1、中醫(yī)外科學,黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院 中醫(yī)外科教研室 李志鴻,上篇 總論第一章 中醫(yī)外科發(fā)展史第二章 中醫(yī)外科范圍、疾病命名及名詞術語 第一節(jié) 中醫(yī)外科范圍 第二節(jié) 疾病的命名原則 第三節(jié) 名詞術語解釋第三章 中醫(yī)外科疾病的病因病機 第一節(jié) 致病因素 第二節(jié) 發(fā)病機制,第四章 中醫(yī)外科疾病的辨證 第一節(jié) 辨病與

2、辨證 第二節(jié) 四診在外科中的應用(略) 第三節(jié) 辨陰證陽證 第四節(jié) 辨腫、膿 第五節(jié) 辨痛、癢 第六節(jié) 辨部位經絡（略） 第七節(jié) 辨善惡順逆（略）,第五章 中醫(yī)外科疾病的治法 第一節(jié) 內治法 第二節(jié) 外治法第六章 中醫(yī)外科疾病的康復治療和調護原則（略）,,中醫(yī)外科學發(fā)展簡史,

3、第一章,,掌握中醫(yī)外科三大派流的主要學術思想和代表著作。熟悉歷代外科醫(yī)學的主要學術成就、著述和創(chuàng)造發(fā)明。了解中醫(yī)外科學的起源、形成、發(fā)展、成熟等階段的特點及其在我國歷史上對人民健康事業(yè)做出的偉大貢獻。,,導學,,定義,,,中醫(yī)外科學是運用中醫(yī)藥學的理論研究外科疾病的發(fā)生、發(fā)展以及防治規(guī)律的一門學科，是中醫(yī)臨床學科的重要組成部分。,一、中醫(yī)外科學的起源二、中醫(yī)外科學的形成三、中醫(yī)外科學的發(fā)展四、中醫(yī)外科學的成熟五、中華

4、人民共和國成立以來的發(fā)展狀況,一、中醫(yī)外科學的起源,中醫(yī)外科學的起源可追溯到原始社會。在長期的與自然抗爭、與野獸搏斗、部落之間的征戰(zhàn)等等，必然會發(fā)生各種創(chuàng)傷，為了減輕痛苦，經過漫長的反復的時間，逐漸形成了經驗性的外科治療方法。,商代開始有了中醫(yī)外科病名的記載。周代，醫(yī)事分工中有了專職的外科醫(yī)師－瘍醫(yī)。,,《周禮·天官篇》“瘍醫(yī)下士八人，掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、劀殺之齊。”（注：劀guā刮去）,二、中醫(yī)外科學的

5、形成,春秋戰(zhàn)國時期，“諸子蜂起，百家爭鳴”，既促進了醫(yī)學的發(fā)展，也使中醫(yī)外科治療有了很大的進步。這一時期初步形成中醫(yī)外科學的理論，并在治療方面有了較大的提高。,《五十二病方》,,是我國有文字記載的最早的臨床醫(yī)學文獻，論述外科疾病達30多種。創(chuàng)造了世界上最早應用雄黃、汞劑治療疥瘡，用毒堇治療結石痛的藥物止痛法 。注：堇jǐn：多年生草本植物。首創(chuàng)酒洗傷口，開外科消毒之源。,《黃帝內經》,,是我國現(xiàn)有醫(yī)學文獻中最早的一部經典著作

6、，也為中醫(yī)外科學的形成奠定了堅實的理論基礎。涉及外科疾病近30種。最早提出用截趾手術治療脫疽。,《神農本草經》,,《金創(chuàng)瘈疭方》,,,為中醫(yī)外科治療學的發(fā)展奠定了藥物學理論基礎。中醫(yī)外科學第一部專著，已失傳。注：瘈疭chìzòng：同瘛疭，痙攣的癥狀。,《傷寒雜病論》,,東漢末年張仲景著。創(chuàng)立六經辨證理論體系。首載蜜煎導法、坐藥法、吹耳急救法，以及對寒疝、蛔厥的診治等。,華佗,,東漢末年外科學家

7、，我國腹部外科手術的創(chuàng)始人。用麻沸散給患者麻醉后進行腹部手術，是世界醫(yī)學史上應用全身麻醉進行手術治療的最早記錄，比西方早1600多年。,西晉、南北朝到隋、唐、宋、元時期，戰(zhàn)爭連綿不斷，客觀上增加了外科手術和外用藥物的使用機會，也使中醫(yī)外科事業(yè)得到了全面發(fā)展。,三、中醫(yī)外科學的發(fā)展,《肘后備急方》,,東晉葛洪編著的一部古代急診全書。首載騎竹馬灸法及用含碘藥物海藻治“癭”。提出用狂犬的腦組織敷貼傷口，治療或預防狂犬病發(fā)作，是免疫治療

8、的思想萌芽，為世界首創(chuàng)。,《劉涓子鬼遺方》,《諸病源候論》,,,東晉劉涓子編著 《鬼遺方》，經南齊龔慶宣重新編次定名為《劉涓子鬼遺方》。是我國現(xiàn)存的第一部外科學專著。隋代巢元方等集體編寫。是中醫(yī)學現(xiàn)存最早的病因病理學專著。,唐代,,著作《備急千金藥方》、《千金翼方》等。首創(chuàng)用動物的臟器或組織，治療人體相應部位的疾病，入食動物肝臟治療夜盲癥等。在外治方面，發(fā)背初期用冷熨法，瘺管初期用紙捻引流等。特別是蔥管導尿的使用記載，比

9、法國的橡膠管導尿造1200年。外用劑型得到極大的豐富。王燾《外臺秘要》載方6000余首，是外科方藥的重要參考文獻。,宋代,,《圣濟總錄》記錄了“五善七惡”《太平圣惠方》首載用砒劑治療痔核，提出“扶正祛邪”、“內消”和“托里”的內治法則?！都灡尘曳健肥子媒疸y花或藤濃煎并加酒服治療癰疽。,金元時期,,“金元四大家”《外科精義》（齊德之著），全面總結了灸、針、砭鐮、溻??；靈活應用溫通、排膿、拔毒、止痛等多種外治方法?！断蓚魍?/p>

