1、呼吸機參數(shù)的設(shè)置,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所夏 金 根,第三期呼吸治療師培訓(xùn)課程,2,主要設(shè)置的參數(shù),吸氣觸發(fā)（trigger）潮氣量（VT）/吸氣壓力（PI）吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）壓力上升時間（rise time/slope ）峰流速（peak flow）流速波形（flow waveforms）呼氣切換（cycle）呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）呼吸頻率（f）,3

2、,參數(shù)設(shè)置和調(diào)節(jié)的主要原則,維持基本通氣和氧合避免呼吸機相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）循環(huán)抑制等提高人機協(xié)調(diào)性,4,吸氣觸發(fā)的設(shè)置,壓力觸發(fā)0.5~3 cmH2O流量觸發(fā)0.5~5 L/min,吸氣觸發(fā)過程,,,5,流量觸發(fā)機制,基礎(chǔ)氣流（base flow）,,10L/min,流量觸發(fā)靈敏度 2 L/min,8 L/min,2 L/min,6,,,,,PT：壓力觸發(fā)FT：流量觸發(fā),Am J Respir

3、 Crit Care Med , 1998, 157:135–143.,觸發(fā)延遲時間,觸發(fā)功,,7,流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)的比較,流量觸發(fā)改善吸氣觸發(fā)靈敏度降低吸氣觸發(fā)功耗,8,流量與壓力觸發(fā)的比較,,流量觸發(fā),壓力觸發(fā),,,,,,9,壓力和流量觸發(fā)的共同缺點,均不能克服內(nèi)源性PEEP對觸發(fā)的影響,內(nèi)源性PEEP=6 cmH2O外源性PEEP=0 cmH2O觸發(fā)靈敏度=2 cmH2O,肺泡內(nèi)壓力,,10,神經(jīng)電活動觸發(fā)（neura

4、l trigger）,克服內(nèi)源性PEEP對觸發(fā)的影響見于NAVA模式改善人機協(xié)調(diào)設(shè)置參數(shù)：膈肌電位：0.5~1.5 uv,11,潮氣量,潮氣量：每次吸入或呼出氣體的量Tidal volume ,VT主要作用：改善通氣和氧合設(shè)置和調(diào)節(jié)需考慮的因素身高不同疾病的呼吸力學(xué)改變，如氣道阻力和順應(yīng)性等通氣和氧合狀態(tài)避免氣壓傷的發(fā)生,12,初始設(shè)置和調(diào)節(jié),初始設(shè)置：正常肺功能的患者：8~12 ml/kgCOPD患者和ARD

5、S患者應(yīng)小潮氣量通氣：6~8ml/kg平臺壓<30cmH2O評估：氣道壓力血氧飽和度胸部活動度、肺部聽診血氣指標(biāo),13,呼吸頻率,與潮氣量共同決定每分通氣量每分肺泡通氣量=（VT-VD）×RR設(shè)置根據(jù)不同通氣模式下的具體意義一般12~20次/分評估呼氣時間血氣指標(biāo)自主的呼吸頻率PEEPi的監(jiān)測,14,壓力控制水平(PC)/壓力支持（PS）,壓力水平的調(diào)節(jié)根據(jù)呼吸頻率和潮氣量的大小呼吸頻率：

6、12~25次/分影響潮氣量因素壓力水平、吸氣時間、ETS呼吸力學(xué)指標(biāo)：氣道阻力、肺順應(yīng)性主觀用力程度評估呼吸頻率潮氣量胸廓活動度血氣指標(biāo)血氧飽和度,15,吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置,呼吸機無法完全控制患者自主的呼氣時間吸氣時間包括送氣時間吸氣暫停時間一般設(shè)置Ti 0.8~1.2 秒I：E 1： 3 ~1：1.5,16,例：在A/C模式下,設(shè)置RR 20次/分，I:E=1：1Ti=1

7、.5 秒現(xiàn)患者呼吸頻率增加至30次/分此時患者吸氣時間是？ 1.5秒此時實際吸呼比是？ 3:1,17,吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）,主要作用延長吸氣時間，增加平均氣道壓改善氧合實施反比通氣監(jiān)測平臺壓縮短吸氣時間，延長呼氣時間減輕氣體陷閉,18,吸氣時間（Ti）/吸呼比（I：E）的設(shè)置,監(jiān)測血氧飽和度平均氣道壓PEEPi實際的I:E人機協(xié)調(diào)性,19,吸氣時間長短的評估,,,,,短,正常,長,20,吸氣

8、時間長短的評估,吸氣時間過長,pressure spike,PCV 模式,21,壓力上升時間（rise time）,只見于壓力目標(biāo)型通氣模式是指氣道壓力從基礎(chǔ)水平升至設(shè)置水平的時間,,,,,,,,,1,3,4,20,TSec,,Paw,cmH2O,,,,,,,,rise time,,,PEEP,22,壓力上升時間的設(shè)置,,,23,壓力上升時間長短的比較,短,中,長,24,壓力上升時間的作用,調(diào)節(jié)吸氣初期峰流速的大小改善人機協(xié)調(diào)性

