1、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院浙江省中醫(yī)院 神經(jīng)科 代建峰,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的重要性,發(fā)現(xiàn)遺漏體征有助定位定性明確檢查方向,神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的內(nèi)容,一般狀態(tài)顱神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)反射特殊體征和自主神經(jīng)功能,★ 檢查前要準(zhǔn)備一些必須的工具,神 經(jīng) 系 統(tǒng) 檢 查 工 具,叩診錘reflex hammer棉簽圓頭針眼底鏡ophthalmoscope,近視力表電筒音叉 tuning

2、 fork壓舌板,體格檢查的順序 一般按身體自上而下的 部位順序檢查。肢體檢查 運(yùn)動(dòng)—感覺(jué)—反射檢查后匯總,一般檢查,一般檢查,一般情況:意識(shí) 是否配合 面容 步態(tài) 營(yíng)養(yǎng)情況精神狀態(tài):衣著 自知力 精神癥狀頭部和頸部 頭顱:大小、形狀 面部:色素、皮脂腺瘤、K-F環(huán)、表情、眼部 頸部: 粗短、發(fā)跡、垂頭、斜頸 顱頸部血管雜音脊椎和四肢,高級(jí)

3、功能檢查,意識(shí) Consciousness精神狀態(tài) Mental status言語(yǔ) Speech,意識(shí)障礙,嗜睡（somnolence）昏睡（stupor）昏迷（coma）: 輕度昏迷 中度昏迷 重度昏迷,精神狀態(tài)Mental status,智力 Intelligence定向力 Orienta

4、tion 記憶力 Memory,言語(yǔ)障礙及檢查,失語(yǔ) aphasia 失用 apraxia,,顱神經(jīng)檢查,腦神經(jīng)檢查,I 嗅神經(jīng) II 視神經(jīng) III 動(dòng)眼神經(jīng) IV 滑車(chē)神經(jīng) V 三叉神經(jīng) VI 外展神經(jīng),VII 面神經(jīng)VIII 位聽(tīng)神經(jīng) IX 舌咽神經(jīng) X 迷走神經(jīng) XI 副神經(jīng) XII 舌下神經(jīng),雙側(cè)分別測(cè)試 填塞 閉目有揮發(fā)性但無(wú)刺激性的液體或固體,,性質(zhì) —— 特殊內(nèi)臟感覺(jué)性

5、嗅粘膜中嗅細(xì)胞 —— 嗅絲（嗅神經(jīng)） —— 嗅球,Ⅰ 嗅神經(jīng) olfactory n.,嗅神經(jīng)Olfactory - CN I,揮發(fā)性物質(zhì)幻嗅,檢查內(nèi)容:視力、視野、眼底,性質(zhì)——特殊軀體感覺(jué)性,視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞軸突 —— 視神經(jīng)———— 視交叉 —— 視束 —— 外側(cè)膝狀體,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(1),Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(2),,視野：眼睛固定不動(dòng),正視前方時(shí)所能

6、 　 看到的空間范圍解剖生理：視N(起源圓錐、圓柱) → 　　　　 　　視通路 →視皮質(zhì)枕葉貫穿全腦對(duì)照法視野計(jì)測(cè)定法,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(3),眼底檢查 不擴(kuò)瞳 直接檢眼鏡 放大約16倍方法檢查內(nèi)容:視乳頭、黃斑、視網(wǎng)膜、血管,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(4),眼底檢查,Ⅱ 視神經(jīng) optic n.(5),正常眼底:視乳頭邊界清楚，色桔紅，中心凹清晰， A∶V=

7、2∶3，無(wú)出血及滲出,視乳頭水腫（papilledema）:視乳頭邊緣模糊，中心凹消失，靜脈充血，出血顱內(nèi)高壓,常見(jiàn)于SAH、炎癥、腫瘤等,原發(fā)性視乳頭萎縮：色蒼白，邊清楚 視神經(jīng)炎，MS,,繼發(fā)性視乳頭萎縮：色蒼白，邊模糊 顱內(nèi)高壓，腫瘤,動(dòng)眼滑車(chē)和外展神經(jīng)共同管理眼球運(yùn)動(dòng),故同時(shí)檢查,動(dòng)眼神經(jīng)oculomotor nerve 滑車(chē)神經(jīng)trochlear nerve 外展神經(jīng)abducent nerve,眼裂和眼瞼 眼裂大小

