1、酒精中毒的治療陷阱,六盤水市人民醫(yī)院急診科,明 祥,例 子：,一年輕女性飲用約1斤高度白酒后于半夜來看急診，查體：昏迷狀，雙肺布滿哮鳴音，考慮有嘔吐后發(fā)生誤吸的可能，遂進行氣管插管，從氣道內(nèi)吸出大量嘔吐物，同時進行插管洗胃，洗出大量帶酒味的胃內(nèi)容物，經(jīng)積極治療患者于次日恢復意識，但開始出現(xiàn)發(fā)熱，攝片考慮有吸入性肺炎，經(jīng)長達2周的治療才出院。,例 子：,男性患者，63歲，就診前2小時飲大量白酒，出現(xiàn)乏力及行走不穩(wěn)等癥狀，

2、查體神志恍惚，無肢體偏癱及大小便失禁，但血壓測不出，遂行床旁心電圖檢查示：1、竇性心動過速2、廣泛前壁、下壁心肌梗死。經(jīng)積極治療后康復。啟示：飲酒可能誘發(fā)心梗，昏睡的飲酒者、有糖尿病基礎病變者更應警惕。,飲酒后猝死的八大原因：,1、誤吸：“一口食物，意味著一條生命”2、急性胰腺炎：“一項化驗…”3、心臟急癥：“一項檢查…”4、腦出血：“一條經(jīng)驗…”5、雙硫侖樣反應：“一句病史…”6、低體溫：“一條毛毯…”,飲酒后猝死的八大原

3、因：,7、橫紋肌溶解：“一次翻身…”8、洗胃后低滲：“一個細節(jié)…”,我國首部酒精中毒治療指南,,急診內(nèi)科疾病（常見病、多發(fā)病,飲酒（5.7%）直接致死的極少,急性酒精中毒定義,指由于短時間攝入大量酒精或含酒精飲料后出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂狀態(tài)，多表現(xiàn)行為和意識異常，嚴重者損傷臟器功能，導致呼吸循環(huán)衰竭，進而危及生命，也稱為急性乙醇中毒。,急性酒精中毒的診斷,,臨床診斷,具備以下兩點1、明確的過量酒精或含酒精飲料攝入史。2、呼出

4、氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：①表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；②感覺遲鈍、肌肉運動不協(xié)調(diào)，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟失調(diào)，眼球震顫，復視；③出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心跳加快或減慢，二便失禁等。,確診,在臨床診斷的基礎上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度≥11mmol/L（50mg/dL）。,

5、臨床分級,輕度：11-22mmol/L中度：33-43mmol/L重度：57-87mmol/L,輕度（單純性醉酒）,僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運動不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。,中度：具備下列之一者,①處于昏睡或昏迷狀態(tài)或Glasgow評分＞５分但≤８分；②具有經(jīng)語言或心理疏導不能緩解的躁狂或攻擊行為；③意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴重共濟失調(diào)狀態(tài)；

6、④具有錯、幻覺或驚厥發(fā)作；⑤血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者：如酸中毒、低血鉀、低血糖；⑥在輕度中毒基礎上并發(fā)臟器功能明顯受損表現(xiàn)：如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ST-T異常、心肌酶學２倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。,重度：具備下列之一者,①處于昏迷狀態(tài)Glasgow評分≤５分；②出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心率加快，脈搏細弱或不能觸及，血壓代償

7、性升高或下降（低于90/60mmHg或收縮壓較基礎血壓下降30mmHg以上），昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時也稱為極重度；③出現(xiàn)代謝紊亂的嚴重表現(xiàn)如酸中毒（PH≤7.2）、低血鉀（血清鉀≤2.5mmol/L）、低血糖（血糖≤2.5mmol/L）之一者；④出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。,急性酒精中毒診斷注意事項,診斷原則與鑒別診斷,急性酒精中毒是一個排他性診斷。在診斷患者酒精中毒以前，應考慮到低血糖、低氧血癥、肝性

8、腦病、混合性酒精-藥物過量等情況。在確診后應考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過從隨行家屬處獲得充分的病史，反復查體以及輔助檢查確診。,復合中毒,酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機磷農(nóng)藥毒性,誘發(fā)病損或并發(fā)癥,外傷；急性冠脈綜合征、出血或缺血性腦卒中；并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失常、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征、消化道穿孔等，在治療過程中應時刻警惕。,類雙硫醒反

9、應（雙硫侖、戒酒硫）,患者在應用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應用某些藥物，出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒后飲酒的反應。臨床上個體表現(xiàn)差異大，易造成誤診。多在飲酒后0.5h內(nèi)發(fā)病。主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴重者血壓下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個別引起死亡。,引起雙硫侖反應的藥物,1、頭孢類抗生素：頭孢哌酮、頭孢孟多、頭孢唑啉、頭孢曲松，以頭孢哌酮-舒巴坦報道最多。

