1、二尖瓣置換手術(shù)護理,新醫(yī)三附院心內(nèi)科賈新萍,心 臟 瓣 膜,瓣膜向心室或動脈方向開放,單向閥門,瓣膜的口徑保持一定血量,心臟瓣膜病(Valvular Heart Disease),概念：是因炎癥、粘液樣變性、先天性畸形、退行性改變、缺血、外傷等所致的一個或多個瓣膜的結(jié)構(gòu)(包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)異常，導致瓣膜的狹窄和(或)關(guān)閉不全。,什么是“二尖瓣狹窄”？(Mitral stenosis ,MS),二尖瓣狹窄(mitral

2、stenosis),正常成人二尖辯口面積為4.0～6.0cm2，當二尖瓣口的面積因某種原因變小時(當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產(chǎn)生影響)，稱為二尖瓣狹窄。約25％的病人為單純二尖瓣狹窄，約40％的病人合并二尖瓣關(guān)閉不全。,Ningyifuyuan,病 理,瓣膜交界處和基底部炎癥水腫和贅生物形成，由于纖維化和（或）鈣質(zhì)沉著，瓣葉廣泛增厚，粘連，腱索融合，縮短，瓣葉僵硬，導致瓣口變形和狹窄 ；瓣葉鈣化進一步加重狹窄，并可引起血栓形成和

3、栓塞。,Ningyifuyuan,二尖瓣狹窄 (MS, mitral stenosis ),狹窄程度 　正常 輕　　　 中　　　 重　　瓣口面積(cm2) 4～6　 2～1.5 1～1.5 ＜1.0,二尖瓣狹窄病理生理（ Pathophysiology of MS）,左房壓力,三部曲,肺循環(huán)壓力,右心室壓力,,,,,,心臟血流動力學,二尖瓣狹窄

4、 　　　　　　　　 左房壓力 ↑ 　　　　　　　　肺靜脈壓和肺毛細血管壓↑　左室充盈不足 　 心輸出量↓肺淤血、肺水腫　肺小動脈硬化　　　　　　　　　 肺動脈壓 ↑ 　　　　　　　　　勞力性呼吸困難　右室肥大 右心衰,

5、,,,,,,,,,,,,,左房代償期（瓣口面積<2c㎡）,左房失代償期 （瓣口面積< 1.5 c㎡）,右心受累期,病理生理,二尖瓣狹窄 　　　　　　　　 左房壓力 ↑ 　　　　　　　　肺靜脈壓和肺毛細血管壓↑　左室充盈不足 　 心輸出量↓肺淤血

6、、肺水腫　肺小動脈硬化　　　　　　　　　 肺動脈壓 ↑ 　　　　　　　　　勞力性呼吸困難　右室肥大 右心衰,,,,,,,,,,,,,,無癥狀,,左房衰竭癥狀,右心衰竭癥狀,,三部曲,,,食欲不振,,腹脹,惡心、嘔吐,,(一)　臨床表現(xiàn) 二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,1、呼吸困難：,瓣口面積＜

7、1.5cm2始癥狀明顯,,2、咯血：　　　1）支氣管靜脈破裂 鮮血 2）微血管破裂 血性痰 3）急性肺水腫 粉紅色泡沫痰 4）肺梗死伴咯血 暗紅色血3、支氣管粘膜淤血易患支氣管炎和左房增大壓迫左主支氣管 咳嗽4、擴大左房壓迫左喉返神經(jīng) 聲嘶,二尖瓣狹窄癥狀（Symptoms of MS）,Ningyifuyuan,,,,,,,,二尖瓣狹窄體征（ Physical Si

8、gn of MS）心臟外體征,二尖瓣面容：見于部分病人。,,二尖瓣狹窄的體征（心臟體征）　 ①心尖博動正常或不明顯?、谛募鈪^(qū)可聞第1心音亢進、開瓣音?、坌募獠渴鎻埰凇奥÷　睒?雜音伴震顫為特征性體 征，。輕度二尖瓣狹窄的病 人雜音可不明顯，需于活動 后左側(cè)臥位時才能聽到。 嚴重狹窄的 病人可無雜音， 稱為啞型二尖瓣狹窄。,,,右心衰竭體

