1、1,腫 瘤 概 論,,2,教學(xué)大綱,目的要求； (一)了解腫瘤的發(fā)病因素、分類及病理 (二)熟悉腫瘤的臨床癥狀、診斷及治療原則 (三)熟悉惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑及臨床分期教學(xué)內(nèi)容；,3,,腫瘤是人體器官組織細(xì)胞在某些內(nèi)在因素的基礎(chǔ)上，加上外來(lái)致病因素的長(zhǎng)期作用，產(chǎn)生的一種以細(xì)胞異常增殖為主要特點(diǎn)的新生物。,4,二.病因：,惡性腫瘤的病因尚未完全清楚但通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)環(huán)境對(duì)人類惡性腫瘤的發(fā)生有重要影響，估計(jì)

2、80％以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)。同時(shí)機(jī)體內(nèi)在因素也起著重要作用。腫瘤是在這些因素長(zhǎng)期、綜合作用的結(jié)果。,5,（一） 外在因素,1.長(zhǎng)期接觸化學(xué)致癌物質(zhì)： 目前已知有作用的化學(xué)物質(zhì)不下1000種，其中一些肯定與人類腫瘤有關(guān)① 烷化劑； 其生物作用類似X射線，可致細(xì)胞突變、畸變、癌變。如有機(jī)磷農(nóng)藥，硫芥等，可致肺癌和造血器官腫瘤。,6,,② 多環(huán)芳香類化合物； 如煤焦油中的3—4苯并芘。與煤煙、煤焦油、瀝青經(jīng)常接觸者易患皮

3、膚癌與肺癌。③ 亞硝胺類； 在腌鹵食品及莓變蔬菜中含量高，與食管癌、胃癌、肝癌發(fā)病有肯定關(guān)系。,7,,④ 氨基偶氮類； 如染料、著色劑，與膀胱癌、肝癌發(fā)生有關(guān)。⑤ 霉菌毒素；如霉變食物的黃曲霉素，可致肝癌、腎癌、胃癌。 ⑥金屬砷、鉻、鎳?？芍路伟?8,,2. 長(zhǎng)期慢性刺激： 如燒傷瘢痕長(zhǎng)期存在、久不愈合的慢性潰瘍、竇道易發(fā)生癌變；多年的膽結(jié)石刺激可發(fā)生膽囊癌。如消化道癌與飲酒有關(guān)；長(zhǎng)期吸煙可致肺癌；長(zhǎng)期吃過(guò)熱的

4、飲食易患口腔癌、舌癌；。,9,,3.生物因素：① 病毒；如EB病毒與鼻咽癌、伯基特淋巴瘤有關(guān)；乙肝病毒與肝癌發(fā)生有關(guān)。② 寄生蟲、血吸蟲；如日本血吸蟲與大腸癌發(fā)生有關(guān)，華支睪吸蟲與肝癌有關(guān)。,10,（二） 內(nèi)在因素：,1.神經(jīng)功能紊亂 精神刺激、過(guò)度緊張、抑郁等多種精神創(chuàng)傷,11,,2.內(nèi)分泌失調(diào) 臨床上發(fā)現(xiàn)激素對(duì)某些內(nèi)分泌器官腫瘤的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系。如乳癌在妊娠哺乳期發(fā)展特別快，而臨床上用男性激素或切除卵

5、巢，可使乳癌緩解；用甲狀腺素治療甲狀腺癌能取得一定效果。,12,,3.免疫缺陷； 免疫缺陷的病人，惡性腫瘤發(fā)生率高。如胸腺發(fā)育不全而淋巴細(xì)胞缺少，細(xì)胞免疫消失可發(fā)生淋巴瘤。先天丙種球蛋白缺乏，易患淋巴性白血病。在器官移植后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，腫瘤發(fā)生率亦較高。而免疫功能健全時(shí)，小的腫瘤可能自行消失或長(zhǎng)期保持穩(wěn)定。,13,,4.遺傳因素； 臨床上還發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤有一定的家族性。如結(jié)腸息肉病癌變，乳癌、肝癌、胃癌、子宮

6、頸癌均有一定家族遺傳性。,14,,5.胚胎殘留因素 少數(shù)腫瘤的發(fā)生與胚胎殘留組織有關(guān)。在胚胎發(fā)育時(shí)期，某些胚胎殘留組織細(xì)胞在體內(nèi)暫時(shí)處于靜止?fàn)顟B(tài)，在某些因素作用下可發(fā)展成腫瘤，如畸胎瘤、皮樣囊腫。,15,腫瘤的分類和命名,（一） 分類： 根據(jù)腫瘤形態(tài)和對(duì)機(jī)體的影響通常將腫瘤分為良性腫瘤和惡性腫瘤。其介于兩者之間者稱為交界性腫瘤。,16,（二） 命名：,良性腫瘤一般稱為瘤。惡性腫瘤：來(lái)自上皮者稱癌；來(lái)自間葉組

