1、抗菌藥物合理使用概述豐都縣人民醫(yī)院藥劑科譚兵,,耐藥性,濫用,二重感染,過敏反應,感染未有效控制,反而加重,我國每年有8萬人直接或間接死于抗菌藥物濫用。,,全球細菌耐藥面臨的難題,G+球菌※金黃色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌） GISA株(VISA) (

2、萬古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐萬古霉素的金葡菌）※肺炎鏈球菌 PRSP （青霉素耐藥肺炎鏈球菌）※腸球菌 VRE （耐萬古霉素腸球菌）,G-桿菌※腸桿菌科：ESBL (超廣譜?-內酰胺酶) （肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等） AmpC染色體介導I型?

3、-內酰胺酶 （陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等）※非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌( MDR ),對3種以上不同類抗菌 藥物耐藥 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌屬 嗜麥芽窄食單胞菌,抗菌藥物臨床應用的相關文件,

4、2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》2008年 關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知2009年 關于抗菌藥物臨床管理有關問題的通知2010年《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》2011年《 抗菌藥物臨床應用管理辦法》(征求意見稿)2011年 開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動,介紹幾個概念,抗菌藥物使用強度（ defined daily dose DDD）抗菌藥物使用率抗菌藥物使用前微生物送檢率,主要內容,

5、抗菌藥物定義及分類常見抗菌藥物的特點與應用抗菌藥物臨床應用基本原則,抗感染藥物的幾個定義,,抗生素 ：具抗菌作用的微生物產物及其半合成衍生物抗菌藥物：抗生素+具抗菌活性的人工合成藥抗微生物藥：抗菌藥物+抗病毒藥物抗感染藥物：抗菌藥+抗病毒藥+抗寄生蟲藥化療藥物：抗微生物藥+抗腫瘤藥物,根據結構分類,依據PK/PD抗菌藥物分類,濃度依賴性,時間依賴性,與時間有關，但抗菌活性持續(xù)時間較長,,對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度,抗菌

6、作用與同細菌接觸時間密切相關,時間依賴且PAE或T1/2較長,氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內酯類、兩性霉素B,多數β-內酰胺類、大環(huán)內酯類、林可霉素類,阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥,主要參數AUC0-24/MICCmax/MIC,主要參數T>MIC和AUC/MIC,主要參數 AUC/MIC,,,,,,,,,,,,,,,,與臨床療效有關的PK/PD參數,主要內容,抗菌藥物定義及分類各類抗菌藥物

7、的共性與特點抗菌藥物臨床應用基本原則,β-內酰胺類,β-內酰胺類抗菌藥物共性,,殺菌劑,,對人體毒性低,,時間依賴性,,t1/2短（除頭孢曲松）,,一日多次給藥,,青霉素類,*對產青霉酶的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌有效。**抗假單孢菌活性：哌拉西林 > 替卡西林 > 羧芐西林,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,青霉素G,抗菌譜：對鏈球菌屬包括A組鏈球菌

8、、草綠色鏈球菌及肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，肺炎鏈球菌近年來出現(xiàn)耐藥株(PISP、PRSP)臨床適應證：首選用藥：溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌所致肺炎、心內膜炎、腦膜炎、螺旋體所致梅毒、鉤端螺旋體其它病原體所致氣性壞疽、淋病主要不良反應 主要為過敏反應：過敏性休克、皮疹 、藥物熱等 其它不良反應低青霉素仍為許多感染的首選藥，價廉，除過敏反應外，不良反應少

9、 各級醫(yī)院必備抗菌藥,我院2013年第一季度革蘭氏陽性球菌抗生素敏感性分析,哌拉西林/他唑巴坦對銅綠假單胞菌有良好抗菌活性，對腸球菌作用低于氨芐西林。臨床適應證：銅綠假單胞菌和各種G－桿菌所致的敗血菌，呼吸道感染，尿路感染，膽道感染，腹腔感染，婦科感染，皮膚、軟組織感染，骨、關節(jié)感染中性粒細胞減少伴發(fā)熱高?；颊呓涷炗盟巼乐馗腥荆Ｅc氨基糖苷類抗生素合用,關于用量(肝腎功能正常),成人及12歲以上兒童，一次3.375(

