1、Company Logo,ACL的解剖,大體解剖前交叉韌帶自脛骨髁間前窩斜向外后上方，呈散開狀止于股骨外側髁的內側面后部。前交叉韌帶可以分為二個功能不同的纖維束：前內束和后外束。前交叉韌帶的功能是防止脛骨過度前移，并與側副韌帶、關節(jié)囊后方增厚部一起限制膝部過伸。在小腿固定的情況下，防止股骨內旋。前交叉韌帶在膝關節(jié)任何位置都保持緊張狀態(tài)，以維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。,Company Logo,ACL的解剖,ACL的兩個纖維束,Compan

2、y Logo,ACL的解剖,前內束脛骨止點: 前、內股骨止點: 上、后直徑粗長度長(>3cm)伸直位保持膝關節(jié)穩(wěn)定屈曲位保持前/后向穩(wěn)定,后外束脛骨止點: 后、外股骨止點: 下、前直徑較AM小長度較AM短非伸直位保持膝關節(jié)穩(wěn)定屈曲位控制旋轉穩(wěn)定,Company Logo,ACL損傷初步診斷,大致觀察 有無跛行有無膝關節(jié)腫脹有無活動受限詳問病史有無運動損傷病史有無過勞職業(yè)行為細致查體前抽屜

3、試驗Lachman試驗軸移試驗Slocum試驗KT-2000,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,X-Ray 了解整體情況有無膝關節(jié)脫位、半脫位有無髁間棘骨折有無Segond及反Segond骨折有無側副韌帶支點骨折有無脛骨明顯前移,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,髁間棘骨折,,,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,Segond骨折,反Segond骨折,,,Company Log

4、o,ACL損傷影像學診斷,側副韌帶支點撕脫,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,MRI基礎知識 世界是物質的，物質是由分子構成的，分子又由原子構成。原子由原子核和核外電子組成，原子核由帶正電荷的質子和不帶電荷的中子組成磁共振成像的目的是要獲得人體斷面上具有磁性的某種特定原子核（如氫原子核）所產生的磁共振信號強度分布，而MR信號強度則是由磁性核的密度、弛豫時間等特性參數(shù)決定的成像原理: 人體內的原子核(H)無序排

5、列→加入主磁場內→ H沿主磁場方向有序排列→外加頻率相同的射頻脈沖→ H接收能量宏觀磁距發(fā)生變化→射頻脈沖消失→ H回復到原來狀態(tài)時釋放出吸收的能量→感應線圈接收產生信號→通過轉換及復雜的計算組成MRI圖象縱向弛豫(T1): T1值為Mz(縱向磁化矢量)達到最終平衡狀態(tài)的63%的時間。橫向弛豫(T2): T2值為MXY(橫向磁化矢量)衰減到原來值的37%的時間,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,MRI

6、 T1WI TR （重復時間） 1500ms TE >50ms 質子加權 TR 1500ms TE 20ms T2WI和質子加權可在一次成像中得到,質子加權診斷意義不大,現(xiàn)很少使用,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,MRI 觀察的組織結構主要有: 水/脂肪/肌肉/骨骼/腦實質/血腫/血流/粘液水 T1WI 低信號

7、 T2WI 高信號 脂肪 T1WI 高信號 T2WI 稍高信號 脂肪抑制后為低信號,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,另外還有一類物質，如鐵、鈷、鎳，它們在外磁場的作用下會產生方向與外磁場相同，但強度遠大于外磁場的附加磁場（逆磁效應），這類物質稱為鐵磁性物質,Company Logo,ACL損傷影像學診斷,MRI 診斷軟組織結構疾患的最佳影像

8、學工具無放射準確清晰對于ACL完全斷裂，其靈敏度和特異度較關節(jié)鏡檢查無差對于ACL部分斷裂，其特異度甚至超過關節(jié)鏡檢查,Company Logo,MRI檢查,體位選擇采用仰臥伸膝并使脛骨外旋10-15°（即伸直自然放松狀態(tài)下進行）序列選擇 膝關節(jié)MRI掃描主要包括：T1、T2的矢狀位、冠狀位及橫斷位。對于ACL部分斷裂患者，本人認為斜冠狀位序列對其診斷價值較高，且斜冠狀位最大優(yōu)勢在于，若出現(xiàn)完整韌帶信號，則

9、可排除韌帶斷裂，即其特異度較高,Company Logo,正常ACL的MRI表現(xiàn),正常的ACL（矢狀位）,Company Logo,正常ACL的MRI表現(xiàn),正常的ACL （冠狀位）,Company Logo,正常ACL的MRI表現(xiàn),正常的ACL （橫斷位）,Company Logo,ACL斷裂直接影像,ACL斷裂的直接影像 最常見的撕裂部位是中部、其次是股骨髁附著點，最少見部位是脛骨附著點，故我們觀察重點也要有所側重ACL完全斷裂