10、科集驗方》（楊清叟著），首載癰疽有“陽中之陰證，陰中之陽證”。《永類鈐方》記載掛線法治療肛漏。,四、中醫(yī)外科學的成熟,,,明清時期，中醫(yī)外科學由發(fā)展走向了逐步成熟，名醫(yī)輩出，醫(yī)著浩博，百家爭鳴，形成了“正宗派”、”全生派“、“心得派”等中醫(yī)外科的學術流派，治療上也有了極大的發(fā)展和完善。消、托、補三法更臻完善，汗、下、溫、清、活血、化瘀、行氣、導滯、化痰、散結等法亦得到普遍應用。,明清外科著作,,薛已《外科心法》、《外科發(fā)揮》等，創(chuàng)仙

11、方活命飲。汪機《外科理例》，創(chuàng)制玉珍散治療破傷風。陳司成《霉瘡秘錄》是我國第一部論述梅毒的專著?！动冡t(yī)大全》記錄修補缺唇，擴張陰道閉鎖癥，切開新生兒肛門閉鎖?！夺t(yī)門補要》記載有包皮環(huán)切術。,明清時期著作頗多，手術器械也有所增多明清時期是中醫(yī)外科學由發(fā)展走向成熟，使之基礎理論自成體系，臨床治療方法、治療經驗不斷豐富的重要時期。重要著作：,民國時期,民國時期中醫(yī)外科發(fā)展緩慢，此時的中醫(yī)外科著作雖對治療無更多的建樹，但為后來結合現(xiàn)

12、代科學技術深入闡述、探明外科疾病的病因病機及治療學的微觀機制開創(chuàng)了先河。主要代表：,,,中西醫(yī)匯通派，以張錫純?yōu)榇恚敏魉旃ソY湯治機械性腸梗阻，蔥白熨法治動力性腸梗阻。張山雷《瘍科綱要》結合中西醫(yī)理論闡述中醫(yī)膿瘍不痛的機制，指出“內已成膿，而竟不痛者，瘍之變，神經已死。”,中華人民共和國成立以后，隨著中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)外科學與其他學科一樣共同進入了新的歷史發(fā)展時期。各地相繼建立中醫(yī)學院，編著中醫(yī)外科學的系列教材。在各種外科疾

13、病的治療及研究上也有長足的進步。,五、中華人民共和國成立以來的發(fā)展狀況,本章完,劉河間,,,治瘡三大法則“疏通、托里、和營衛(wèi)”。寒涼派，在外科治療中廣泛應用寒涼藥。,張子和,,“諸痛癢瘡，皆屬于心火，豈有寒呼！”攻邪派，創(chuàng)立“漏針”治水疝，“鉤針”治狐疝。,李東垣,朱震亨,,提出“榮氣”即“胃氣”補土派，強調健脾以生肌。,,“陽常有余，陰常不足”滋陰派,,中醫(yī)外科范圍、疾病命名及名詞術語解釋,第二章,,掌握中醫(yī)外科名詞術語解釋。

14、熟悉中醫(yī)外科的范圍、特點。了解中醫(yī)外科疾病以部位、穴位、臟腑、病因、形態(tài)、顏色、疾病特征、范圍大小、病程長短、傳染性進行命名的原則，并舉例說明。,導學,第一節(jié) 中醫(yī)外科學范圍,,醫(yī)事制度的分科最早始于周代。在《周禮·天官篇》中有食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)、獸醫(yī)的記載。元代醫(yī)事分為13科，將外科稱金瘡腫科。明清時期，外科統(tǒng)稱為瘡瘍科，范圍以瘡瘍、皮膚和肛腸疾病為主。明代《外科理例》明確了外科的命名及其含義。,,傳統(tǒng)中醫(yī)外科學的范

15、圍雖然隨著歷代醫(yī)事制度的變革而有所變化，但其學科界限劃分的主要依據是指發(fā)于人體體表，一般肉眼可見，有形可征及需要以外治為主要療法的疾病。 如瘡瘍、肛腸、皮膚、男性前陰、乳房、外周血管疾病、癭、瘤、巖、口、眼、耳、鼻、咽喉等部位的疾病及跌仆閃挫、金刃損傷、水火燙傷、蟲獸咬傷等等。,傳統(tǒng)中醫(yī)外科學范圍,,由于學科之間的相互交叉和滲透，確切地對中醫(yī)外科學范圍進行界定有一定難度。結合近幾十年的臨床實際和學科發(fā)展，現(xiàn)代中醫(yī)外科學的

16、范圍在原來的基礎上又有所更新和變化，其范圍除了瘡瘍、乳房、癭、瘤、巖、皮膚、肛腸、男性前陰、周圍血管及其他外傷性疾病外，還應包括內癰、急腹癥、疝、泌尿生殖和性傳播疾病等。,現(xiàn)代中醫(yī)外科學范圍,本 節(jié) 完,第二節(jié) 疾病的命名原則,,,一般是依據其發(fā)病部位、穴位、臟腑、病因、形態(tài)、顏色、特征、范圍、病程、傳染性等分別加以命名的。,,,以部位命名者，如乳癰、顴疔、對口疽等。（圖）以穴位命名者，如人中疔、委中毒、膻中疽等。 （圖）以臟腑命名

17、者，如腸癰、肝癰、肺癰等。以病因命名者，如破傷風、凍瘡、漆瘡等。以形態(tài)命名者，如蛇頭疔、鵝掌風等。 （圖）以顏色命名者，如白駁風、丹毒等。以疾病特征命名者，如爛疔、流注、濕瘡等。以范圍大小命名者，如小者為癤，大者為癰等。以病程長短命名者，如千日瘡等。以傳染性命名者，如疫疔等。 （圖）,本 節(jié) 完,本 節(jié) 完,第三節(jié) 名詞術語解釋,,瘡：瘡者，創(chuàng)也。廣義的瘡是一切外科疾病的統(tǒng)稱。狹義的瘡指皮膚體表有形可見的各種損害性疾病的統(tǒng)