10、含哌拉西林3g和他唑巴坦0.375g)靜脈滴注，Q6h醫(yī)院獲得性肺炎：一次3.375g靜脈滴注，Q4h，同時合并使用氨基糖苷類藥物,頭孢類特性比較,*限于頭孢他啶、頭孢哌酮,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,頭孢類臨床應用,第1代,第2代,第3代,第4代,,,,,G+球菌、G+桿菌所致感染,G+菌、G-菌輕中度感染,G-菌：腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌所致感染,多重耐藥

11、G-桿菌所致院內感染和免疫缺陷感染,β-內酰胺類/酶抑制劑,※ 酶抑制劑品種? 舒巴坦、克拉維酸、他唑巴坦※適應證? 產β內酰胺酶細菌感染? 中重度感染的經驗治療? 需氧菌與厭氧菌的混合感染? 口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療? 不推薦用于β內酰胺類敏感菌感染、非產β內酰胺酶耐藥菌感染,三種酶抑制劑的抑菌作用比較,,The Sanford guide to antimicrobial therapy，2011,頭孢呋辛

12、特 點：對G＋菌與第一代相似，對多數腸桿菌科有良好抗菌活性，對綠膿桿菌無效對β-內酰胺酶較穩(wěn)定在CSF中能達到一定濃度適應癥：適用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、腹腔及中樞系統(tǒng)感染,頭孢曲松　頭孢噻肟特點：對葡萄球菌作用較一、二代為弱，對G－菌包括腸桿菌的耐藥菌有強大強菌活 性；對β-內酰酶穩(wěn)定；在腦脊液能達到有效濃度；基本無腎毒性；,2011年7-12月豐都縣人民醫(yī)院耐藥性分析（G-）,頭孢他啶 頭孢哌酮　

13、共同特點： 對G＋菌作用較差對銅綠假單胞菌有抗菌活性頭孢他啶：“抗銅綠假單胞菌”頭孢頭孢哌酮：75%經膽道排泄，膽道中濃度高，腦脊液中濃度較低，甲硫四氮唑,頭孢吡肟（特殊使用級）特 點：抗菌譜較三代更廣對G－菌作用更強，對產AmpC酶穩(wěn)定對銅綠假單胞菌有活性 幾乎均通過腎臟排泄適應癥：多重耐藥菌引起的院內感染中性粒細胞所致的難治性感染,其他β–內酰胺類,頭霉素類（類二代） 頭孢西丁、頭孢美唑

14、 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類（類三代） 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效 不宜用于銅綠假單胞菌感染單環(huán)類 氨曲南（特殊使用級） 抗銅綠假單胞菌等G-桿菌，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 美羅培南 （特殊使用級） 超廣譜 MDRO引起的嚴重感染,頭孢米諾特 點：頭霉素類，抗菌活性與第三代頭孢相

15、似對ESBL酶穩(wěn)定對厭氧菌有效適應癥：敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染，需氧菌與厭氧菌所致混合感染（腹腔感染、盆腔感染）,碳青酶烯類--亞胺培南,※抗菌特點? 超廣譜? 對ESBL及AmpC酶高度穩(wěn)定※適應癥? 多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴重感染? 脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者? 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重度感染的經驗治療,大環(huán)內酯類藥物共性,,抗菌譜窄,,交叉耐藥性,,時間依賴性,,組織內濃度

