1、循證求源建立中國產科麻醉與鎮(zhèn)痛指南,華中科技大學協(xié)和醫(yī)院麻醉科 姚尚龍,,,,,,,2007年10月1日 武漢協(xié)和醫(yī)院住院病人手術總數252臺.門診手術50余臺(整形外科兩腺) 其中普外63臺, ENT29臺,眼科28臺,手外28臺婦產科24臺, 心胸外17臺,骨科16臺.神經外科7臺.急診手術20臺, 親體腎移植1臺泌尿外科6臺整形外科10臺口腔科3臺,,,,高危險(>1/1000),一般,非常安全(<

2、;1/100K),100,000,10,000,1,000,100,10,1,每年死亡人數,1,10,100,1,000,10,000,100,000,1,000,000,10,000,000,,蹦極,登山,遭遇事故的次數,潛水,化學生產,特許飛行,有計劃的航班,Europeanrailroads,核電站,? 醫(yī)療行業(yè),,,醫(yī)療行業(yè)的危險,Leape, L A systems analysis approach to medica

3、l error. Journal of evaluation in clinical practice, 1995;3,213-22,,福建一婦幼醫(yī)院受醫(yī)鬧逼迫已停業(yè)7天(圖)2007-07-13 00:41:00　來源: 東南網(廈門)　網友評論 787 條 進入論壇　　核心提示：一名婦女在福建武夷山婦幼保健院檢查治療過程中病情出現變化，最后被迫切除子宮。病人家屬用花圈堵住醫(yī)院門口，找來親屬圍住醫(yī)院

4、不讓其營業(yè)。到目前為止該院已經停業(yè)7天，給很多患者帶來不便。,廣東省惠州市 24歲孕婦，第一胎急診發(fā)作進入小金口醫(yī)院分娩，夜晚2：00足月順產誕下一女嬰，當時母子平安，但是到了翌晨8點鐘接到醫(yī)院電話說，孕婦死亡，女嬰健康，家屬無法接受 圍堵醫(yī)院,,濟南市長清區(qū)25歲的彭某在山大齊魯醫(yī)院產下一對雙胞胎女兒后不幸死亡。彭某的丈夫梅某認為妻子死亡屬醫(yī)療事故，梅某起訴山大齊魯醫(yī)院因醫(yī)療過錯造成其妻死亡，并索賠45萬元 云南平安中西醫(yī)結合醫(yī)院一

5、位姓唐的40歲孕婦在醫(yī)院住院分娩，晚上順利產下一個女嬰，然而產后產婦并發(fā)羊水栓塞，雖然醫(yī)護人員徹夜搶救，但唐某仍不幸死亡,要求醫(yī)院賠償50萬元 河南,青島,湖北,廣西等省均有產婦死亡賠償案例,嬰兒賠償代價更高,2003年,武漢龍風胎賠償283萬人民幣醫(yī)院不作為致新生兒腦癱被判賠償218萬元 廣西宜州市婦幼保健院北京新生兒腦癱獲最高額醫(yī)療賠償費 判賠116萬 友誼醫(yī)院北京青年報05.03.19最高檢首次就醫(yī)療賠償案抗訴安徽 “腦癱

6、患兒案”再審家屬要求賠償350萬包頭.廈門等省市都有腦癱巨額索賠的案例,產科神經系統(tǒng)并發(fā)癥,產科麻醉后截癱產科麻醉后股神經,坐骨神經功能異常(麻醉因素,產科因素)產科病人術后頭痛(麻醉及非麻醉因素)其他,產科麻醉的特點,麻醉對象均為中青年女性(特殊人群)涉及母嬰的安全生理與病理狀態(tài)并存患者及家屬對產科風險誤區(qū)麻醉及產科醫(yī)師的疏忽產科麻醉涉及的內容;產科麻醉,分娩鎮(zhèn)痛,產科術后鎮(zhèn)痛,無痛人流,二十世紀美國公共衛(wèi)生十大成就之

7、一降低產婦及新生兒的死亡率,產婦死亡率和嬰兒的死亡率分別下降了100倍 1900年，與妊娠相關的產婦死亡率是1%；1歲以內的嬰兒的死亡率是1/10。到1997年，分別下降到7.7/100,000和7.2/1000,分娩與產婦安全,官方統(tǒng)計的中國人口是13億，增長率是10/1,000產婦的年死亡率是60/100,000，死亡數是7800人/年美國的死亡率是7.7/100,000,同比死亡數是1001人/年。同比中國的產婦死亡人數比