18、稱。 如有丘疹的粟瘡、疥瘡；有膿包的黃水瘡；有紅斑的貓眼瘡；有糜爛的水漬瘡等。瘍：又稱外瘍，是指一切外科疾病的總稱。瘍科即外科，外科醫(yī)生被稱為瘍醫(yī)。瘡瘍：廣義上是指一切體表外科疾患的總稱；狹義是指感染因素引起體表的化膿性疾病。,,,腫瘍：指體表外科疾病尚未潰破的腫塊。（圖）潰瘍：指一切外科疾病潰破的瘡面。（圖）癰：有內癰、外癰兩大類。內癰是生于臟腑的膿腫，如肺癰、腸癰；外癰生于體表部位，“癰者，壅也，壅腫狀。”凡皮肉之間的急性化

19、膿性炎癥，局部具有紅腫熱痛的特征（少數(shù)初起皮色不變），一般范圍在6-9cm者稱癰。 （圖）根盤：指腫瘍基底部周圍之堅硬區(qū)，邊緣清楚。根盤收束者多為陽證，平塌者多為陰證。,,,根腳：指腫瘍之基底根部。一般多用于有粟粒狀膿頭，如釘丁之狀的疔的基底根部的描述。根腳收束多為陽證，根腳軟陷為成膿，根腳散漫或塌陷者，多提示可能發(fā)生走黃。（圖）護場：“護”有保護之意，“場”為斗爭場所。所謂護場，是指在瘡瘍的正邪交爭中，正氣能夠約束邪氣，使之不至于

20、深陷或擴散所形成的局部作腫范圍。有護場說明正氣充足，疾病易愈；無護場說明正氣不足，預后較差。,,,應指：指患處已化膿(或有其他液體)，用手按壓時有波動感。瘡頂：指腫瘍之頂部。視其高聳或平塌顏色的改變程度等分析其屬性為陰證或陽證。瘡面：指腫瘍破潰后所形成的潰瘍面。根據疾病的性質不同，瘡面的形態(tài)及顏色各不相同。瘡腔：指外科疾病腫瘍潰破后，病灶局部皮膚以下至瘡底之間的空間。,,壞死：由于各種原因，導致組織失去氣血、津液的濡養(yǎng)，失去活性并

21、不能復原的病理改變。壞疽：機體的大塊組織、器官或肢體缺血失養(yǎng)而發(fā)生的壞死。袋膿：潰后瘡口縮小，或切口不當，致使空腔較大，有如口袋之形，膿液不易排出而蓄積袋底。缸口：慢性潰瘍長期不愈，瘡口邊緣增厚，猶如大缸環(huán)口之狀者。如臁瘡周邊多有缸口。腐肉：瘡瘍熱盛成膿潰破后，瘡面所呈現(xiàn)的腐敗蝕爛的組織。應施以祛腐治療令其融解脫落。,,肉芽：指潰瘍壞死組織脫落，腐去膿凈后，瘡面新生的嫩肉。是判斷潰瘍愈合的重要指標。正常肉芽紅活有生機，乃氣血充足

22、之象；肉芽蒼白，宣浮松脆，無顆粒者為肉芽水腫，乃氣血不足或陽氣虛弱之象。胬肉：瘡瘍潰破后，出現(xiàn)過度生長高突于瘡面或暴翻于瘡口之外的腐肉，稱為胬肉。與中醫(yī)眼科所講的胬肉攀睛(即翼狀胬肉) 不盡相同。無頭疽：是指多發(fā)于骨骼或關節(jié)間等深部組織的化膿性疾病，如附骨疽、環(huán)跳疽等。相當于西醫(yī)的骨髓炎、骨結核、化膿性關節(jié)炎等。其初起時無頭，皮色不變（圖）臖核：當某部位感染時，繼發(fā)的引起頸頜部、肘部、腋窩部、腘窩部或腹股溝等部位出現(xiàn)的大小不等的硬

23、結。其表明光滑、質中，按之作痛。相當與西醫(yī)的淋巴結炎。,,痰毒：指感受風熱濕毒，氣血被毒邪壅塞與皮肉之間，繼而煉液成痰，痰毒互阻，結塊而腫的急性化膿性疾病。包括頸癰、腋癰、跨腹癰等，相當于西醫(yī)的急性化膿性淋巴結炎。瘡癆：凡久患瘡瘍而正氣虛弱，狀似癆損者，稱瘡癆?，F(xiàn)指由結核桿菌感染所致的外科病，如乳房結核中醫(yī)稱如癆，骨結核中醫(yī)稱骨癆等。結核：即結聚成核、結如果核之意。是泛指一切皮里膜外淺表部位的病理性腫塊。非指西醫(yī)之結核病。如形容瘰疬

24、腫大之淋巴結為“結核累累，有如串珠”。（圖）稱乳房內腫塊性疾病為“乳中結核”等。（圖）,,漏：凡潰瘍孔處流膿經久淋漓不止，好像滴漏一樣，曰漏，是以癥狀命名的。它包括兩種不同性質的病理改變，一為現(xiàn)稱的瘺管，指體表與有臟腑之間的病理性管道，具有內口和外口；一為竇道，指深部組織通向體表的病理性盲管，一般只具有一個外口。兩者在外口部均有膿水經久淋漓不止。乳頭風：又稱“乳頭破碎”。之乳頭、乳頸及乳暈部皮膚浸淫，濕爛破裂的病癥。多因肝火不能疏泄

25、，肝胃濕熱蘊結而成。其癥乳頭破碎、裂開，疼痛劇烈，揩之出血或流黏水，或結黃痂，容易繼發(fā)外吹乳癰。,,瘤：瘤者，留滯不去之義。凡瘀血、痰滯、濁氣停留于人體組織之中，聚而成形所結成的塊狀物。相當于西醫(yī)的體表良性腫瘤。其特征是隨處可生，發(fā)于皮肉筋骨之間，多數(shù)不痛不癢，推之移動，生長緩慢。一般分為氣瘤（神經纖維瘤）、筋瘤（靜脈曲張）、血瘤（海綿狀血管瘤）、肉瘤（脂肪瘤）、骨瘤（骨瘤、骨肉瘤）、脂瘤（皮脂腺囊腫）。巖：病變部腫塊堅硬如石，高低不