16、高,,堿性環(huán)境作用強,,大環(huán)內酯類臨床應用,※ 作為青霉素過敏患者替代藥物用于：敏感鏈球菌 引起的咽炎、猩紅熱、丹毒；白喉及白喉帶菌者※ 百日咳攜帶者的治療/密切接觸人員的預防※ 軍團菌病※ 幽門螺桿菌克拉霉素應用最廣※ 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：阿奇霉素《抗菌藥物臨床應用指導原則》，衛(wèi)生部，2004,氨基糖苷類藥物共性,,靜止期殺菌劑,,較強的PAE,,濃度依賴性,,堿性環(huán)境作用強,,耳、腎毒性,,臨床需

17、求,中、重度銅綠假單胞菌感染治療。常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的抗生素聯(lián)合應用。嚴重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)中、重度腸桿菌科細菌等革蘭陰性桿菌感染。

18、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，衛(wèi)生部，2004,喹諾酮類藥物共性,,廣譜,,體內分布廣,,濃度依賴性,口服吸收好,,突變耐藥率低,,臨床應用,※第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等第四代：莫西沙星 抗菌譜廣，對多數腸桿菌科具強大抗菌活性※“呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星、對G+球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團菌抗菌作用顯著增強。,左氧氟沙星抗 菌 譜：抗菌譜廣、抗菌作用強。對多數 腸桿菌科有

19、較強抗菌活性。對軍團菌、衣原體、支原體有抗菌活性臨床應用：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、 腸道感染等 見CAP、HAP、COPD指南,不良反應：中樞系統(tǒng)：頭昏、頭疼、眩暈、失眠、視覺異常、神志異常、幻覺、抽搐、驚厥；血糖影響：糖尿病者高血糖或低血糖，正常人發(fā)生高血糖，一般發(fā)生在用藥3天之內；軟骨損害：多發(fā)生在承重軟骨18歲以下禁用；肝損害：轉氨酶升高、黃疸、肝衰竭；光毒性：服用

20、FQ后,暴露部分皮膚出現(xiàn)損害;可輕可重,輕者紅斑,重者出現(xiàn)大皰性皮炎。,糖肽類藥物共性（去甲萬古霉素）,,對MRSA高效,,抗厭氧菌作用,,時間依賴性,,腎毒性,,嚴格掌握適應癥,,臨床應用,※ 耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西 林耐藥葡萄球菌、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球 菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴 重革蘭陽性菌感染?！?粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者?！?口服用于經甲硝唑治療無

21、效的艱難梭菌所致偽膜 性腸炎患者?！犊咕幬锱R床應用指導原則》，衛(wèi)生部，2004,臨床常見的條件真菌感染,念珠菌：最常見，血源感染的第4位；曲霉菌病：常見于干細胞移植、實體器官移植、大劑量化療患者；隱球菌?。好庖吡Φ拖禄颊撸唤雍暇?多見于重癥糖尿病、燒傷病及器官移植病人。,常見抗真菌藥物體外抗真菌活性比較,兩性　　氟康　伊曲　 伏立　　普沙　　 卡泊　 米卡　阿尼,氟康唑,抗菌譜：對新生隱球菌、多數念珠菌有

22、效，對光滑 念珠菌、克柔念珠菌無效臨床應用：用于念珠菌感染的治療及高危人群的預防；腦膜炎以外的隱球菌的治療及隱球菌腦膜炎的維持治療耐藥趨勢：對光滑念珠菌及克柔念珠菌天然耐藥，對白色念珠菌也有耐藥趨勢,兩性霉素B,抗菌譜：可用于臨床中多數真菌感染，但因其毒性明顯，故僅用于確定的深部真菌感染且病性呈進行性發(fā)展者用 法：成人常用量可從1－5mg開始給藥，當增至0.5～0.7mg/kg時維持劑量。最高不超過1mg/kg。