9、征,頸靜脈征,肝臟腫大,下肢水腫,二尖瓣狹窄體征（ Physical Sign of MS）,,肺動脈高壓和右室擴大的體征,肺動脈高壓時有肺動脈瓣區(qū)第2心音亢進或伴分裂。,肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時，可聞及Graham—Steell雜音。,右室增大伴相對性三尖瓣關(guān)閉不全時，三尖瓣區(qū)可聞及全收縮期吹風樣雜音，吸氣時增強。,,心電圖 電軸右偏、右心室肥厚．重度二尖瓣狹窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表現(xiàn)為心房纖顫．,心電圖示心房纖

10、顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整,右室肥厚，電軸右偏,二尖瓣Ｐ波,,,(二)特殊檢查,,X線檢查 左心房增大、右心室擴大、肺淤血,MS----輔助檢查,正常心影,MS心影,,解剖學結(jié)構(gòu)：,高等哺乳動物的心臟分化為兩個心房和兩個心室——兩個泵,血液循環(huán),肺靜脈,體循環(huán)（大循環(huán)）,,,,,,,,經(jīng)肺氧合后的動脈血（含氧）,肺循環(huán)（小循環(huán)）,左心房,左心室,主動脈,全身中小動脈,組織器官毛細血管,右心房,上下腔靜脈,各級靜脈系統(tǒng),,,右心

11、室,回右心房的靜脈血,肺動脈,肺毛細血管,肺靜脈,左心房,,,,,,心房連通靜脈：左心房連肺靜脈，右心房連上下腔靜脈；心室連通動脈：左心室連主動脈，右心室連肺動脈。,心臟瓣膜病的 治療 Therapy,內(nèi)科治療－－過渡措施強心利尿改善心功能，糾正心衰預防及控制各種感染（心內(nèi)膜炎、風濕熱、梅毒）處理合并癥（高血壓、心律失常、肺炎、栓塞、糖尿病）,,介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù),,人工瓣膜置換術(shù),機械瓣置換,生物瓣置換,,手術(shù)適應癥

12、,心功能2級以上且瓣膜病變明顯者心功4級、急性肺水腫、風濕熱活動、和感染性心內(nèi)膜炎等情況，先內(nèi)科或無效再手術(shù)二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，成形困難者；二尖瓣閉式擴張或球囊擴張術(shù)后再狹窄者已出現(xiàn)房顫，新功能進行性減退，易發(fā)生血栓應及早手術(shù)術(shù)者對成形手術(shù)無把握，而對瓣膜置換熟練者,手術(shù)方法,,疾病護理,術(shù)前護理術(shù)后護理,術(shù)前護理,1限制病人活動量2心理護理 3預防和控制感染 4飲食和營養(yǎng)支持 5控制病情，改善循環(huán)功能、糾正心衰

13、6心導管及造影等特殊檢查時的護理 外科手術(shù)前護理,術(shù)后護理,按全麻低溫體外循環(huán)術(shù)后護理常規(guī)1加強呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣2檢測心功能，維持有效循環(huán)血量3抗凝治療引流管護理4并發(fā)癥的觀察、預防、護理,體外循環(huán),1概念2基本組成,術(shù)后護理 1呼吸系統(tǒng),1密切觀察 2妥善固定氣管插管3保持呼吸道通暢,術(shù)后護理 2循環(huán)的支持,密切觀察病情補充及調(diào)整血容量遵醫(yī)囑應用強心、利尿、 補鉀藥物擴血管藥物應用控制輸液速

14、度和輸液量,,術(shù)后心律失常,竇性心動過緩：＜60次/分可安放臨時起博器，選用提高心率的藥物：654-2 阿托品 異丙基腎上腺素心房纖顫：應強心藥物控制心率80~90次／分左右，并可保持相對的節(jié)律．室性心律失常：考慮是否低鉀血癥，首選利多卡因1~2mg/kg靜脈推注，無效時改用乙胺碘呋酮300~400mg/d．發(fā)生室顫時立即電擊除顫和心肺復蘇室上性心動過速：應補充血容量，應用洋地黃類藥物治療,術(shù)后護理 3 抗 凝,同

15、種瓣不需抗凝，機械瓣移植后需終生抗凝，生物瓣術(shù)后抗凝3~6個月抗凝時間在術(shù)后24～48h，胸腔或縱隔引流管內(nèi)血性滲液減少后服用華法林抗凝藥通常用華法林,首次量為3~5mg，以后根據(jù)凝血酶原時間(PT)和凝血酶原活動度進行調(diào)整．一般維持凝血酶原時間在正常對照值的1.5~2倍服用抗凝藥期間應密切觀察有無出血傾向如鼻腔牙齦出血，血尿，女病人月經(jīng)量增多等如有 出血傾向首先減用或暫停用抗凝藥