26、平，固定不移，形似巖石，破潰后瘡面中間凹陷較深，狀如巖穴，故稱之謂巖（巖與癌相同）。常見有乳巖（乳腺癌）、腎巖（陰莖癌）等。,,舌菌：首見于《沈氏尊生書》。多發(fā)于舌兩側或舌尖的下方，初期腫物如豆，頭大蒂小，色紅紫而疼痛，不久潰破，向深部及四周蔓延，邊緣隆起如雞冠，觸之易出血，有惡臭，堅硬，漸大如菌狀而得名。后期舌體縮短，痛不可忍，極易出血不止。相當于西醫(yī)學的舌癌。繭唇：首見于《瘡瘍經驗全書》。口唇部位腫物外形如蠶繭，質地較硬。相當于西

27、醫(yī)學的唇癌。失榮：首見于《外科正宗》。常見于頸部兩側或耳之前后，腫塊堅硬如石，推之不移，因本病后期患者面容憔悴，形容消瘦，狀如樹木枝枯皮焦，失去榮華者。,,腎巖翻花：首見于《瘍科心得集》。其特點是發(fā)病年齡多在40-60歲之間，相當于西醫(yī)學的陰莖癌。陰莖頭部表面見丘疹、節(jié)結、疣狀物，質地堅硬，潰后如翻花狀。翻花瘡：皮膚病損部位潰破之后，不能愈合，胬肉突出瘡口外翻，好似花蕊一般，頭大根小，一旦碰傷，流血不止。相當于西醫(yī)學的鱗狀上皮癌、基

28、底細胞癌或良性乳頭狀瘤等。胼胝：俗稱“繭子”?！吨T病源候論·手足發(fā)胼胝候》記載：“人手足忽然皮厚澀而圓短如繭者，謂之胼胝?！逼涮攸c是手掌、足趾等受摩擦部位的皮膚增厚，觸之較硬，表面光滑，呈黃白或淡黃色，多無自覺癥狀。可因外傷（如木刺）或擠壓太甚而發(fā)生感染，出現(xiàn)局部頑硬腫痛，甚則不能行走。,,沿肛痔：沿肛門外皮膚上出現(xiàn)的扁平樣隆起，呈乳白色或灰白色，滲出臭穢黏液，時有瘙癢或刺痛，嚴重者可延及外陰、龜頭。相當于西醫(yī)學的尖銳濕疣或

29、梅毒感染等。脫囊：又名囊脫、脫殼囊癰。其特點是陰囊紅腫，皮膚迅速壞死脫落，睪丸暴露。《瘍科心得集》記載：“又有脫囊，起時寒熱交作，囊紅睪腫，皮膚濕裂，隔日即黑，間日腐穢，不數(shù)日間其囊托盡……”相當于西醫(yī)學的陰囊皮膚壞疽。肝癰：肝臟發(fā)生的膿瘍稱為肝癰。其臨床特點是發(fā)熱惡寒，右上腹疼痛，右季肋部飽滿，有時可見局限性隆起，有明顯的觸痛及叩擊痛，嚴重者可出現(xiàn)黃疸，B超、CT可明確具體病變部位。相當于西醫(yī)學的肝膿腫。,,關格：“關者不得出也，

30、格者不得入也”。關格是指腸腔內容物不能順利通過腸道。其臨床表現(xiàn)主要有腹痛、嘔吐、腹脹、便閉（不排氣、排便）。相當于西醫(yī)學的腸梗阻。臨床也稱為“腸結”，與中醫(yī)內科所謂的因腎功能不全所致的“關格”有所不同。風：“風為百病之長”，故外科以風來取名的疾病很多，病種也很廣泛，包括瘡瘍、皮膚、口腔、肛門等疾病。如破傷風、骨槽風（下頜骨骨髓炎）、麻風、白癜風、鵝掌風（手癬）、喉風（喉頭水腫）、唇風（剝脫性唇炎）、腸風（便血、肛旁膿腫）等。這些以風取

31、名的疾病的共同特點就是多與風邪有關，多數(shù)為起病急，發(fā)展較快的急性疾患。,,毒：外科以毒來取名的疾病很多，且病種龐雜，不能代表某一種性質的疾病。如委中毒（腘窩部急性淋巴結炎）、時毒（流行性腮腺炎）、便毒（腹股溝淋巴結炎）、陰毒（惡性腫瘤）、丹毒、眼胞菌毒等。此外，對某種外科疾病，一時不能定出確切的病名，也常用毒來取名，如無名腫毒、胎毒、痧毒等。由于以毒取名的疾患不能概括某一性質的疾病，故臨床已較少應用。,,痰：以痰取名的外科疾病大多發(fā)于皮

32、里膜外，腫硬似饅，皮色不變，按之有囊性感，將潰皮色轉為暗紅，潰后或出黏液，或膿中夾有敗絮樣物質等。因此，以痰取名的疾病，歸納起來大致相當于西醫(yī)的兩大類疾病，一類是結核性疾病，如流痰（骨關節(jié)結核）、腎俞虛痰（腰部冷膿腫）、穿拐痰（踝關節(jié)結核）、乳痰（乳房部結核）；一類是腺體的囊腫性疾病，如痰包（舌下腺囊腫）、痰瘤（頜下腺囊腫）等。,本 章 完,,中醫(yī)外科疾病的病因病機,第三章,,熟悉外科疾病常見病因的致病特點。掌握外科疾病的主要病機。

33、正確處理氣血、臟腑、經絡與外科疾病發(fā)生發(fā)展及其預后的關系。,導學,第一節(jié) 致病因素,,外科疾病的病因大致有外感六淫、感受特殊毒邪、外來損傷、情志內傷、飲食不節(jié)、虛勞損傷、痰飲瘀血等，每種病因都具有各自的特性及其所引發(fā)外科疾病的特殊表現(xiàn)。,一、外感六淫二、感受特殊毒邪三、外來損傷四、情志內傷五、飲食不節(jié)六、勞傷虛損七、痰濁瘀血,（一）外感六淫,,在長期的醫(yī)療實踐中，歷代醫(yī)學家逐漸認識六淫邪毒能直接或間接地侵害人體，從而發(fā)生

34、外科疾病?！锻饪茊⑿?#183;明瘡瘍當分三因論》“天地有六淫之氣，乃風寒暑濕燥火，人感受之則營氣不從，逆于肉理，變生癰疽疔癤?！绷虏≈挥性谌梭w抵抗力下降，或六淫邪毒毒力強盛，超過人體正?？共∧芰r才能發(fā)生。,,六淫致病有一定的季節(jié)性，可單獨出現(xiàn)，也可兩種以上同時感受。在一定條件下，六淫可以轉換，如暑濕日久化燥傷陰，寒邪郁久化熱等。由于風、寒、暑、燥的邪毒均能化熱生火，所以外科疾病的 發(fā)生，尤以“熱毒”、“火毒”最為常見，如《醫(yī)