7、織者稱為肉瘤；胚胎性腫瘤稱為母細(xì)胞瘤。 另外，有少數(shù)腫瘤在形態(tài)上屬良性，但常浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，切除后易復(fù)發(fā)。屬良性和惡性腫瘤之間的,17,,類型稱為交界性或臨界性腫瘤。 再以來(lái)源組織或器官命名，如纖維瘤、胃癌、骨肉瘤等。,18,,2. 腫瘤的生長(zhǎng)方式：良性腫瘤多為外生性或膨脹性生長(zhǎng)。擠壓周圍纖維組織，形成纖維包繞，具有包膜。生長(zhǎng)緩慢，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，切除后不復(fù)發(fā)。惡性腫瘤主要是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。腫瘤細(xì)胞沿組織間隙、神經(jīng)纖維

8、間隙和毛細(xì)血管周圍擴(kuò)展，境界不清，無(wú)包膜，實(shí)際范圍比肉眼所見更大，生長(zhǎng)快，易轉(zhuǎn)移，局部切除容易復(fù)發(fā)。,19,,2.惡性腫瘤生物行為：1） 自主性生長(zhǎng)；2） 浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；3) 轉(zhuǎn)移；4) 腫瘤的自發(fā)消退；5）腫瘤的逆轉(zhuǎn)；,20,,4. 惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的途徑：① 直接轉(zhuǎn)移；癌細(xì)胞從原發(fā)部位向相連續(xù)的組織器官生長(zhǎng)。如胃后壁癌可直接蔓延到胰腺；直腸癌、子宮頸癌直接浸潤(rùn)盆腔壁。引起相鄰組織器官的轉(zhuǎn)移。,21,,② 淋巴轉(zhuǎn)移；是惡

9、性腫瘤最主要的轉(zhuǎn)移途徑。腫瘤細(xì)胞可以隨淋巴引流轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后，受累淋巴結(jié)腫大，變硬，最初尚可活動(dòng)，當(dāng)癌細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)包膜后，侵及周圍組織，發(fā)生固定不動(dòng)，多個(gè)淋巴結(jié)融合在一起。淋巴管被癌細(xì)胞堵塞后，可引起皮膚、皮下或肢體淋巴性水腫。,22,,③ 血行轉(zhuǎn)移；腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血循環(huán)，或經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移最終進(jìn)入血道轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性新的惡性腫瘤病灶。如腹腔腫瘤隨門靜脈常轉(zhuǎn)移到肝，四肢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到肺，肺癌可通過(guò)動(dòng)脈轉(zhuǎn)移到

10、骨、腦。,23,,④ 種植轉(zhuǎn)移；為腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔內(nèi)或管腔器官內(nèi)的轉(zhuǎn)移。如胃癌細(xì)胞脫落引起腹膜、盆腔的轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤在施行手術(shù)時(shí)，如不按無(wú)癌操作，也可使癌細(xì)胞種植在切口發(fā)生轉(zhuǎn)移。,24,四. 腫瘤的臨床表現(xiàn),腫瘤的臨床表現(xiàn)取決于腫瘤的性質(zhì)、發(fā)生部位及發(fā)展程度。惡性腫瘤早期多無(wú)明顯癥狀，出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)，一般都是腫瘤中、晚期。某些腫瘤有特定的癥狀，如嗜鉻細(xì)胞瘤，早期出現(xiàn)高血壓；胰島細(xì)胞瘤伴有低血糖癥。,25,（一） 局部表現(xiàn),腫塊

11、 位于體表或淺在的腫瘤，腫塊常是患者就診的第一主訴癥狀。患者常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)而就診。位位于深部的腫塊常不易被早期發(fā)現(xiàn)。但發(fā)展到一定時(shí)期?？杀憩F(xiàn)出相應(yīng)的癥狀。,26,,① 梗阻癥狀，發(fā)生在管腔器官的腫瘤使管腔發(fā)生部分或完全梗阻，而引起相應(yīng)部位的梗阻癥狀。② 壓迫癥狀，腫塊可壓迫鄰近器官或組織引起相應(yīng)癥狀。如甲狀腺癌壓迫氣管引起呼吸困難；腦腫瘤壓迫腦組織產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀和顱內(nèi)壓增高。,27,,③ 破壞所在器官功能