16、,術(shù)后護理 4引流管護理,1心包引流管、縱膈引流管 瓣膜置換術(shù)后3—5h內(nèi)滲血可能較多，注意保暖，維持引流通暢，避免心包填塞間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)2小時超過4ML/KG.H或由較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動性出血及時報告，開胸止血,引流管護理,中心靜脈置管護理,其應用范圍主要包括,（1）持續(xù)或間斷靜脈輸液或給藥，快速擴充血容量；（2）持續(xù)或間斷輸入已知或可疑配伍禁忌

17、的藥物；（3）輸血或血液制品；（4）中心靜脈壓監(jiān)測；（5）完全胃腸外營養(yǎng)；（6）抽取血標本；（7）血液透析、血液濾過和血漿置換；（8）特殊用途如心導管檢查、安裝心臟起搏器等。,,并發(fā)癥的觀察及處理,并發(fā)癥,1低心排血量2出血3機械瓣功能異常4瓣周漏5栓塞6溶血,并發(fā)癥 1低心排,檢測心輸出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力等數(shù)值變化及早發(fā)現(xiàn)低心排血量，及時報告重視血容量的補充，水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，和低氧血

18、癥的糾正及時、合理有效使用正性肌力藥物，以恢復心臟和其他重要臟器的供血供氧，并觀察用藥效果當治療不佳或反復室性心律失常時，可應用IABP,并發(fā)癥 3出血,1間斷擠壓引流管，觀察記錄引流液性質(zhì)，量。若持續(xù)2小時超過4ML/KG.H或由較多血凝塊，血壓下降，P快，躁動，出冷汗等低血容量等表現(xiàn)，考慮有活動性出血及時報告，開胸止血2服用華法林期間，密切觀察病人有無牙齦、鼻腔出血或血尿等出血征象，有異常及時報告,并發(fā)癥 3機械瓣功能障礙

19、,一旦發(fā)生則立即血流動力學嚴重失調(diào),常來不及搶救而死亡循環(huán)障礙:如突然暈厥,紫紺,呼吸困難,無脈等現(xiàn)象血氧飽和度值急劇下降,聽診人工心臟瓣膜音消失經(jīng)心前區(qū)重力扣擊,胸外心臟按壓或電除顫后,卡住的瓣葉可再度開啟,循環(huán)障礙可緩解,但可能很快即又重現(xiàn)此種危象,應抓緊時間送手術(shù)室再次手術(shù),術(shù)后早期高血壓的處理,若病人術(shù)前就有高血壓病,術(shù)后早期應參考術(shù)前血壓值進行調(diào)整,不可將血壓降至過低,以防影響心腦腎的供血病人術(shù)前無高血壓史,而術(shù)后發(fā)生

20、高血壓,應控制輸液量和應用擴血管的藥物,還可以給予利尿劑適量減少血容量,可使血壓下降,但必須保證有充足的尿量因緊張和躁動等所致的血壓增高,應給予鎮(zhèn)靜劑控制血壓,并發(fā)癥 4瓣 周 漏,由于瓣環(huán)組織的病理改變,外科縫合技術(shù)不當,人造瓣與瓣環(huán)大小不匹配或心內(nèi)膜炎引起.表現(xiàn)為慢性心功能不全,人造瓣膜關(guān)閉不全,溶血性貧血.可手術(shù)治療(瓣周漏口直接修補,再次換瓣),并發(fā)癥5 栓 塞,早期發(fā)生率高，人工機械瓣多見警惕病人有無突發(fā)暈厥

21、，偏癱或下肢厥冷，疼痛皮膚蒼白等血栓形成或肢體栓塞的現(xiàn)象主要為抗凝治療開始過晚,藥物或計量不當所造成血栓脫落造成的栓塞，應根據(jù)不同部位采用不同處理方法,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，可發(fā)生血紅蛋白尿，應采用多補液體和多出液體的方法，使體內(nèi)的游離血紅蛋白排出體外，并可有效的疏通腎小管靜脈輸注５％的碳酸氫鈉5~10ml/kg，以堿化尿液，防止腎小管內(nèi)血紅蛋白凝聚，有效的保護腎功能加強利尿，保持腎小管的通暢應用地塞米松等糖皮質(zhì)激素以保護紅細胞膜，以