35、宗金鑒·外科心法要訣》“癰疽原是火毒生。”,,,,,,,火,風,濕,寒,暑,燥,六淫,（二）感受特殊毒邪,,特殊毒邪包括蟲毒、蛇毒、瘋犬毒、藥毒、食物毒以及疫癘之毒等。外科特殊 邪毒的共同致病特點是多為陽證、實證、里證，發(fā)病急驟，變化快，有的具有傳染性。局部紅腫熱痛，或見發(fā)疹，疼痛劇烈，或麻木不仁，有的很快侵及全身，可伴有明顯的全身中毒癥狀，輕則發(fā)熱、口渴、便秘、溲赤，重則高熱、昏迷、驚厥等。,,凡跌仆損傷、沸水、寒冷及金刃

36、竹木等一切物理以及化學因素直接傷害人體，引起局部氣血凝滯、郁久化熱、熱盛肉腐，而發(fā)生燒傷、凍傷等。因外傷再感受毒邪，可發(fā)生破傷風、外傷感染、手足疔瘡等。因損傷后脈絡瘀阻，可發(fā)生瘀血流注、脫疽、股腫、青蛇毒等。,（三）外來損傷,,情志指人體的內在精神活動，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，又稱七情。長期的精神刺激或突然受到劇烈的精神創(chuàng)傷，超過人體生理活動所能調節(jié)的范圍，可使體內的氣血、經絡、臟腑的功能失調而發(fā)生外科疾病。情志內傷的致

37、病特點是起病緩慢、病程長，伴有精神抑郁、急躁易怒等精神癥狀；病變多見于肝膽二經循行的部位。,（四）情志內傷,,饑飽失常，寒溫不當，飲食偏嗜或不潔，都可能導致疾病發(fā)生。飲食不節(jié)的致病特點是除局部表現(xiàn)外，常伴有胃納不佳，脘腹飽脹，舌苔濁膩，脈滑等癥狀。,（五）飲食不節(jié),,勞傷虛損包括勞力、勞神、房事過度及婦女生育過多等，導致臟腑氣血耗傷，陰陽失和，是正氣虧損而發(fā)生疾病。如腎虛則骨骼空虛，風寒痰濁，乘隙侵襲，而生流痰、附骨疽等。如沖任

38、失調，營血不足，生風生燥，肌膚失養(yǎng)，可發(fā)生癮疹。,（六）勞傷虛損,,（七）痰濁瘀血,痰濁、瘀血均是臟腑功能失調的病理產物，在一定的條件下，又能作用與臟腑和經絡而發(fā)生新的病證，故也是致病因素。臨床上二者常相兼致病，互為因果。外科之痰，主要指凝聚于皮里膜外、肌肉、經絡、骨節(jié)之間，有征可憑的有形之痰，其特點是局部腫起，呈節(jié)結狀硬塊或囊性腫塊，有的溢流痰濁樣膿液，不痛或微痛，起病緩慢，病程較長，早期癥狀多不明顯。血流不暢，或溢出脈外，局部蓄

39、積凝滯，可造成血瘀。其致病特點是腫脹結塊，痛如針刺，固定不移，出血紫暗或夾有血塊，面唇青紫，肌膚甲錯，舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，脈澀或遲或弦。,本 節(jié) 完,第二節(jié) 發(fā)病機制,,外科疾病總的發(fā)病機制是： 氣血凝滯 營氣不從 經絡阻塞 臟腑功能失和,,（一）疾病的發(fā)生,外科疾病的發(fā)生與否,與正氣的盛衰有密切關系。《素問·刺法論》“正氣存內，邪不可干?！毙皻馐峭饪萍膊“l(fā)

40、生的重要條件，如六淫外襲，邪自皮毛而入，導致氣血壅滯之證。在一定條件下邪氣可起主導作用，主要見于邪氣異常強烈、兇猛，如外來傷害、疫癘之毒等。,（二）疾病的發(fā)展變化,,1.氣血凝滯2.經絡阻塞3.臟腑功能失調,,總之，從外科疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程來看，它與氣血、經絡、臟腑的關系是及其密切的。局部的氣血凝滯，營氣不從，經絡阻塞，以致臟腑功能失和是外科疾病總的發(fā)病機制，而機體陰陽平衡失調則是疾病發(fā)生、發(fā)展的根本原因。臨床病象盡管

41、千變萬化，總能以陰陽來分析疾病的基本性質，在“辨證論治”的過程中應抓住八綱辨證的總綱。,本 章 完,氣血凝滯是指氣血生化不及或運行障礙而致使其功能失常的病理變化，是外科疾病的基本病理變化。疾病的發(fā)生和發(fā)展是一個動態(tài)的變化，因此其病理過程也是不斷的發(fā)展和變化的。外科疾病不論何種因素引起，均可導致氣機不暢，營衛(wèi)運行受阻，局部氣血凝滯，從斑、疹等小疾到失榮、乳巖等惡疾。氣血的盛衰直接關系這外科瘡瘍的起發(fā)、破潰、收口等。,由于經絡貫通內外

42、，具有運行氣血，聯(lián)絡人體各個組織器官的作用，所以經絡在外科疾病的發(fā)生、發(fā)展、傳變過程中起著總要的作用。外科疾病由內傷所致，多臟腑受病，正盛則邪發(fā)于各經而外達肌表，正虛則邪留臟腑而內結于里；有外邪所侵，多經絡受病，外發(fā)肌膚成患，外邪深入或日久正虛，則內入臟腑。體表的病癥，通過經絡的傳導，邪可內攻臟腑；臟腑的內在病變，可由里出表，外達于肌表。,外科疾病多生于體表，但與臟腑功能失調密切相關。臟腑功能失調可以引起臟腑本身的病變，如所有急腹

