1、新生兒黃疸的幾點(diǎn)建議,石家莊市婦幼保健院,兩個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題,新生兒黃疸是一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題新生兒黃疸的診斷和治療存在著兩種特殊的狀態(tài)擔(dān)心及顧慮而出現(xiàn)過(guò)度診斷和過(guò)度治療的現(xiàn)象。認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)延誤診斷并因未能得到及時(shí)治療而導(dǎo)致核黃疸。,新生兒黃疸的診斷,膽紅素接近或超過(guò) 12.9mg/dl，作為病理性黃疸的指標(biāo)之一。都要接受各種治療。正常足月新生兒膽紅素>12.9mg/dl，有50%以上找不到病因,沒(méi)有任何臨床癥狀。高危人群

2、中,未達(dá)到傳統(tǒng)病理性黃疸的膽紅素水平也有形成膽紅素腦病的可能。,,24hr出現(xiàn) 平均峰值 >12.9 >14 >15遼源 足月 20-28% 10.5 31.3% 早產(chǎn) 14.3% 14.5 42

3、.9%同濟(jì) 足月 51.6% 38.8% 21%北京 足月 11.93 34.4% 14.3%,我國(guó)新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查,,新生兒血清膽紅素百分位分布圖,分娩方式,地區(qū),性別,胎次,種族,喂養(yǎng)方式,胎齡,遺傳,生理性黃疸的影響因素,

4、幾個(gè)基本概念,新生兒高膽紅素血癥很難用一個(gè)界值來(lái)劃分生理性黃疸和非生理性黃疸。高膽紅素血癥與膽紅素腦病之間,沒(méi)有固定的、精確的界限。最實(shí)用的生理性高膽紅素血癥的定義值應(yīng)為依據(jù)胎齡、日齡、出生體重的干預(yù)值。,幾個(gè)基本概念,膽紅素腦病的高危因素：溶血、早產(chǎn)、窒息、缺氧、酸中毒、感染、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖。NICU中沒(méi)有生理性黃疸。,新生兒黃疸的診斷,我們尚缺乏穩(wěn)定性較好又具有可操作性檢測(cè)游離膽紅素的方法，可能會(huì)影響對(duì)治療時(shí)

5、間和治療方法的選擇。 啟動(dòng)治療的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是依據(jù)新生兒病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查而制定的個(gè)體化治療策略和開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)。,高膽紅素血癥定義,Maisels將高膽紅素血癥定義為膽紅素大于第95百分位的小時(shí)-膽紅素值。重度>342μmol/L(20mg/dl)，極重度>428μmol/L(>25mg/dl）但 324μmol/L(20 mg/dl)是否一定會(huì)發(fā)生膽紅素腦病一定是因人而異。有高危因素者一定要積極干預(yù)，

6、不具備高危因素應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)，不具備檢測(cè)條件時(shí)可放寬干預(yù)指正。 Pediatrics，2006，118:805-807.,新生兒黃疸小時(shí)膽紅素列線圖,膽紅素進(jìn)入血腦屏障的危險(xiǎn)因素,游離膽紅素水平毛細(xì)血管內(nèi)皮的表面積和通透性膽紅素通過(guò)毛細(xì)血管床的時(shí)間（游離）膽紅素與白蛋白的分離率腦血流量Pediatrics 2006.feb 117（2）474-458,胎齡在35周以上光療指南,膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),

7、或患兒≧ 20mg/dl(342μmol/L)或12%，或存在脫水表現(xiàn)，給與配方奶或母乳，不能口服可用靜脈輸液。,監(jiān)測(cè)與干預(yù),接受光療的監(jiān)測(cè),膽紅素≧25mg/dl(428μmol/L),每2-3h檢測(cè)一次。膽紅素20-25mg/dl(342-428μmol/L),每3-4h檢測(cè)一次。< 20mg/dl(342μmol/L),每4-6h檢測(cè)一次。繼續(xù)下降8-12h。光療后膽紅素不下降或接近換血標(biāo)準(zhǔn)，用膽紅素/白蛋白比評(píng)價(jià)是否