8、;上眼瞼有無(wú)下垂;眼球 眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)、眼震 眼球有無(wú)突出, 或內(nèi)陷, 眼球有無(wú)斜視，同向偏斜瞳孔 大小、形態(tài)、對(duì)光反射、調(diào)節(jié)和輻揍反射,動(dòng)眼神經(jīng) Oculomotor - CN III 滑車(chē)神經(jīng) Trochlear - CN IV 展神經(jīng) Abducens - CN VI,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：上瞼下垂，眼球向上、向內(nèi)、向下運(yùn)動(dòng)受限；瞳孔散大，對(duì)光及調(diào)節(jié)反射消失?；?chē)神經(jīng)麻痹：眼球向下外方運(yùn)

9、動(dòng)受限。外展神經(jīng)麻痹:眼球不能向外轉(zhuǎn)動(dòng)，內(nèi)斜。,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(右)的臨床表現(xiàn)眼肌麻痹：上瞼下垂、向內(nèi)、上、下轉(zhuǎn)動(dòng)不能→眼外斜視復(fù)視：麻痹側(cè)、外側(cè)像　　　　　瞳孔變化：瞳孔散大、光反射消失調(diào)節(jié)反射消失：注視近物時(shí)，無(wú)眼球會(huì)聚及瞳孔縮小反應(yīng),滑車(chē)神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn),外展神經(jīng)麻痹(右)的臨床表現(xiàn),光反射通路：視網(wǎng)膜→視神經(jīng)→視交叉→視束→中腦頂蓋前區(qū)→E-W核→動(dòng)眼神經(jīng)→睫狀神經(jīng)節(jié)→節(jié)后纖維→瞳孔括約?。ㄍ鬃冃。?

10、 ↘ 睫狀?。ňw變厚）,運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)功能反射角膜反射下頜反射,Ⅴ 三叉神經(jīng) trigeminal n.(2),角膜反射檢查法,角膜反射?。航悄?-→ 三叉N眼支 -→ 三叉N感覺(jué)主核 -→ 兩側(cè)面N核 -→ 面N -→ 眼輪匝肌,性質(zhì) — 混合性,Ⅴ 三叉神經(jīng) trigeminal n.(1),一般軀體感覺(jué)性 → 頭面部皮膚及粘膜特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性 → 咀嚼肌,,,三叉神經(jīng)諸感覺(jué)核,

11、中樞突,三叉神經(jīng)節(jié),周?chē)?眼神經(jīng)上頜神經(jīng)下頜神經(jīng),,,三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核,,,,,,,面部感覺(jué)Sensation in the face,Ⅶ 面神經(jīng) facial n.(1),性質(zhì) — 混合性,特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)性（副交感）特殊內(nèi)臟感覺(jué)性 一般軀體感覺(jué)性,,面神經(jīng)核 上泌涎核 孤束核,面肌下頜下腺、 舌下腺淚腺舌前 2/3 味覺(jué),周?chē)?,下頜下神經(jīng)節(jié),,,中樞突,膝神經(jīng)節(jié),,,( 副交感性）,

12、,翼腭神經(jīng)節(jié),,,Ⅶ 面神經(jīng) facial n.(3),,Ⅶ 面神經(jīng) facial n.(2),,Ⅷ 前庭蝸神經(jīng)vestibulocochlear n.(1),耳蝸神經(jīng)1 聽(tīng)力檢查:分別檢查，由遠(yuǎn)及進(jìn)2 音叉實(shí)驗(yàn)鑒別傳導(dǎo)性耳聾或神經(jīng)性耳聾,,,前庭神經(jīng)病變表現(xiàn)為:眩暈，嘔吐、眼球震顫、平衡失調(diào)平衡功能眼球震顫前庭功能檢查旋轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)冷熱水實(shí)驗(yàn),Ⅷ 前庭蝸神經(jīng)vestibulocochlear n.(2),舌咽、迷