12、、結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。如肺癌侵蝕血管發(fā)生咯血、呼吸困難；腸癌可發(fā)生嘔血、便血；骨關(guān)節(jié)腫瘤可影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，產(chǎn)生跛行或發(fā)生病理骨折。 不同性質(zhì)的腫瘤，其腫塊生長(zhǎng)速度、硬度、光滑度、活動(dòng)度不同。 良性腫瘤生長(zhǎng)慢、光滑、活動(dòng)、質(zhì)地不硬。,28,,惡性腫瘤生長(zhǎng)快，堅(jiān)硬、不光滑、不易被推動(dòng)。2. 疼痛： 中晚期才出現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)，破潰或感染，使末稍神經(jīng)受到刺激或壓迫，可產(chǎn)生刺痛、灼痛、隱痛或放射痛。晚期惡性腫瘤則出現(xiàn)頑

13、固性疼痛，尤以亱間更明顯?？涨黄鞴倌[瘤則可產(chǎn)生絞痛。,29,,3. 出血： 位于體表及與體外相交通部位的腫瘤，發(fā)生潰爛或侵蝕血管破裂而致出血。產(chǎn)生嘔血、便血、衄血、尿血、咯血或血痰，陰道出血腹腔內(nèi)出血等。出血常不易自止。經(jīng)常表現(xiàn)為持續(xù)性小量出血；如蝕破血管則可突發(fā)大出血。,30,,4. 體腔積液： 胸腹腔積液,31,5. 破壞所在器官的功能：,,32,,6. 轉(zhuǎn)移癥狀： 惡性腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)

14、轉(zhuǎn)移時(shí)，區(qū)域淋巴結(jié)腫大、變硬，甚至融合成團(tuán)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)早期尚可活動(dòng)，晚期發(fā)生固定。如轉(zhuǎn)移到肺、肝、骨、腦還會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。,33,（二） 全身表現(xiàn),良性腫瘤及惡性腫瘤的早期常無(wú)全身表現(xiàn)。消瘦； 因惡性腫瘤生長(zhǎng)快，營(yíng)養(yǎng)消耗增加，加之食欲減退、消化吸收不良，病人常有進(jìn)行性消瘦和全身乏力。,34,,2. 貧血；因腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生毒素被吸收，抑制造血功能，加之營(yíng)養(yǎng)障礙或因反復(fù)出血而致貧血。 3. 發(fā)熱；

15、腫瘤生長(zhǎng)過(guò)快，中心供血不足缺血壞死或繼發(fā)感染，以及壞死組織和毒素被吸收所致。一般呈無(wú)規(guī)律性低熱（癌性發(fā)燒）。也可出現(xiàn)高熱?？股刂委煂?duì)體溫改變不起作用。,35,,4. 惡病質(zhì)體征；惡性腫瘤發(fā)展到晚期，上述表現(xiàn)日益突出并進(jìn)行性加重，而呈惡病質(zhì)體征，全身衰竭的表現(xiàn)。 5. 功能改變；某些部位的腫瘤可引起功能亢進(jìn)或低下改變。如肝癌出現(xiàn)低血糖綜合征，腎上腺腫瘤出現(xiàn)柯興綜合征，顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)腦受壓和神經(jīng)系統(tǒng)損害定位體征、顱內(nèi)

16、高壓等。,36,（三） 良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別,,37,,38,五. 診斷：,腫瘤的診斷，既要明確有無(wú)腫瘤，又要明確是良性還是惡性腫瘤，才能采取正確的治療方案。尤其是惡性腫瘤，一部分病人是以全身癥狀為主訴就診，因此對(duì)一時(shí)原因不明的全身癥狀，必須引起重視和進(jìn)行深入的檢查。,39,,診斷的方法主要依據(jù)病史中反應(yīng)的癥狀，體格檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，及輔助檢查等來(lái)確定診斷。必要時(shí)還可進(jìn)行手術(shù)探查。對(duì)惡性腫瘤要作到早期診斷及時(shí)治療，才能取得好的治療效果

17、。,40,（一） 病史：,年齡 兒童以胚胎性腫瘤和白血病多見；青少年腫瘤多為肉瘤，如骨、軟組織及淋巴肉瘤；中年以上發(fā)生腫瘤多為癌。,41,,2. 病程 良性腫瘤病程長(zhǎng)，可多年或十多年變化不大。惡性腫瘤病程短，腫塊增大快，臨床表現(xiàn)進(jìn)行性加重，2—3月或半年左右體積增至相當(dāng)大或出現(xiàn)嚴(yán)重全身癥狀。病情發(fā)展一般以月計(jì)。良性腫瘤若發(fā)生惡變時(shí)，也可在短期內(nèi)增大。但伴有出血或感染時(shí)，亦可在短期（以天計(jì)）內(nèi)突然增