8、換血。膽紅素13-14mg/dl,間斷光療。依據(jù)高膽紅素的病因，決定出院后復(fù)查膽紅素的時(shí)間。,膽紅素/白蛋白參考換血標(biāo)準(zhǔn),足月新生兒黃疸推薦干預(yù)方案（mg/dl）,關(guān)于過(guò)度治療,過(guò)度治療包括過(guò)度口服藥物治療和過(guò)度光療。一些藥物對(duì)新生兒黃疸的治療尚缺乏足夠的科學(xué)依據(jù)，甚至有些藥物治療還會(huì)產(chǎn)生某些負(fù)面影響，過(guò)度治療必然會(huì)對(duì)新生兒造成傷害。光療雖然是治療新生兒黃疸相對(duì)安全有效的方法，但過(guò)度應(yīng)用也會(huì)產(chǎn)生不應(yīng)發(fā)生的某些負(fù)面影響，并給家長(zhǎng)造

9、成心理和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。避免過(guò)度治療的關(guān)鍵是需要便捷、準(zhǔn)確的檢測(cè)手段和規(guī)范的監(jiān)測(cè)程序和方法。在進(jìn)行診斷和治療時(shí)一定要個(gè)體化。,延誤診治導(dǎo)致核黃疸的嚴(yán)重問(wèn)題,盡管光療和換血技術(shù)在各級(jí)分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到廣泛的應(yīng)用，對(duì)于預(yù)防核黃疸起到了積極的作用。核黃疸無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家還是在發(fā)展中國(guó)家始終在不斷發(fā)生甚至部分地區(qū)還在增加。亞裔黃種人比較其他人種是新生兒高膽紅素血癥的高發(fā)人群。,延誤診治導(dǎo)致核黃疸的嚴(yán)重問(wèn)題,發(fā)展到核黃疸已經(jīng)不是僅是Rh溶血病

10、足月兒或者晚期早產(chǎn)兒出院時(shí)被認(rèn)為是“健康新生兒”出院后再次返回門(mén)診或急診。已經(jīng)形成嚴(yán)重的高膽紅素血癥。膽紅素腦病是一個(gè)非常容易控制的疾病，關(guān)鍵在于對(duì)出生后和出院后的新生兒進(jìn)行膽紅素的密切監(jiān)測(cè)。,延誤診治導(dǎo)致核黃疸的嚴(yán)重問(wèn)題,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核黃疸仍然是一個(gè)非常嚴(yán)峻的問(wèn)題。尤其在醫(yī)療資源匱乏的農(nóng)村，由于未能得到及時(shí)的監(jiān)測(cè)和治療，加之家長(zhǎng)和其他家庭成員對(duì)新生兒健康知識(shí)了解甚少，以及對(duì)急性膽紅素腦病臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足或缺乏經(jīng)驗(yàn)延誤了治療的

11、最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致核黃疸的發(fā)生，給家庭和社會(huì)造成了不可彌補(bǔ)的損失。,常見(jiàn)核黃疸的高危因素,生后48小時(shí)內(nèi)出院的新生兒，出院后沒(méi)有進(jìn)行膽紅素監(jiān)測(cè)和隨訪。尤其是胎齡在35-37周的近足月兒。生后第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸未對(duì)膽紅素水平監(jiān)測(cè)的新生兒。對(duì)存在高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素缺乏認(rèn)識(shí)。對(duì)新生兒黃疸臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)。盡管已經(jīng)發(fā)現(xiàn)明顯的黃疸和開(kāi)始光療，但未對(duì)血清膽紅素進(jìn)行持續(xù)的測(cè)定。家長(zhǎng)忽視早期嚴(yán)重黃疸的臨床表現(xiàn)，如喂養(yǎng)困難、缺乏活

12、力等。,M. Jeffrey Maisels（2001）,常見(jiàn)核黃疸的高危因素,提出高膽紅素血癥的有兩個(gè)明確的危險(xiǎn)因素：晚期早產(chǎn)兒和生理性體重丟失較多的母乳喂養(yǎng)兒。其他包括G6PD、ABO溶血、東亞種族、生后24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸、頭顱血腫和前一胎接受光療者。膽紅素≥25 mg/dl的病人中88%至少有2項(xiàng)危險(xiǎn)因素。43%至少有3項(xiàng)危險(xiǎn)因素。在膽紅素≥ 20 mg/dl 的病人中58%至少有2項(xiàng)危險(xiǎn)因素。早產(chǎn)兒和近足月的早產(chǎn)