9、滿足患者吸氣初期流速需求降低吸氣做功增加壓力上升時間Chiumello D, et al. Crit Care Med, 2003, 31:2604-2610,25,壓力上升時間對呼吸功的影響,,26,壓力上升時間對呼吸形式、呼吸功的影響,,,,峰流速,呼吸功,,到達(dá)壓力的時間,27,不同壓力上升時間對患者呼吸困難程度的影響,,Borg 評分,28,壓力上升時間的設(shè)置,可根據(jù)壓力-時間曲線調(diào)節(jié),,,,,,,,,1,3,4,20,

10、TSec,,Paw,cmH2O,,,,,,,,,,,,rise time合適,rise time過短,rise time過長,overshoot,29,壓力上升時間的設(shè)置,,Johnson MD, et al. Respir Care, 1997, 42:520–526.,,,30,壓力上升時間的設(shè)置,根據(jù)口腔閉合壓（P0.1）P0.1與呼吸功呈正相關(guān),Chiumello D, et al. Crit Care Med, 2003,

11、 31:2604-2610,31,吸氣峰流速的設(shè)置,只見于容量目標(biāo)型通氣模式吸氣流速和吸氣時間決定潮氣量大小VT= flow × Ti主要作用滿足患者吸氣初期的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時間的長短一般設(shè)置于 40~100 L/min,峰流速,,峰流速,,,32,吸氣峰流速的設(shè)置,監(jiān)測氣道峰壓吸/呼氣時間患者主觀感受人機協(xié)調(diào)性,33,吸氣峰流速的評估,,A 峰流速太小,B 峰流速太大,,,,,,合適峰流速,,34,吸氣

12、流速設(shè)置過低,,scooped-out,35,流速波形的設(shè)置,只見于容量型通氣模式流速波形種類：,方波,遞增波,遞減波,正弦波,36,,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on Breathing Mechanics in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,,（方波）,（正弦波）,（遞減波）

13、,37,,Effects of Alteration in Inspiratory Flow Waveforms on WOB, Respiratory Metabolism, and Symptom Score in COPD Patients,Yang SC, et al. Chest, 2002,122:2096-2104,,38,遞減波優(yōu)于方波,氣道峰壓低改善人機協(xié)調(diào)性降低呼吸功耗促進(jìn)氣體分布、減少死腔延長吸氣時間,3

14、9,呼氣切換（cycle）,時間切換壓力切換容量切換流量切換,,,,,,,,,1,3,4,20,TSec,,Paw,cmH2O,,,,,,,PEEP,,40,流量切換（呼氣觸發(fā)靈敏度，ETS）,見于壓力支持通氣（PSV）主要用于觸發(fā)呼吸機呼氣單位：百分比（% ）,25%,41,ETS的設(shè)置,一般設(shè)置于25%ETS越大潮氣量和吸氣時間越小ETS越小潮氣量和吸氣時間越大,,25%,42,ETS在COPD患者中的設(shè)置,,T

15、assaux D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172: 1283–1289.,43,ETS對呼吸形式和人機協(xié)調(diào)性的影響,,,,,無效觸發(fā)次數(shù),吸氣延遲時間,內(nèi)源性PEEP,44,ETS設(shè)置對吸氣功的影響,,觸發(fā)做功,膈肌做功,跨膈壓,,45,ETS在COPD患者中的設(shè)置,適當(dāng)增大ETS改善人機協(xié)調(diào)降低PEEPi降低呼吸觸發(fā)功耗,46,ETS在ALI/ARDS中的設(shè)置,,A

16、nesth Analg, 2001, 92:161–165,47,ETS設(shè)置對呼吸形式的影響,,潮氣量,吸氣時間,呼吸頻率,48,ETS設(shè)置對呼吸功的影響,,呼吸功,49,ETS在ALI/ARDS患者中的設(shè)置,適當(dāng)降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功耗,50,ETS的設(shè)置—從曲線分析,ETS設(shè)置過大,,,,Tokioka H,et al. Anesth Analg 2001;92(1):161–165.,51,ETS的設(shè)置,,ETS 3

17、0%,ETS 5%,52,ETS的設(shè)置—從曲線分析,ETS設(shè)置過小,Parthasarathy S, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000, 162:546–552.,53,呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,,CPAP,PEEP,54,不同之處在呼吸周期中的發(fā)生時期PEEP產(chǎn)生于呼氣末，但影響吸氣過程CPAP產(chǎn)生于整個呼吸周期產(chǎn)生原理PEEP：吸氣閥關(guān)閉，呼氣閥開放（靜

18、態(tài)）CPAP：吸氣和呼氣閥均開放；產(chǎn)生持續(xù)高速氣流（動態(tài)）,呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,55,呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,不同之處應(yīng)用范圍CPAP應(yīng)用于自主呼吸較強患者PEEP可應(yīng)用于任何患者,56,呼氣末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）,相同之處兩者的作用原理相同肺泡塌陷患者（ARDS）：復(fù)張肺泡，改善氧合存在內(nèi)源性PEEP患者（COPD）；改善吸氣觸發(fā)作功心