43、癥及內癰等，腸道傳化失常，氣血痞結，可致腸結。臟腑的內在病變也可以通過經絡傳導，外達體表，如肝氣郁結，脾胃濕熱等均可導致瘡瘍的發(fā)生。體表的毒邪也可以影響臟腑而發(fā)生病變，如有頭疽、顏面疔瘡等,可以毒邪炙盛，或體虛不勝邪，而形成走黃、內陷等證。,,熱為火之輕，火為熱之重?；馂殛栃?，其性燔灼，易傷津耗液，易生風動血，屬陽證。其致病特點是發(fā)病迅速，病勢交急，局部鍁紅灼熱，腫而皮薄光澤，疼痛劇烈，易成膿腐爛，或見發(fā)斑等，常伴口渴喜飲、小便

44、短齒、大便干結等。甚則動風、出血，或內攻于臟腑，引起走黃、內陷等諸多變證。常見疾病如疔瘡、有頭疽、癰、丹毒、藥毒等。此外，五氣過極，皆能化火生熱，如脫疽、流痰、瘰疬等，其始為寒，屬陰證；到了中、后期，寒化為熱，腐肉成膿，轉為陽證。,,風為陽邪，為春令主氣，但四時皆有，如痄腮以春季多見，而蕁麻疹四季均可見。風性善行而數(shù)變，故發(fā)病迅速，部位游走不定，如風疹。風性燥烈，風性上行，多侵犯人體上部，如頸癰、頭面丹毒。風為百病之長，常挾寒

45、、濕、燥、熱之邪，相合為患。風邪致病特點是發(fā)病急，腫勢宣浮，患部皮色或紅或不變，痛無定處，瘙癢劇烈，走注甚速，伴惡風，頭痛等全身癥狀。,,寒為陰邪，為冬令主氣，如冬季常見的凍瘡。寒性收引，侵襲人體易導致氣血凝滯，經絡受阻，陽氣不達。寒侵肌膚，而生凍瘡、貓眼瘡等；寒凝筋脈經絡，則生脫疽、流痰等；寒入臟腑，發(fā)生膽石、腸結等。寒邪致病特點是常侵襲人體的筋骨關節(jié)，患部多色紫青暗，或不紅不熱，腫勢散漫，痛有定處，的暖則減，化膿遲緩，常伴形寒

46、怕冷、四肢不溫、小便清長、大便溏薄等全身癥狀。,,暑為陽邪，為盛夏主氣，多夾濕蘊蒸肌膚，易發(fā)生暑癤，甚則形成暑濕流注。暑為陽邪，發(fā)病具有熱微則癢、熱甚則痛、熱盛肉腐等特征。暑邪致病特點是患部焮紅、腫脹、灼熱、糜爛或滋水淋漓，或癢或痛，遇冷則減，常伴口渴、胸悶、肢倦、神疲乏力等全身癥狀。,,濕為陰邪，為長夏主氣，涉水淋雨，久居濕地，或汗出沾衣等，均可感受濕邪。濕性趨下，易傷人體下部，如濕熱下注，可發(fā)陰囊濕疹、小腿丹毒、腳濕氣、臁瘡、

47、脫疽、尿石癥等。濕性重濁，侵淫肌膚，可發(fā)生濕瘡、膿皰瘡，出現(xiàn)水皰、糜爛、流滋等。濕性黏滯，纏綿難愈，如慢性濕瘡反復發(fā)作，病程較長。濕邪每多兼夾，有濕熱、暑濕、寒濕之分，甚至三邪合而為病，例如風濕熱侵襲肌膚可發(fā)為風疹、粉刺、牛皮癬、節(jié)結性紅斑等。濕邪致病特點是局部可見腫脹、水皰、糜爛、滲液、瘙癢等，伴有食欲不振、胸悶脘痞、二便黏滯不爽、舌苔厚膩、脈濡緩或滑，病程遷延，纏綿難愈。,,燥為秋季主氣，有涼燥與溫燥之分，外科致病以溫燥居多

48、。燥邪易傷人體陰津，易侵犯皮膚，而生白屑風、風瘙癢、肛裂、手足部疔瘡等。燥邪的致病特點是患部干燥、枯槁、皸裂、脫屑等，常伴口干唇燥、咽喉干燥或疼痛、大便秘結等全身癥狀。,,中醫(yī)外科疾病的辨證,第四章,第一節(jié) 辯病與辯證,辨病與辨證，是中醫(yī)學從不同角度對疾病本質進行認識的方法。通過辨病，揭示疾病的本質和發(fā)生發(fā)展規(guī)律，對疾病以后的發(fā)展有了客觀的和概括性的了解，它注重整個病程的病理變化特點，注重某個疾病本身不同于其他疾病的“個性”。通過辨

49、證，把握疾病現(xiàn)階段的主要矛盾，使診斷更加深入細致，它著眼與疾病某個階段、某個特定環(huán)境的征候群。,中醫(yī)外科歷來強調辨病與辨證相結合，這樣既體現(xiàn)了疾病治療的整體性、規(guī)范性、原則性，又反映了疾病治療過程中的細致性、靈活性。如局部紅腫熱痛是陽證瘡瘍的共同特征，若是癰表現(xiàn)為局部光軟無頭，易膿、易潰、易斂，一般不會造成陷證；而有頭疽則初起即有粟米樣膿頭，紅腫熱痛易向深部及周圍擴散，潰破后狀如蜂窩，化膿、脫腐、收口較難，并容易合并內陷，病情危重。因此

50、，臨床應以辨病為主要依據。臨床實踐證明，從癥狀入手，進行病、證雙重診斷，并針對疾病、證候、主癥進行治療，建立病證相結合的診療體系，有利于對疾病本質的全面認識，提高臨床診療水平。,本 節(jié) 完,第三節(jié) 辨陰證陽證,陰陽是八綱辨證的總綱, 陰陽辨證是外科疾病辨證的總綱。 《外科正宗》、《外科大成》、《醫(yī)宗金鑒》等外科重要文獻著重論述陰證陽證，而略于表里、寒熱、虛實；而《外科證治全生集》僅以陰陽論治。 因此，外科疾病的辨證