13、兒的黃疸越來(lái)越引起人們的重視。,,Pediatric Clinics of North America - Volume 56, Issue 3 (June 2009),減少和預(yù)防核黃疸的建議,要充分了解我們國(guó)家新生兒人群中形成高膽紅素腦病的重要危險(xiǎn)因素以及針對(duì)這些高危因素制定適合我國(guó)國(guó)情的解決方案。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療資源和現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)要求各級(jí)分娩機(jī)構(gòu)以及社區(qū)保健部門(mén)需要配備監(jiān)測(cè)膽紅素的基本設(shè)備（如經(jīng)皮膽紅素測(cè)定

14、儀），制定出新生兒出生后膽紅素監(jiān)測(cè)的基本程序和方法，這些工作對(duì)于預(yù)防和有效地減少高膽紅素腦病和核黃疸是十分有意義的工作，值得一做。,減少和預(yù)防核黃疸的建議,對(duì)于早出院（生后72小時(shí)內(nèi)）的新生兒應(yīng)該告知家長(zhǎng)如何觀察新生兒黃疸，并告知應(yīng)該在什么情況下及時(shí)到醫(yī)院就醫(yī)，最好能為這些家長(zhǎng)提供書(shū)面的宣傳資料。向家長(zhǎng)和家庭其他成員普及有關(guān)新生兒黃疸的知識(shí)。,胎齡在35-38周+高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素,出院前監(jiān)測(cè)膽紅素水平,評(píng)估膽紅素水平所在危險(xiǎn)區(qū)

15、,高危區(qū)＞95th%,高中危區(qū)＞75th%,低中危區(qū)＞40th%,低危區(qū)＜40th%,光療，4-8h監(jiān)測(cè)膽紅素,光療，4-24h監(jiān)測(cè)膽紅,<72h出院，每2天監(jiān)測(cè)1次,<72h出院，每2天隨訪1次,,,,,,,,,,胎齡35-38周+無(wú)高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素或胎齡≥38周+高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素,出院前監(jiān)測(cè)膽紅素水平,評(píng)估膽紅素水平所在危險(xiǎn)區(qū),高危區(qū)＞95th%,高中危區(qū)＞75th%,低中危區(qū)＞40th%,低危區(qū)＜

16、40th%,光療，4-8h監(jiān)測(cè)膽紅素,光療，24h內(nèi)監(jiān)測(cè)膽紅素,<72h出院，每2天監(jiān)測(cè)1次,<72h出院，每2-3天隨訪1次,,,,,,,,,,出院前監(jiān)測(cè)膽紅素水平,評(píng)估膽紅素水平所在危險(xiǎn)區(qū),高危區(qū)＞95th%,高中危區(qū)＞75th%,低中危區(qū)＞40th%,低危區(qū)＜40th%,光療，4-8h監(jiān)測(cè)膽紅素,在2天內(nèi)隨訪，并監(jiān)測(cè)膽紅素,<72h出院，每2-3天隨訪1次。,<72h出院，按常規(guī)隨訪，母乳

17、喂養(yǎng)或其他特殊情況應(yīng)給于特別的關(guān)注。,,,,,,,,,,胎齡≥38周+無(wú)高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素,減少和預(yù)防核黃疸的建議,鄉(xiāng)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均應(yīng)配備具有保暖設(shè)施的光療設(shè)備，使農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)的新生兒能夠得到及時(shí)的治療。對(duì)于晚期早產(chǎn)兒（35w-37w）、出生早期攝入不足的新生兒、頭顱血腫和前一胎接受光療的新生兒要給與特別的關(guān)注和監(jiān)測(cè),小結(jié),新生兒核黃疸是一個(gè)完全可防可治的疾病，其花費(fèi)少（經(jīng)皮膽紅素儀+光療設(shè)備）見(jiàn)效快。在我國(guó)核黃疸的高發(fā)