，呼吸平穩(wěn),一、清理呼吸道無效,密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽反射情況、

12、血氧飽和度、痰液粘稠度、血氣分析結果。病情允許時抬高床頭30-45°。適宜的氣道濕化。遵醫(yī)囑給予化痰藥物(氨溴索)運用。,與肺挫傷有關,,,患者呼吸平穩(wěn)、血氧飽和度正常,二、氣體交換受損,及時吸出痰液，保持呼吸道通暢。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，SPO2，血氣分析的變化。,與外傷有關,,,患者疼痛感減輕，鎮(zhèn)靜評分3~4分,三、舒適的改變----疼痛,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑：芬太尼、嗎啡等應用積極治療原發(fā)病。保持床單位清潔

13、干燥，舒適進行護理操作時動作應輕柔,與骨折及長期臥床有關,1 每班測量大腿周徑，密切觀察患肢周徑及皮膚顏色、足背動脈搏動，指端血運、溫度變化。2 抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢靜脈回流，減輕水腫。如有異常及時通知醫(yī)生3 給予高維生素、高蛋白、低脂飲食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度。,,患者未發(fā)生下肢深靜脈血栓,四、有深靜脈血栓形成的危險,與長期臥床有關,1 觀察患者腸蠕動情況，避免患者腹脹的

14、發(fā)生。2 保持大便通暢.3 禁忌大劑量灌腸劑的應用。,,患者未發(fā)生便秘,五、潛在并發(fā)癥---便秘、呼吸道感染,與留置各種管路、外傷有關,,,患者感染得到控制,六、有感染的危險,1.評估引起感染的危險因素。2.密切監(jiān)測生命體征變化,嚴密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現問題及時處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。3.保證各管路的通暢，詳細觀察和記錄引流液的顏色、 性質和量。 4.做好預防感染的各項措施，如強化醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性

15、，消毒隔離制度，做各項操作嚴格遵守無菌操作，嚴格控制探視人員等。5.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,與創(chuàng)傷后機體高代謝狀態(tài)、腸功能障礙、不能進食有關,,,能夠保證機體所需熱量、水分、電解質的攝入,七、營養(yǎng)失衡的危險,1.遵醫(yī)囑給予腸道外營養(yǎng)如靜脈滴注復方氨基酸、脂肪乳2.營養(yǎng)狀況的監(jiān)測:評估病人的營養(yǎng)狀況，包括每天的攝入量和實驗室有關指標的變化。,與多發(fā)創(chuàng)傷、被動體位及臥床有關,,,受損處皮膚愈合、未發(fā)生壓瘡,八、皮膚完整性受損

16、,皮膚擦傷處每日用傷口護理膜。受壓部位給予減壓貼應用。使用氣墊床。保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。加強營養(yǎng)。,（一）肱骨干骨折,,1目的： 增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復，防止上肢肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥；可增加兩骨折端在重軸上的擠壓力，防止骨斷端分離，促進骨折愈合，防止脫鈣。,（一）肱骨干骨折,,2功能鍛煉的方法： 固定后即可做伸屈指、掌、腕關節(jié)活動，患肢做主動肌

17、肉收縮活動（見圖1、圖2、圖3）。,（一）肱骨干骨折,,肩、肘關節(jié)的活動： 傷后2－4周除繼續(xù)以上訓練外，因逐漸做肩、肘關節(jié)活動，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、 后伸，然后屈曲肘 關節(jié)，同時上臂后 伸（圖11）。,（一）肱骨干骨折,,旋轉肩關節(jié)： 病人身體向患側傾斜，肘關節(jié)屈曲900以上，健手握住患側手腕部，做肩關節(jié)旋轉動作，即劃圓圈動作（圖12）。,（一）肱骨干骨折,,外展

18、、外旋運動： 上臂外展、外旋，用手摸自己的頭后部（圖13）。,（一）肱骨干骨折,,雙臂輪轉： 患肢屈肘，前臂置于胸前，掌心向后、向上；健側上肢伸直，外展于體側，掌心向下。患肢向外上方經外下方再向內劃弧圈，回至原處；同時健側上肢向下經內上方向外劃弧圈，回至原處（圖14）。循環(huán)往復15分鐘，每天3－4次。,圖14,（二）尺橈骨骨折,,1目的： 增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復，防

19、止上肢肌肉萎縮、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥；可增加兩骨折端在重軸上的擠壓力，防止骨斷端分離，促進骨折愈合，防止脫鈣。,（二）尺橈骨骨折,,2功能鍛煉的方法： 固定后即可做伸屈指、掌、腕關節(jié)活動，患肢做主動肌肉收縮活動（見圖1、圖2、圖3）。 肩、肘關節(jié)的活動：傷后2－4周腫脹消除后除繼續(xù)以上訓練外，因逐漸做肩、肘關節(jié)活動，其方法是：將健手托住患肢腕部，做肩、肘前屈、后伸，然后屈曲肘關節(jié)，同時上臂后伸（見圖11）。,

20、（二）尺橈骨骨折,,骨折愈合后的鍛煉： 骨折愈合后，增加前臂旋轉活動及用手推墻動作，使上、下骨折端產生縱軸擠壓力（圖15、圖16）。,（二）尺橈骨骨折,,3注意事項： 功能鍛煉時要堅持鍛煉，活動幅度和力量要循序漸進。腫脹消除后可行肩、肘伸屈活動，但不宜做旋轉活動。,（三）股骨干骨折,1目的： 股骨干骨折越靠近膝關節(jié)，對膝關節(jié)功能的損害越大，血腫易使股中間肌粘連引起膝關節(jié)功能障礙，因此須早期

21、開始功能鍛煉，以促進血腫吸收，減少粘連形成，增強肌力。,（三）股骨干骨折,2功能鍛煉方法： 骨折早期，做下肢股四頭肌靜止收縮，踝關節(jié)伸屈活動。（見圖17）,4周后可以練習坐在床邊進行髖、膝、踝部的主動運動。 3注意事項：功能鍛煉時要堅持鍛煉，活動幅度和力量要循序漸進。,（四）髕骨骨折,1目的： 增加局部血液循環(huán)，消除腫脹，加速周圍軟組織損傷的修復，防止下肢肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、神經肌肉粘連等并發(fā)癥。

22、 2功能鍛煉的方法： 術后早期疼痛稍減輕后，病人即可開始練習股四頭肌靜止收縮，髖、膝、踝、趾關節(jié)主動運動。（見圖17、圖18）,,,（四）髕骨骨折,固定后3－5天可兩腿直腿抬高和膝關節(jié)屈伸運動，扶拐進行患肢負重練習。（圖22圖23）,（四）髕骨骨折,石膏固定的病人，4－8周可去除石膏，此時可做髕骨傾向被動活動，做主動屈膝活動練習，6－8周可負重行走。（圖24）,（四）髕骨骨折,3注意事項： 功能鍛煉