18、大。,42,,3. 過(guò)去史① 癌前病變 有的腫瘤發(fā)生于癌前病變或相關(guān)癌前疾病。如乙肝肝硬變與肝癌有關(guān)；萎縮性胃炎、慢性胃潰瘍與胃癌有關(guān)；腸道腺瘤樣息肉與大腸癌有關(guān)?；加羞@些癌前病變患者，應(yīng)進(jìn)行追蹤，在癥狀短期內(nèi)發(fā)生改變時(shí)要考慮惡變的可能。,43,,② 腫瘤相關(guān)綜合征； 可能是某些腫瘤的最初臨床表現(xiàn)。如高血鈣，可能與乳癌、肝癌腎癌，多發(fā)性骨髓瘤有關(guān)；低血糖與肝癌、腹膜后肉瘤有關(guān)等。如能熟悉這些腫瘤相關(guān)綜合征，可能為早期診斷提供一些線索

19、。4. 家族史 有些腫瘤有家族、遺傳史，如胃癌、大腸癌、乳癌、鼻咽癌等，應(yīng)注意追問(wèn)。,44,（二） 體格檢查,體檢包括全身體檢，并在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)進(jìn)行局部檢查。同時(shí)不要忘記腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，頸、腹股溝、腋下淋巴結(jié)的檢查。對(duì)腹腔腫瘤肝臟檢查和直腸指檢是不可缺少的。女性病人，必要時(shí)，還應(yīng)作婦科檢查。,45,,局部檢查 動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止腫瘤擴(kuò)散和引起出血。局部檢查應(yīng)注意：① 腫塊部位、范圍和深度

20、 可幫助明確腫塊來(lái)源和發(fā)生的部位。② 腫塊性狀 包括腫塊硬度、大小、形狀、光滑度、數(shù)目，以及腫塊表面溫度、有無(wú)異常血管分布等。,46,,③ 腫瘤與周圍組織關(guān)系 包括腫塊的活動(dòng)度，邊界是否清楚。良性腫瘤邊界清楚，可活動(dòng)；惡性腫瘤邊界不清，與周圍組織粘連固定，不活動(dòng)。,47,,2. 體表淋巴結(jié)檢查 檢查頸、腹股溝、腋下、鎖骨上下有無(wú)淋巴結(jié)腫大。如有，應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、活動(dòng)度，是否融合。有無(wú)壓痛、紅腫，應(yīng)與感

21、染所引起的區(qū)域淋巴結(jié)腫大相區(qū)別。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大有時(shí)可在原發(fā)腫瘤表現(xiàn)之前檢查出來(lái)，可根據(jù)淋巴引流途徑反向追尋原發(fā)腫瘤病灶。,48,,3. 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶檢查 如肝、肺、骨、腦等除體檢外，有時(shí)常需輔助檢查。,49,（三） 實(shí)驗(yàn)室檢查,1. 血、尿、糞常規(guī)檢查； 多數(shù)惡性腫瘤有貧血，白血病出現(xiàn)異常的白細(xì)胞數(shù)增高。泌尿系腫瘤出現(xiàn)血尿，消化道腫瘤常有大便隱血持續(xù)陽(yáng)性或粘液血便。這些檢查陽(yáng)性結(jié)果可為惡性腫瘤診斷提供線索。,5

22、0,,2. 生化學(xué)檢查：① 酶學(xué)檢查 肝癌、骨肉瘤時(shí)堿性磷酸酶可增高，前列腺癌時(shí)酸性磷酸酶增高。肝癌、惡性淋巴瘤時(shí)，乳酸脫氫酶增高。② 激素檢查； 垂體腫瘤出現(xiàn)抗利尿激素增高，伴低血鈉；胰島細(xì)胞腫瘤出現(xiàn)低血糖；甲狀旁腺腫瘤出現(xiàn)高血鈣；絨毛膜上皮癌發(fā)生絨毛膜促性腺激素增高。,51,,惡性腫瘤在生化學(xué)上的改變無(wú)質(zhì)的改變，僅為量的改變，因而特異性差，僅用于輔助診斷，對(duì)某些腫瘤診斷有一定幫助。3. 免疫學(xué)檢查：① 甲胎蛋白（AFP）

23、 增高對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷有較高的特異性，已廣泛用于肝癌普查和診斷。,52,,② 癌胚抗原（CEA） 在結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌、肺癌時(shí)增高。亦可作為大腸癌手術(shù)后追蹤觀察，其增高改變較臨床復(fù)發(fā)癥狀出現(xiàn)早。③ 抗EB病毒抗原的IgA抗體。對(duì)鼻咽癌的診斷有較高的特異性。,53,（四） 影像學(xué)檢查：,1. 超聲波顯像； 超聲波檢查具有安全、簡(jiǎn)便、無(wú)損傷的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)確定 是實(shí)質(zhì)性腫塊還是囊性腫塊很有價(jià)值，而且應(yīng)用范圍廣。,54,,2.