51、，必須首先辨清它的陰陽屬性，抓住了這個辨證綱領，則在治療和判斷上至少不會發(fā)生原則性錯誤。,以上 辨陰證陽證是采用類比的方法將一些常見的癥狀加以歸納分析，概括地分為陰陽兩類，而且大多是以瘡瘍?yōu)榇恚皇且粋€相對的概念，在臨床辨證的具體過程中，不能拘泥于一點，要進行綜合分析。外科疾病的臨床表現(xiàn)是復雜多樣的，而且病情又處在不斷發(fā)展和變化中，所以不可能自始至終表現(xiàn)為單純的陰證或陽證，而是陰中有陽，陽中有陰，或陰陽相兼。而且疾病的陰陽屬性不是

52、固定不變的，可以隨病情的變化而轉化。陰陽辨證的真正價值在于從陰陽的轉化中，提示疾病的本質和趨向，通過臨床施治，最終取得陰陽平衡，使疾病痊愈。,本 節(jié) 完,,,第四節(jié) 辨腫、辨膿,1腫,2 膿,,腫是各種致病因素引起局部氣血凝滯，經絡阻塞而成。由于患者的體質強弱，致病因素及發(fā)病部位的不同，而腫的形態(tài)也各不相同。臨床上常根據腫勢的緩急、集散程度、形態(tài)、部位、色澤以及伴隨癥狀，判斷疾病的性質和輕重。,辨腫,辨腫,,,,,1.辨腫的

53、外形,3.辨腫塊與節(jié)結,4.辨腫的部位與形色,2.辨腫的 成因,局限性：紅腫高突，根腳收束，多為實證，陽證。彌漫性：腫勢平坦，散漫不聚，邊界不清。全身性：瘡瘍潰后而見頭面、手足虛浮,辨腫的外形,多為實證，陽證。,陽證見之，為邪甚毒勢不聚：陰證見之，為氣血不充。,,膿出過多，病久氣血大耗，脾陽不振。,辨腫的成因,1.火腫3.風腫5.痰腫7.瘀腫9.虛腫,2.寒腫4.濕腫6.氣腫8.郁結腫10.實腫,

54、辨腫的部位與形色,,由于發(fā)病部位的組織有疏松和致密之分，腫的程度與發(fā)展變化趨勢亦有顯著差別。,辨腫的部位與形色,病發(fā)于疏松組織，如手足背、頸部等處 并發(fā)與致密組織如手指 病發(fā)于肌肉豐富處如大腿根部,,腫脹明顯，按之凹陷，發(fā)展快，易蔓延。,腫脹不甚，但疼痛劇烈。,,雖有明顯粗腫，但不易分辨,,辨腫的部位與形色,,一般而言，病發(fā)于皮膚、肌肉之間，則腫勢高突而焮紅，發(fā)病較快，并有易膿、易潰、易斂之特點。并發(fā)于筋骨、肌肉之間，腫勢平坦

55、而皮色不變，發(fā)病較緩，及至膿熟僅透紅一點，并有難膿、難潰、難斂之特點。在未潰膿時，由紅腫色鮮轉向暗紅而無光澤，由高腫轉為平塌下陷，是毒已走黃或內陷之危象。,辨腫塊與結節(jié),,腫塊是指體內比較大的或體表顯而易見的腫物，如腹腔內腫物或體表較大的包塊等。結節(jié)較小觸之可及，主要見于皮膚或皮下。,辨腫塊與結節(jié),1.大小3.質地5.位置7.疼痛,2.形態(tài)4.活動度6.邊界8.內容物,腫而色紅，皮薄光澤，焮熱疼痛，腫勢急劇。

56、 常見于陽證瘡瘍，如癤疔初起、丹毒等,火腫,腫而木硬，皮色不澤，蒼白或紫暗，膚溫清冷，常伴有酸痛，得暖這舒。 常見于凍瘡、脫疽等。,寒腫,發(fā)病急驟，漫腫宣浮，或游走不定，不紅微熱，輕微疼痛。 常見于凍瘡、脫疽等。,風腫,腫而皮肉重垂脹急，深則按之如爛棉不起，淺則皮膚光亮起水皰，破流黃水，浸淫皮膚。 常見于股腫、濕瘡等。,濕腫,腫勢或軟如棉饅，或硬如結核，不紅不熱，大小不一，形態(tài)各異，無處不生。

57、 常見于瘰疬、脂瘤等。,痰腫,皮緊內軟，按之凹陷，放手復原，不紅不熱，常隨喜怒消長。 常見于氣癭、乳廦等。,氣腫,腫而脹急，色初暗褐，后轉青紫，逐漸變黃消退。 常見于皮下血腫。,瘀腫,腫勢堅硬如石，狀如巖突，高低不平，推之不動，界限不清，不紅不熱。 常見于乳巖、失榮、腎巖等。,郁結腫,腫勢平塌，根盤散漫。 常見于正虛不能托毒之瘡瘍,虛腫,腫勢高起，根盤收束。 常見于正盛邪

58、實之瘡瘍。,實腫,大小,一般以厘米為測量單位，測量其大小可作為記錄腫塊變化，觀察治療效果的客觀依據。 有些囊性變或出血性腫塊隨時間變化而增大，要隨時觀察其大小。 B超測量可提供準確的數(shù)值。,形態(tài),常見的形態(tài)特征包括扁平、扁圓、圓球、卵圓、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等。表面是否光滑可協(xié)助判斷其性質: 良性腫瘤因其有完整包膜，觸診時多表面光滑。 惡性腫瘤多無包膜，呈浸潤性生長，表面多粗糙或高低不平，形狀不

59、規(guī)則。,質地,從腫塊質地軟硬可判斷其不同性質。,,,,骨瘤或惡性腫瘤脂肪瘤囊性腫塊,,,,,質地堅硬如石 柔軟如饅 按之柔軟,活動度,活動度可確定腫塊的位置或性質,,,,,皮內腫塊皮下腫塊 良性腫塊惡性腫塊,,可隨皮膚提起，推移腫塊可見皮膚受牽扯 手推之能在皮下移動無牽拉感 活動度好 活動度好差,,,,位置,有些腫塊要特別需要確定其生長的位置，以決定其性質和選擇不同的治療方法。,,,,蔓狀血管瘤—