10、 韌帶連續(xù)性中斷，信號模糊（中央斷裂）韌帶增粗，在斷端處形成無定形團塊（樹樁樣改變或假瘤征）韌帶可表現(xiàn)為松弛、走行異?；虺什ɡ藸睿ㄉ现裹c或下支點斷裂）陳舊性損傷，則可僅表現(xiàn)為韌帶的缺失（空壁征）ACL部分斷裂 韌帶連續(xù)性未中斷但有異常的信號強度、廣泛或局部的韌帶變細、韌帶的波形輪廓但有可辨認的股骨、脛骨止點在某個序列中見前交叉韌帶撕裂的間接征象而在另一個序列中見完整的前交叉韌帶,Company Logo,ACL斷裂直接影

11、像,ACL增粗，信號不均,Company Logo,ACL斷裂直接影像,ACL實質連續(xù)性中斷,Company Logo,ACL斷裂直接影像,髁間凹空虛,Company Logo,ACL斷裂直接影像,樹樁樣改變+后交叉韌帶折疊,,Company Logo,ACL斷裂直接影像,墜落征,Company Logo,ACL斷裂直接影像,ACL廣泛變細（部分損傷）,斜冠狀位發(fā)現(xiàn)韌帶整體部分損傷（兩圖為同一人）,Company Logo,ACL斷裂直

12、接影像,斜冠狀位連續(xù)多個層面未見ACL（關節(jié)鏡下證實為ACL完全斷裂）,Company Logo,ACL斷裂間接影像,對吻征（軸移型骨挫傷）在膝關節(jié)不同程度的屈曲和脛骨外旋或股骨內旋狀態(tài)下，受到外翻力的作用通常在快速減速并改變方向的時侯發(fā)生（多見于滑雪、足球、橄欖球等）脛骨相對前移，使股骨外側髁和脛骨外后方撞擊屈曲的程度決定股骨髁挫傷的部位,Company Logo,ACL斷裂間接影像,對吻征（軸移型骨挫傷）,Company L

13、ogo,ACL斷裂間接影像,脛骨前移 外側股骨髁中部矢狀位上，股骨外側髁骨皮質后緣的切線與經(jīng)過脛骨平臺后緣平行于長軸的線之間的垂直距離，如大于7mm，表明脛骨前移，提示前交叉韌帶撕裂（本人測得數(shù)據(jù)約為7.5+-1.02mm）,Company Logo,ACL斷裂間接影像,脛骨前移>7mm,Company Logo,ACL斷裂間接影像,后交叉韌帶折疊后交叉韌帶角：后交叉韌帶近段部分與遠段部分所形成的夾角，當小于105°

14、時，提示前交叉韌帶撕裂后交叉韌帶指數(shù)：矢狀位上，后交叉韌帶在股骨、脛骨起止點處的最短連線與此線和后交叉韌帶后凸最高點間的垂直距離的比例，正常時平均值為0.27±0.06，當前交叉韌帶撕裂時其平均值為0.45±0.12,Company Logo,ACL斷裂間接影像,正常后交叉韌帶角>105°（紅線）正常后交叉韌帶指數(shù)約為0.27±0.06（黃線）,,,,,異常后交叉韌帶角<105&#

15、176;異常后交叉韌帶指數(shù)，約為0.45±0.12,,,,,Company Logo,ACL斷裂間接影像,Blumenseat角平行于股骨髁間溝頂?shù)木€與前交叉韌帶遠段部分延長線所形成的角。正常為負值，其頂點位于后上方。若為正值，頂點位于前下方，則考慮為前交叉韌帶撕裂,Company Logo,ACL斷裂間接影像,正常Blumenseat角,,,,,異常Blumenseat角,Company Logo,ACL斷裂間接影像,半

16、月板后移征矢狀面上，外側半月板后角相對于脛骨外側平臺后移Segond骨折脛骨平臺前外側撕脫骨折，多因為下肢過度內翻加內旋暴力所致，常伴有前交叉韌帶、內外側半月板的損傷,Company Logo,ACL斷裂間接影像,半月板后移征,Company Logo,ACL斷裂間接影像,髁間窩指數(shù)髁間窩的寬與內外髁寬的比值，研究表明NWI與ACL損傷有相關性。正常NWI為0.231+—0.044，若NWI<0.2，則考慮為髁間窩狹窄,C

17、ompany Logo,ACL斷裂間接影像,髁間窩指數(shù),,,,,Company Logo,總結,ACL損傷診斷及手術基本成熟，但在追求卓越、追求完美的道路上，我們不能停止思考雖然ACL損傷已進入程式化處理，但我們仍有很多診斷失誤，以診斷過度為主，因此，斜冠狀位是一種特異度很高的排他性診斷，可大范圍推廣雖然現(xiàn)在有越來越多的指標出現(xiàn)，但我們不能忘了影像學最終目的是為臨床診斷提供參考，我們不能被繁雜豐富的指標繞渾了頭腦，很多時候，認真