24、 X線檢查：① 透視或平片 用于肺、骨腫瘤的診斷、鉬靶X線用于軟組織、乳癌的診斷。② 造影檢查； 鋇餐、鋇灌腸檢查用于消化道腫瘤診斷。器官造影 如膽道造影、靜脈腎盂造影，ERCP等。,55,,血管造影如腹腔動(dòng)脈造影，頸動(dòng)脈造影，選擇性肝動(dòng)脈造影等。 空氣造影 對(duì)腦室、縱膈、腹膜后注入空氣造影檢查，比單純平片顯示分辨率高。已少用。,56,,3. 電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT） 顯示腫瘤部位橫切面圖像，根據(jù)顯示的密度

25、以判斷腫瘤的性質(zhì)?？蓹z查出0.5Cm大小的腫瘤。具有安全而且全身適用。,57,,4. 放射性核素顯像； 利用放射性核素對(duì)某些腫瘤的親和性，顯示該組織的圖像。通常放射性核素在腫瘤部位不被吸收而成缺損區(qū)，在占位病變處顯示冷區(qū)圖像。但應(yīng)與膿腫、囊腫形成的冷圖像區(qū)別（應(yīng)用超聲波可鑒別是實(shí)質(zhì)性或囊性）。有些腫瘤則顯示腫瘤部位放射性核素較周圍正常組織高而成熱圖像。如I131用于甲狀腺腫瘤診斷；P32用于乳腺腫瘤診斷。,58,,5.

26、核磁共振 此技術(shù)早年應(yīng)用來(lái)分析化學(xué)樣品和生物學(xué)標(biāo)本。70年代獲得NMR圖像。因其圖像包含被檢物的化學(xué)成分和結(jié)構(gòu)信息，是一種全新的顯像技術(shù)。NMR的顯像分辨率為2mm，不僅可得到橫切面圖，還能得到矢狀面和冠狀面圖，再經(jīng)計(jì)算機(jī)合成得到立體圖像，且有很高的軟組織分辨力。目前已用于腦、肝胰腺、骨、軟組織的診斷。,59,（五） 內(nèi)窺鏡檢查,內(nèi)窺鏡檢查目前已成為診斷腫瘤的重要手段。目前已有用于不同部位并且可曲的纖維內(nèi)窺鏡，幾乎可以插入

27、人體所有的空腔器官，既可以直接觀察病變，確定其部位、形態(tài)、范圍，又可攝影、鉗取活檢作病理學(xué)診斷。 某些病變還可經(jīng)內(nèi)窺鏡治療。,60,（六） 病理檢查：,病理檢查可明確腫瘤的性質(zhì)，是選擇治療方案的重要依據(jù)。1. 細(xì)胞學(xué)檢查： 惡性腫瘤細(xì)胞容易脫落，可經(jīng)各種方法采集腫瘤脫落細(xì)胞，用特殊的染色方法，鑒定細(xì)胞的性質(zhì)。,61,,① 收集分泌物中脫落細(xì)胞；如腹水、胸水、尿沉渣、痰液、陰道分泌物涂片檢查。② 采集粘膜細(xì)胞；

28、如食道拉網(wǎng)、宮頸刮片、內(nèi)窺鏡下腫瘤表面刷落的細(xì)胞涂片檢查③ 細(xì)針穿刺；深部腫瘤采用細(xì)針穿刺抽取腫瘤組織細(xì)胞檢查。,62,,2. 病理組織學(xué)檢查： 通過(guò)內(nèi)窺鏡鉗取腫瘤組織活檢；或在手術(shù)前短期內(nèi)或手術(shù)中直接切取腫瘤組織活檢，診斷準(zhǔn)確率高。 細(xì)胞學(xué)檢查，雖然方法簡(jiǎn)便，但可出現(xiàn)假陰性；針刺活檢如操作粗暴亦可導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散。內(nèi)窺鏡鉗取活檢也可出現(xiàn)假陰性；手術(shù)切取,63,,腫瘤應(yīng)防止腫瘤擴(kuò)散，不主張部分切取腫瘤活檢。而

29、最好在術(shù)前3—4天，或手術(shù)中全部切除腫瘤腫塊檢查，減少腫瘤擴(kuò)散的機(jī)會(huì)。,64,六. 惡性腫瘤的分期,（一） TNM分期：T代表局部腫瘤大小， 以T0、TX、TIS、T1、T2、T3、T 4 表示。N代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況： 以N0、NX、N1、N2、N3表示。M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況：M0、M1、MX表示。,65,,然后根據(jù)T、N、M的不同組合分為一、二、三、四期。不同部位 的腫瘤T、N、M分期有具體標(biāo)準(zhǔn)，一般由各專業(yè)協(xié)會(huì)