60、看似位于體表，卻多呈啞鈴狀，很可能外小內大，深層部分可以延伸到人體的骨間隙或內臟間隙。腱鞘囊腫、腘窩囊腫—位于肌肉層或肌腱處，可隨肌肉收縮掩沒或顯露。,,位置,平臥位觸摸不清或比較深在的腹部腫塊，檢查時應選擇不同體位，如讓患者平臥位抬頭，這時腹肌緊張，可清楚地觸及到腫塊，說明腫塊位在腹壁；若腫塊消失說明腫塊位于腹肌之下或腹腔內。 另外，對某些腫塊則需要借助儀器檢查。,邊界,,指腫塊與周圍組織間的關系,非炎癥性、良性腫塊界限明顯

61、。惡性腫塊呈浸潤性生長，界限不清。,炎性腫塊良性腫塊良性腫塊,（邊界明顯）,,,,合并感染,發(fā)生惡變,（邊界不清）,疼痛,惡性腫瘤初起腫塊合并感染良性腫瘤擠壓惡性腫瘤中、后期,,,很少疼痛,不同程度的疼痛,內容物,由于腫塊來源及形成或組織結果的區(qū)別，腫塊內有不同的內容物。,,,,肉癭 ( 甲狀腺囊腫 ) －－含淡黃色或咖啡色液體水瘤 ( 淋巴管瘤 ) －－為無色透明液體膠瘤（腱鞘囊腫 ) －－為淡黃色粘凍狀液體結核

62、性膿腫－－為稀薄暗淡夾有敗絮樣物質脂瘤（皮脂腺囊腫 ) －－內含灰白色豆腐渣樣物質,,膿是化膿性疾病常見的病理產物，因熱盛肉腐蒸釀而成，是由氣血化生的。瘡瘍早期不能消散，中期化腐成膿，是瘡瘍中期的主要癥狀和標志。外科疾病的出膿，是正氣載毒外出的現(xiàn)象,辨膿,,外科疾病毒邪隨膿液排出體外，與傷寒表證邪隨汗解、腑實內結邪自下而出、邪壅上焦涌吐而出一樣，是使“邪有出路”，雖傷正氣，但邪出正氣才能恢復，疾病才能痊愈，是一種順證。瘡瘍

63、辨膿，有助于正確判斷疾病的預后順逆。,辨膿,辨膿,,辨膿的方法,,,辨膿的內容,注意事項,辨膿的方法,1.按觸法,4.穿刺法,2.透光法,5.B超,3.點壓法,辨膿的內容,,,,辨膿的有無,辨膿的部位深淺,辨膿的形質、色澤和氣味,辨膿的注意事項,對手部和面部瘡瘍辨膿時，應注意患部是否曾用碘酊涂搽，因用后皮膚易起空殼，不能誤認為內有膿液，應仔細觸按感覺有無波動感。辨膿還要結合各病的病程，如癰化膿一般為7d，暑濕流注14d，手足疔瘡10d

64、，乳癰10d，流痰6月至1年以上。如用抗生素治療后不能消散者，化膿的時間則可延遲。股四頭肌處的腫瘍，因此處肌肉肥厚，按之似有波動感，驗膿時必須在上下左右四處互相垂直的方向多處仔細觸按，確診有波動感時方可手術切開。一般腫瘍波動沖擊感有力者多為厚膿，患者氣血尚充實，潰后愈合較快；波動沖擊感無力者多為薄膿，患者氣血不足，潰后愈合較慢。,,用兩手食指的指端輕放于膿腫患部，相隔適當?shù)木嚯x，然后以一手指稍用力按一下，另一手指端即有一種波動的感覺

65、，這種感覺稱為應指。經反復多次及左右相互交替試驗，若應指明顯者為有膿。在檢查時注意兩手指腹應放于相對應的位置，并且在上下、左右四處互相垂直的方向檢查。若膿腫范圍較小，則用左手拇、食兩指固定于膿腫的兩側，以右手的食指按觸膿腫中央，如有應指為有膿。,按觸法,醫(yī)生以左手遮著患指( 趾 )，同時用右手把手電筒放在患指( 趾 )下面，對準患指( 趾 )照射，然后注意觀察患指( 趾 )部上面，如尚未化膿時，則見清晰潮紅，如見深黑色的陰影為有膿。

66、,透光法,不同部位的膿液積聚，其陰影可在不同的部位顯現(xiàn)。如蛇眼疔、甲根后的膿液積聚，可在指甲根部見到輕度的遮暗；蛇頭疔膿液在骨膜部，沿指骨的行程有增強的陰影而周圍清晰；在骨部的，沿著骨有黑色遮暗，并在感染區(qū)有明顯的輪廓；在關節(jié)部的，則關節(jié)處有很少的遮暗；在腱鞘部的，有輕度遮暗，其行程沿整個手指的掌面；全手指尖部、整個手指的膿腫則呈一片顯著暗區(qū)。,透光法,手指部膿腫在膿液很少的情況下，可用點壓法檢查，簡單易行。用大頭針尾或火柴頭等小的

67、圓鈍物，在感染區(qū)域輕輕點壓，如測得有局限性的劇痛點，顯示已有膿腫形成，而劇痛的壓痛點即為膿腫部位,點壓法,瘡瘍患于深部，當膿已成而膿液不多，用按觸法辨膿有困難，可采用注射器穿刺抽膿方法。這種方法不僅可以用來辨別膿的有無，而且可以采集膿液標本。在操作時必須注意嚴格消毒，以及穿刺部位進針深度等。,穿刺法,B 超的特點是操作簡單、無損傷，可比較準確地確定有無膿腫及其部位、大小、數(shù)目等，并能引導穿刺或切開排膿。,B超,從皮膚顏色、溫度、腫塊

68、硬度和高度、觸痛、脈象、手法、病程等方面綜合分析，方可準確辨出膿之有無。有膿：腫塊堅硬高突，皮薄焮紅，按之灼熱痛甚，中軟應指，有波動感，脈數(shù)（洪）?？砂橛邪l(fā)熱、血白細胞計數(shù)增高等全身反應。無膿：按之微熱、輕痛，腫塊仍硬，無應指感，脈不數(shù)者。,辨膿的有無,辨膿的部位深淺，是切開引流時進刀深淺的重要依據。淺部：腫塊高突堅硬，中有軟陷，皮薄光亮，焮紅灼熱，輕按便痛而應指者。深部：腫勢散漫堅硬，按之隱隱軟陷，不紅不熱，或微紅微熱，重按方