13、走神經(jīng)的解剖和生理關(guān)系密切，通常同時(shí)檢查。運(yùn)動(dòng)功能感覺(jué)功能咽反射,ⅨⅩ舌咽、迷走神經(jīng)Glossopharyngeal ，vagus n.,舌咽神經(jīng) Glossopharyngeal - CN IX 迷走神經(jīng) Vagus - CN X,運(yùn)動(dòng):發(fā)音，飲水、吞咽感覺(jué) : 兩側(cè)軟腭及咽后壁，舌后1/3的味覺(jué)咽反射,真性球麻痹與假性球麻痹,真性 假性部位 延髓顱N 雙側(cè)皮質(zhì)或 運(yùn)動(dòng)核 皮質(zhì)腦干

14、束病史 首次發(fā)作 常有兩次以 上卒中史且 在不同側(cè)咽反射 — + 軟腭反射 存在 早期即消失下頜反射 消失 亢進(jìn)吸允反射 — +掌頜反射 — +,Ⅺ副神經(jīng) accessory n.,延髓支 疑核 喉返神經(jīng) -→支配聲帶脊髓支 c1－5外側(cè)柱 胸鎖乳突肌和斜方肌,斜方肌檢查法,脊髓支 c1－5

15、外側(cè)柱 胸鎖乳突肌和斜方肌,,舌下神經(jīng)核 舌下N管 舌肌 頜舌肌（伸?。?舌骨舌?。s?。?只受對(duì)側(cè)支配,,,,,,,,,Ⅻ 舌下神經(jīng) hypoglossal n.,張口，伸舌，舌尖分別頂推兩側(cè)口腔頰部，舌肌顫動(dòng)，舌肌萎縮,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元：運(yùn)動(dòng)中樞、皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元:

16、腦干神經(jīng)核及脊髓前角細(xì)胞發(fā)出的神經(jīng),,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查Examination of the motor system,運(yùn)動(dòng)包括隨意運(yùn)動(dòng)(錐體系)不隨意運(yùn)動(dòng)(錐體外系、小腦),運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查,肌營(yíng)養(yǎng) Trophic state 肌張力 Muscle tone肌力 Muscle strength協(xié)調(diào)性 Coordination 不隨意運(yùn)動(dòng) Involuntar

17、y movements 姿勢(shì)和步態(tài) Stance and gait,肌營(yíng)養(yǎng)Trophic State,肌容積 Size形狀 Shape對(duì)稱(chēng) Symmetry,肌張力Muscle Tone,是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度， 是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時(shí)產(chǎn)生的收縮反應(yīng)。,肌張力,肌張力增高 Hypertonic 痙攣性 折刀樣（錐體系） 強(qiáng)直性 齒輪樣、鉛管

18、樣 （錐體外系）,肌張力,肌張力減弱 Hypotonic下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害 小腦損害 脊休克,肌力Muscle Power,是指肌肉運(yùn)動(dòng)時(shí)的最大收縮力,肌力檢查,肌力減退,部位：?jiǎn)伟c：脊髓灰質(zhì)炎偏癱：顱內(nèi)病變、腦卒中交叉性癱瘓：腦干病變截癱：脊髓外傷、炎癥,共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查,一般觀察指鼻實(shí)驗(yàn)，誤指實(shí)驗(yàn)，輪替實(shí)驗(yàn)，跟膝脛實(shí)驗(yàn)，平衡性共濟(jì)失調(diào)實(shí)驗(yàn)（閉目直立實(shí)驗(yàn)）,指鼻試驗(yàn)Finger Nos

19、e Test,跟－膝－脛試驗(yàn)Heel-knee-tibia test,快速輪替試驗(yàn)Alternate Motion,不自主運(yùn)動(dòng)Involuntary Movements,患者意識(shí)清醒的情況下，隨意肌不自主 收縮所產(chǎn)生的一些無(wú)目的的異常運(yùn)動(dòng),不自主運(yùn)動(dòng)Involuntary Movements,震顫：帕金森病、小腦病變舞蹈樣動(dòng)作：兒童腦風(fēng)濕性病變手足徐動(dòng)：腦癱、肝豆?fàn)詈俗冃?、腦基底節(jié)變性,姿勢(shì)和步態(tài)