30、協(xié)定。 （二） 臨床分期： 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和腫瘤大小、局部浸潤(rùn)情況，全身情況分為早、中晚期。,66,,① 早期 多無(wú)全身癥狀，腫瘤小，浸潤(rùn)不深，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。② 中期 常有乏力，納差，腫瘤較大，但仍局限在原發(fā)器官內(nèi)，區(qū)域淋巴結(jié)可有轉(zhuǎn)移，但未融合固定。③ 晚期 已有惡病質(zhì)體征，癌性發(fā)燒，腫瘤大，固定，有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,67,七. 治療,治療原則是： 良性腫

31、瘤以手術(shù)切除為主，并送病理檢查。惡性腫瘤以早期手術(shù)切除為主的綜合治療，晚期以全身治療為主。治療方法有手術(shù)治療、放療、化療、免疫治療、中藥治療：,68,（一） 手術(shù)治療,良性腫瘤，手術(shù)切除治療效果好。 手術(shù)切除惡性腫瘤是最好的治療方法。,69,,1. 手術(shù)方式：（1）根治性手術(shù)； 主要是用于一、二期惡性腫瘤，切除的范圍包括腫瘤在內(nèi)的所在器官的大部或全部，并連同其周圍正常組織和區(qū)域淋巴結(jié)作整塊切除。,70,,（2）

32、姑息性手術(shù)： 對(duì)于已失去根治手術(shù)治療時(shí)機(jī)的晚期惡性腫瘤，采用姑息性手術(shù)，以減輕和解除病人痛苦、減輕癥狀、延長(zhǎng) 生命、提高病人生存期生存質(zhì)量。如已發(fā)生梗阻的胃腸道惡性腫瘤晚期，施行捷徑吻合或造瘺術(shù)；乳癌晚期作單純?nèi)榉壳谐g(shù)；頑固性疼痛作選擇性神經(jīng)切斷術(shù)。,71,,2. 手術(shù)范圍： 良性腫瘤連同包膜作完整切除。 惡性腫瘤、切除足夠大范圍，不僅切除腫瘤本身，還要切除可能累積的周圍一定范圍組織，以及淋巴結(jié)作整塊切除

33、。但又要最大限度地保護(hù)機(jī)體器官的功能，并非手術(shù)切除的范圍越大效果就分越好。大宗臨床病例和臨床實(shí)踐證明超范圍的,72,,根治術(shù)給病人機(jī)體的打擊和器官功能損害大，其療效并不比根治術(shù)提高多少。3. 手術(shù)操作： 除手術(shù)要遵循的無(wú)菌操作要求外，手術(shù)時(shí)要防止癌細(xì)胞擴(kuò)散、種植、轉(zhuǎn)移。要嚴(yán)格無(wú)癌操作，作到動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，不擠壓，先阻斷循環(huán)再作切除。所切除的組織必須作整塊切除。,73,（二） 放射治療,1. 治療原理 應(yīng)用各種

34、放射線照射腫瘤，使腫瘤細(xì)胞DNA發(fā)生變化，染色體畸變或斷裂，致腫瘤細(xì)胞及其子化失去活力、生長(zhǎng)抑制，破壞死亡。分化程度越低的腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線越敏感，受到影響越大，因而治療,74,,效果越好。根據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的敏感程度分為三類：① 高度敏感 如淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤，腎母細(xì)胞瘤，屬高度敏感類。放射線在5000rad劑量以下即可消滅腫瘤。② 中度敏感 如皮膚鱗癌、食道癌、乳癌、子宮頸癌、鼻咽癌等，放射線在6000

35、—7000rad即可消滅腫瘤。,75,,③ 低度敏感 如胃腸道癌，軟組織及骨肉瘤等，須7000rad以上放射線劑量才能消滅腫瘤細(xì)胞。與正常組織細(xì)胞耐受劑量一致，因此不適宜于放射治療。,76,,2. 放射線類型及方法；放射線類型 可規(guī)納為光子射線和粒子射線兩大類。光子射線 包括深度X線、γ射線、高能射線。粒子射線包括電子束、中子束、∝粒子、質(zhì)子、重離子負(fù)Л介子等。照射方法 有外照射和內(nèi)照射。,77,,3. 臨床應(yīng)用：①