10、2、咪唑衍生物：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。3、其他：紅霉素、異煙肼、降血糖藥、華法林、水合氯醛及含有酒精的食物等。,鑒別診斷,與引起昏迷的相關(guān)疾病鑒別-安眠藥中毒、一氧化碳中毒、腦血管意外、顱腦損傷、代謝性疾病、低血糖昏迷等。,急 診 處 理,原則：,1、將未吸收的酒精排出體外。2、幫助吸收的酒精代謝并排出。3、對癥治療，預防并發(fā)癥（治療重點）,一般處理：,1、體位？防止誤吸，定時翻身。2、吸氧，可以促進酒精排出。3、心電監(jiān)護

11、，監(jiān)測生命體征。4、觀察意識、瞳孔變化。5、保暖6、必要的約束7、注意保管重要證件：身份證、社保卡,單純急性輕度酒精中毒,不需治療；有肥胖、通氣不良等基礎疾病，要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥。,酒精中毒病人是否需要洗胃？,爭議：1、半小時左右已經(jīng)入腸或病人已經(jīng)嘔吐，無意義。2、酒精導致急性胃粘膜損傷，洗胃可能加重出血，甚至穿孔。,消化道內(nèi)酒精的促排措施,飲酒后酒精吸收迅速，常規(guī)的催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中

12、毒患者。本共識對于洗胃指征及洗胃液的選擇給出明確建議。洗胃指征：①飲酒后２ｈ內(nèi)無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；②同時存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；,洗胃注意事項,洗胃液一般用1%碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次入量不超200ml，總量多不超過2000～4000ml。如果出現(xiàn)頻繁嘔吐可以停止。,藥物治療,1、促酒精代謝藥物1）美他多辛：屬于促酒精代謝藥；2）適當補液及補充維生素B1、B6、C有利于酒精氧化代謝，達到

13、解毒目的。,藥物治療,2、促醒藥物1）納洛酮：建議中度中毒首劑用0.4～0.8mg加生理鹽水10～20ml，靜脈推注；必要時加量重復；重度中毒時則首劑用0.8～2mg加生理鹽水20ml，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復可重復１次，或2mg加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注入，直至神志清醒為止。3小時后意識無好轉(zhuǎn)即給予血液透析。2）納美芬：理論上有更好療效。,鎮(zhèn)靜劑,慎用；煩躁不安或過度

14、興奮特別有攻擊行為可用地西泮，肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選氟哌啶醇；避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜劑。,胃黏膜保護劑,H2 受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應用于重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者，質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃黏膜保護效果。,血液凈化療法,病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化者可行血液凈化治療.,抗生素,單純急性酒精中毒無應用抗生素的指征；除非有明確合并感染的證據(jù)，如嘔吐誤吸導致肺部感染，用藥期間宜留

15、院觀察。,對癥與支持治療,對昏睡及昏迷患者應評估其氣道和通氣功能，必要時氣管插管；要做好患者的安全防護，躁動或激越行為者必要時給予適當?shù)谋Ｗo性約束；注意保暖，意識不清者側(cè)臥體位，防止受涼和中暑，使用床欄，防止意外發(fā)生；維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低血糖，腦水腫者給予脫水劑，中藥醒腦靜等可以應用。,急診處置注意事項,留院觀察指征,適用于中、重度中毒患者。,輔助檢查,中、重度中毒應常規(guī)行血電解質(zhì)、葡萄糖濃度檢查，有條件者可行血氣分

16、析、血液或呼出氣體乙醇濃度測定；有基礎疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥者應針對性進行檢查；頭顱CT檢查指證： ①有頭部外傷史但不能詳述具體情節(jié)的昏迷患者； ②飲酒后出現(xiàn)神經(jīng)定位體征者； ③飲酒量或酒精濃度與意識障礙不相符者； ④經(jīng)納洛酮促醒等常規(guī)治療2h意識狀態(tài)無好轉(zhuǎn)反而惡化者。急性酒精中毒意識不清或不能準確敘述病史者應常規(guī)查心電圖，特別是既往有心臟病史或高危因素者，必要時復查。,院前急救注意事項,①在接急性酒精中毒求救電

17、話時，詢問患者神志是否清醒、是否伴有嘔吐；②如果發(fā)生嘔吐，應指導在場人員改變患者體位，使頭偏向一側(cè)，清除口腔內(nèi)容物，避免窒息；③如果神志不清，發(fā)生心搏呼吸驟停，則應指導患者家屬及現(xiàn)場目擊者保持患者呼吸道通暢，進行心肺復蘇。,總結(jié),共識的發(fā)表為急診治療急性酒精中毒提供了標準和參考，使診療更加規(guī)范，但一部指南和共識遠不能解決所有臨床問題，需要在臨床實踐中不斷完善，因此在急性酒精中毒的診療工作中應堅持因人施治的原則，最大限度減少誤診誤治，