20、Stance and Gait,痙攣性偏癱步態(tài)痙攣性截癱步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)搖擺步態(tài),,,偏癱步態(tài)及截癱步態(tài),蹣跚步態(tài)及慌張步態(tài),肌病步態(tài)及跨越步態(tài),感覺(jué)系統(tǒng)檢查,感覺(jué)系統(tǒng)Sensory System,感覺(jué)是作用于各個(gè)感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。,感覺(jué)系統(tǒng)Sensory System,注意點(diǎn)：主觀性強(qiáng)，易產(chǎn)生誤差左右、遠(yuǎn)近端對(duì)比自感覺(jué)缺失向正常部位自遠(yuǎn)端向近端,,感覺(jué)檢查的要求：

21、 清醒，安靜，理解，配合；對(duì)比；正確記錄感覺(jué)檢查的內(nèi)容： 淺感覺(jué)：痛、觸、溫度 深感覺(jué)：運(yùn)動(dòng)覺(jué)、位置覺(jué)、振動(dòng)覺(jué) 復(fù)合感覺(jué)：實(shí)體覺(jué)、定位覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、 圖形覺(jué),感覺(jué)系統(tǒng)Sensory System,淺感覺(jué) Superficial sensation深感覺(jué) Deep sensation復(fù)合感覺(jué) Combined sensation,淺感覺(jué)

22、Superficial Sensation,痛覺(jué) Pain sensation溫度覺(jué) Temperature sensation觸覺(jué) Sensation of touch,深感覺(jué)Deep Sensation,運(yùn)動(dòng)覺(jué) 位置覺(jué) 震動(dòng)覺(jué),復(fù)合感覺(jué)Combined Sensation,定位覺(jué)兩點(diǎn)辨別覺(jué)圖形覺(jué)實(shí)體辨別覺(jué),感覺(jué)障礙,周?chē)窠?jīng)型:手套、襪套型分布后根型：節(jié)段分布、根痛脊髓型：損傷平面以下腦干型：交

23、叉性丘腦型：偏身麻木、中樞痛內(nèi)囊型：偏身麻木皮質(zhì)型：部分性、復(fù)合感覺(jué)、深感覺(jué),反射檢查,反射Reflexes,淺反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex腦膜刺激征 Meningeal sign,淺反射Superficial Reflexe,刺激皮膚、粘膜引起的反應(yīng),,淺反射Superficial Refle

24、xe,角膜反射腹壁反射 abdominal wall reflex T7-T12提睪反射 cremasteric reflex L1,2,,,,,,淺反射Superficial Reflexe,跖反射 plantar reflex S1,2肛門(mén)反射 anal reflex S3,4,,深反射Deep tendon reflexe,刺激骨膜、肌腱經(jīng)深部感受器完成的 反射，又稱(chēng)腱反射。,深反射Dee

25、p tendon reflexe,－ 消失 + 減弱++ 正常+++ 增強(qiáng)++++ 亢進(jìn)，非持續(xù)性陣攣 +++++明顯亢進(jìn)持續(xù)性陣攣,腱反射Deep tendon reflexe,腱反射,深反射檢查（1）,,肱二頭肌腱反射（C5－6 肌皮神經(jīng)）,深反射檢查（2）,肱三頭肌腱反射（C6－7 橈神經(jīng)）,,深反射檢查（3）,橈骨膜反射（C5－6 橈神經(jīng)）,

26、,深反射檢查（4）,膝反射（L2－4 股神經(jīng)）,,深反射檢查（5）,踝反射（S1－2 脛神經(jīng)）,,深反射檢查（6）,髕陣攣及踝陣攣檢查法,深反射亢進(jìn),Hoffmann 征 Hoffmann sign踝陣攣 Ankle clonus髕陣攣 Patella clonus,病理反射,指錐體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干 和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反應(yīng)。,,病理反射Patho

27、logic reflex,,,,,Babinski,Oppenheim,Chaddock,Gordon,腦膜刺激征,腦膜刺激癥Meningeal sign,頸項(xiàng)強(qiáng)直 Nuchal rigidity Kernig 征 Kernig sign Brudzinski征,腦膜刺激癥,頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征,,克氏征,布氏征,腦膜刺激征,自主神經(jīng)功能檢查,自主神經(jīng)（植物神經(jīng)）功能檢查,一般觀察皮膚及粘膜毛發(fā)及指甲出汗括約肌功能