36、與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用； 術(shù)前放療 在術(shù)前2—6周進(jìn)行照射，劑量為治療劑量的2／3，可使瘤體縮小，以便手術(shù)切除、縮小手術(shù)切除范圍，保存器官功能、減少?gòu)?fù)發(fā)。一部分失去切除機(jī)會(huì)的腫瘤經(jīng)照射后可能得以切除。缺點(diǎn)是影響切口愈合。,78,,術(shù)后放療 手術(shù)時(shí)切除不夠徹底而對(duì)放射線敏感的腫瘤，術(shù)后照射可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位和手術(shù)區(qū)殘存腫瘤細(xì)胞，可預(yù)防腫瘤局部復(fù)發(fā)。② 與化療聯(lián)合應(yīng)用；主要用于惡性淋巴瘤、尤文氏瘤及肺未分化癌等以提高療效。③ 單獨(dú)應(yīng)用

37、：用根治劑量對(duì)腫瘤照射，消除腫瘤原發(fā)病灶和轉(zhuǎn)移灶。如鼻咽癌，喉癌等。,79,,4. 放療反應(yīng)及防治：① 全身反應(yīng)： 出現(xiàn)頭痛、乏力，及胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐、厭食等。處理應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案及照射劑量，給予B族維生素，鎮(zhèn)靜劑，中藥益氣健脾，針刺治療等可改善癥狀。,80,,② 造血系統(tǒng)反應(yīng) 主要是骨髓抑制，最明顯的是白細(xì)胞總數(shù)和血小板計(jì)數(shù)下降。在放療期間應(yīng)每周檢查血象。若白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3×109／L

38、，血小板低于80×109／L時(shí)應(yīng)及時(shí)停止放療。預(yù)防和治療應(yīng)給予升白細(xì)胞藥，如維生素B4、利血生、鯊酐醇，或輸鮮血、成分血。中藥補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血。,81,,③ 局部反應(yīng)： 主要是放射性皮炎，照射區(qū)皮膚搔癢，發(fā)紅。 預(yù)防方法是保護(hù)好不需照射的部位，嚴(yán)密觀察照射區(qū)皮膚反應(yīng)，減少照射劑量。已發(fā)生放射性皮炎時(shí)，應(yīng)用紫草油紗布保護(hù)局部皮膚，以減輕癥狀，避免搔抓和外傷。,82,（三） 化療,是應(yīng)用化學(xué)藥

39、物消滅腫瘤細(xì)胞的一種全身治療方法，是綜合治療惡性腫瘤的重要手段之一。目前能單獨(dú)應(yīng)用化療治愈絨毛膜上皮癌、精原細(xì)胞癌、急性淋巴白血病等。對(duì)某些腫瘤可獲得較長(zhǎng)時(shí)間緩解，如腎母細(xì)胞瘤、乳腺癌。對(duì)預(yù)防和治療腫瘤的血行轉(zhuǎn)移效果好。,83,,1. 細(xì)胞增殖周期對(duì)化療的影響： 腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞一樣，從第一次分裂結(jié)束到第二次分裂終末為1個(gè)細(xì)胞增殖周期。細(xì)胞增殖周期分為4個(gè)階段：① G1期 DNA合成前期； ② S期 DNA合成

40、期；③ G2期 DNA合成后期； ④ M期 有絲分裂期。,84,,腫瘤細(xì)胞群是非均質(zhì)的，瘤體內(nèi)有增殖期細(xì)胞及非增殖期細(xì)胞，一般認(rèn)為，增殖期細(xì)胞對(duì)化療比較敏感，非增殖期細(xì)胞對(duì)化療不敏感。2. 抗腫瘤藥物的分類：（1） 按作用原理分為：,85,,① 細(xì)胞毒素類； 即烷化劑，因其藥物內(nèi)氮芥基團(tuán)作用于腫瘤細(xì)胞DNA和RNA、酶及蛋白質(zhì)，致細(xì)胞死亡。有氮芥、環(huán)磷酰胺、噻替哌、馬利蘭、氯乙環(huán)己亞硝脲等。② 抗代謝類； 這類藥物對(duì)核

41、酸代謝物與酶的結(jié)合具有競(jìng)爭(zhēng)作用，因而阻斷核酸的合成，從而抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖。有5—FU、 氨甲喋呤、 6—硫基嘌呤、呋喃氟,86,,尿嘧啶、阿糖胞苷。③ 抗生素類； 其作用是與DNA結(jié)合，使細(xì)胞停止在有絲分裂期。有更生霉素、絲裂霉素、阿霉素、爭(zhēng)光霉素等。 ④ 生物堿類： 由植物藥中提取的生物堿，能與細(xì)胞的紡垂線，微小管蛋白結(jié)合。使細(xì)胞停止在有絲分裂中期。有長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春花堿，秋水仙堿、喜樹堿、三尖杉?jí)A等。,87,,（2