23、 總劑量1.5－3.0g,當一療程用量超過5g時可引起永久性腎損害,主要不良反應,過敏反應：輸注過程中可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐等，可發(fā)生血栓性靜脈炎。腎損害：尿中出現(xiàn)紅細胞、白細胞、蛋白、管型尿，尿素氮升高。治療過程中腎功監(jiān)測至少每周2次肝功能損害：嚴重肝病時禁用本品低鉀：特別與激素、利尿劑合用時，每周測血鉀2次,厭氧菌,分類： 有芽孢類：主要為梭狀芽孢桿菌屬(破傷 風

24、、肉毒桿菌、產氣莢膜桿菌、艱難 梭菌等) 無芽孢類：類桿菌、梭桿菌、韋榮球 菌、消化鏈球菌,厭氧菌的治療,硝基咪唑類：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑青霉素類：頭孢菌素類：一代、二代部分藥物、三代頭孢均有作用碳青霉烯類：其它：萬古霉素、克林霉素,主要內容,抗菌藥物定義及分類各類抗菌藥物的共性與特點抗菌藥物臨床應用基本原則,選擇抗菌藥物前應考慮的幾個問題,※感染指征：患者是否有

25、使用抗菌藥物的臨床指征※細菌培養(yǎng)：抗菌藥物使用前采集適當的標本※經驗用藥：最有可能是哪些微生物引起的感染※給藥方案：藥物選擇、劑量、次數、療程、聯(lián)合 ※目標治療：根據藥敏結果調整※降階治療：碳青霉烯類※序貫療法：β-內酰胺類、氟喹諾酮類,臨床抗菌藥物使用中的幾個問題,問題一：頭孢類是否做皮試？2005年版《臨床用藥須知》和2004年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布的

26、《抗菌藥物臨床應用指導原則》兩個重要文件中，明確指出應用頭孢菌素類抗生素無需皮試，但要求在“用本品前，須詳細詢問患者先前有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物過敏史。禁用于對任何一種頭孢菌素類抗生素有過敏史及有青霉素過敏性休克史的患者。”。,結論如果藥品說明書明文規(guī)定使用前需做皮試則必須做；如果藥品說明書未明確規(guī)定，則根據患者是否為過敏體質、既往藥物過敏史等綜合考慮是否需要皮試。必須用原藥配制皮試液。推存濃度為300－500μg.

27、mL-1 ,注射量為0.1mL。頭孢類抗生素皮膚過敏試驗高端論壇專家共識2008,臨床抗菌藥物使用中的幾個問題,問題二：如何根據藥物的PK/PD論設計給藥方案？前者探討藥物進入機體后，藥物的吸收、分布、代謝與排泄規(guī)律；后者研究藥物作用機制與效能。PK/PD抗菌藥物可以分為濃度依賴性與時間依賴性兩類，前者特征是在較大濃度范圍內，隨著濃度的增加，殺菌速度和程度也增加。后者表現(xiàn)在濃度達到一個域值（MIC值4－5倍）后，即使?jié)舛仍黾?/p>

28、，殺菌速度和程度也相對穩(wěn)定。,1、濃度依賴型抗菌藥主要參數指標：C max/MIC≥8～10，或AUC/MIC ≥100～125時可或良好療效，亦可防止在治療過程中產生耐藥突變株。2、時間依賴型抗菌藥主要參數指標：T >MIC ≥40～50％，即血藥濃度達到或超過MIC 的時間達到兩次給藥間期的40～50％，細菌清除率可達85％以上。,臨床抗菌藥物使用中的幾個問題,問題三：關于圍手術期抗菌藥物的使用？接受清潔手術者，在術前

29、0.5～2小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3小時，或失血量大(>1500 ml)，可手術中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括整個手術過程和手術結束后4小時，總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。手術時間較短(<2小時)的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至

30、48小時。污染手術可依據患者情況酌量延長。對手術前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定。,臨床抗菌藥物使用中的幾個問題,關于聯(lián)合用藥？1. 原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。,臨

31、床抗菌藥物使用中的幾個問題,關于聯(lián)合用藥？5. 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后