42、） 按藥物對(duì)細(xì)胞周期作用效應(yīng)分為：① 細(xì)胞周期非特異性藥物；它們對(duì)細(xì)胞的作用與細(xì)胞增殖狀況無(wú)關(guān)，對(duì)增殖期和非增殖期腫瘤細(xì)胞均起作用。主要有氮芥類和抗生素類抗癌藥。② 細(xì)胞周期特異性藥物：它們僅對(duì)細(xì)胞增殖周期的某一時(shí)相細(xì)胞,88,,起作用。如氨甲喋呤作用于S期， 6—硫基嘌呤作用于S期和S—G2過(guò)渡期，長(zhǎng)春新堿、秋水仙堿作用于M期。,89,,3. 臨床應(yīng)用：①適用于： 手術(shù)不能切除的某些腫瘤；如白血病。 與手術(shù)治療、放療聯(lián)合應(yīng)

43、用；如在手術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用化療，可提高療效、防止手術(shù)造成血行轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)。 預(yù)防和控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,90,,③ 給藥途徑： 全身給藥，有口服、肌注、靜注?？刹扇〈髣┝繘_擊治療，使用劑量大，療程間隔時(shí)間長(zhǎng)，毒性反應(yīng)較重。中劑量間斷治療，為前常用，每周1—2次，4—5周為一個(gè)療程小劑量維持治療，每日或間日1次。對(duì)一般情況較差，病變范圍廣泛的晚期腫瘤適用。,91,,局部用藥，有局部涂抹、瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、動(dòng)脈注射、區(qū)域灌注等。局部用

44、藥可在腫瘤局部維持較高的藥物濃度，全身反應(yīng)小從而減少用藥劑量，提高療效。③ 聯(lián)合用藥：為了提高療效，減輕毒性反應(yīng)，目前主張多種化療藥聯(lián)合應(yīng)用。使用2－3種不同時(shí)相的抗癌藥同時(shí)或序貫地用藥使用，可減少用藥量、減輕毒副反應(yīng)、提高療效。,92,,4. 化療的毒副反應(yīng)：① 胃腸道反應(yīng)：用藥期間產(chǎn)生口干、惡心、嘔吐、食欲減退，腹泄，嚴(yán)重者發(fā)生便血、口腔潰瘍、腸粘膜壞死等。給予對(duì)癥治療、中藥治療可緩解，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)暫停化療。② 造血系統(tǒng)反應(yīng)：骨髓

45、抑制，WBC、Pt減少。預(yù)防和處理同放射治療，嚴(yán)重時(shí)停止化療。,93,,③ 其它反應(yīng)：如神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肝腎功能損害、脫發(fā)等聯(lián)合用藥減少用藥量可防止發(fā)生。應(yīng)用化療期間嚴(yán)密觀察和檢查，給予對(duì)癥處理。停止化療后脫發(fā)會(huì)恢復(fù)。,94,（四） 中醫(yī)藥治療,祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為腫瘤的發(fā)生是寒熱之邪外侵，日久蘊(yùn)熱成痰，化熱結(jié)毒；氣滯血瘀，邪毒瘀積，久聚成塊。內(nèi)則傷于情志郁結(jié)，臟腑失調(diào)，陰陽(yáng)氣血虧虛使正氣先虧而發(fā)病。惡性腫瘤治療以中醫(yī)辨證施治的理論可歸結(jié)為兩大治

46、則，即祛邪與扶正。,95,,以邪、正盛衰采取不同的治法。正氣盛則以祛邪為主；正虛邪實(shí)則以扶正為主，兼以祛邪。常用治法有化痰、軟堅(jiān)、散結(jié)；除濕、清熱解毒；行氣活血、化瘀通絡(luò)；補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正、益氣養(yǎng)陰、健脾益胃、補(bǔ)益肝腎等。,96,,中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療中的作用有以下幾方面：① 抗癌作用；據(jù)現(xiàn)代中藥藥理研究某些中藥具有抗癌作用。如半支蓮、白花蛇舌草、山慈菇、莪術(shù)等。② 提高免疫力、增強(qiáng)抗病力。如首烏、黨參、黃芪、豬苓、白木耳、女真子、菟絲

47、子、淫羊藿等，有提高機(jī)體免疫力作用。,97,,③ 調(diào)節(jié)改善臟腑功能，緩解腫瘤癥狀。④ 減輕由放療、化療所引起的毒副反應(yīng)，提高耐受力。使之能按計(jì)劃完成放療、化療療程，從而提高療效。,98,（五） 免疫治療,1. 非特異性免疫法：接種卡介苗、短棒狀桿菌、多種病毒疫苗、轉(zhuǎn)移因子，干擾素等。2. 特異免疫法：接種自體或異體的瘤苗、腫瘤核糖核酸等。,99,,復(fù)習(xí)思考題： 1.惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑?遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常見哪些 部