8、美國多6800人，是 9.11.死亡數的近2倍。,分娩與優(yōu)生——影響優(yōu)生因素,在圍產期因素中主要為胎嬰兒缺氧造成的腦神經細胞和大腦皮質損傷若能幸存，部分腦組織壞死或液化，日后出現各種錐體外運動系統(tǒng)損害的癥狀，運動失調及智力障礙等。出生前的原因占20%~30%。圍產期的原因占70%~80%出生后的原因占10%~20%,中華人民共和國衛(wèi)生部，2006監(jiān)測地區(qū)孕產婦死亡率(1/10萬),麻醉－醫(yī)療高風險科室,只有小手術?。]有小麻

9、醉！！,,外科醫(yī)師治病麻醉醫(yī)師保命無影燈下生命守護神,美國麻醉醫(yī)師被訴訟的風險,The National Practitioner Data Bank and Anesthesia Malpractice Payments,between 1991 and 2004, there were 276,274 medical malpractice-related payments in the United States.

10、8297 anesthesia-related malpractice payments were made on behalf of practitioners27.7% decrease in the annual number of anesthesia malpractice payments per 100,000 people during the period 2001–2004 as compared with the

11、 period a decade earlier 1991–1994 (0.26 versus 0.19)median anesthesia malpractice payments, adjusted to 2005 dollars, increased significantly from 1991 to 1994 and 2001 to 2004 ($69,330 versus $205,222),Anesth Analg 20

12、06;103:646-649,美國：1989年，一例因麻醉造成腦損害的案，判決醫(yī)療賠償費460萬美元，創(chuàng)歷史最高水平缺氧性腦損害患兒,獲賠償200萬美圓(愛德華滋律師)在醫(yī)療事故賠償中，有關麻醉造成損害的賠償費最高，研究表明，10%的賠償與麻醉有關，最高超過100萬。,Rene Heylen，et al//Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175～182,澳大利亞：一例缺氧性腦損害引起的賠償

13、高達230萬美元(據1993年前資料)。英國：在一刮宮手術中，因麻醉失誤導致患者永久性腦損害，醫(yī)療損害賠償費為244 000英鎊(據1980年前資料)。荷蘭：在請求醫(yī)院給予賠償的案件中，一半以上的案件很少超過3 333美元，僅有3%的賠償超過66 666美元，其最高賠償為55萬美元,Rene Heylen，et al//Acta Anesthesiologica Belgica 1997,48:175～182,Factors ass

14、ociated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria,Maternal mortality rate of 678 per 100,000 deliveries. Infection, haemorrhage, pre-eclampsia/eclampsia and anaesthesia were the leadi

15、ng causes of maternal mortality. Anaesthesia was the sole cause of six maternal deaths. The patients received general anaesthesia for the surgical procedure,Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 50 Issue 2 Page 206

16、 - February 2006,Factors associated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria,Difficult airway management during general anaesthesia, inadequate supervision of trainee anaesthetists an

17、d a lack of appropriate monitors were the major anaesthetic reasons for maternal mortality,Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 50 Issue 2 Page 206 - February 2006,產科＋麻醉 風險,1＋1=?,,每分鐘都有一位母親死于妊娠和分娩并發(fā)癥，每年有超過50萬母親死亡（

18、WHO，2004a）。更有高達數百萬母親殘疾。 每年兒童總死亡中，將近400萬是新生兒（Lawn et al，2004）,*其它直接原因包括: 子宮外孕、栓塞、麻醉原因** 間接原因包括: 貧血、瘧疾、心臟病,,2005世界衛(wèi)生組織的報告,產科麻醉風險在于,1、產科病人的生理改變增加了風險2、產科麻醉特點：急診多、肥胖病人多3、產科麻醉病人常伴有合并癥 4 、產科本身的特點以及醫(yī)務人員的誤區(qū),最大的風險－沒有意識到風險的存在,

19、剖宮產手術量巨大,2004年中國剖宮產情況：總人數：13億*出生率 12.29‰*出生人數：1598萬剖宮產比例：農村占總人口57%, 剖宮產率25% 城市占總人口43%, 醫(yī)院剖宮產率在40%總剖宮產手術:~500萬農村剖宮產手術227萬城市 275萬例2004年約500萬的剖宮產手術在中國發(fā)生2004——2007年，人口出生率下降，但是剖宮產比例增加保守估計：2007年中國剖宮產

20、手術量為500萬。,*Data From:2005年中國衛(wèi)生年鑒,循證醫(yī)學-10年歷史,1987年，Cochrane 根據產科RCT結果，揭示了循證醫(yī)學的實質 。1992年，英國成立了英國Cochrane中心；并提出了Evidence-Based Medicine。1993年，成立了國際Cochrane協(xié)作網1996年，國際著名內科學家David L. Sackett明確提出了循證醫(yī)學的定義，并于第二年主編和出版了第一部循證醫(yī)學專

21、著。 1999年，我國在華西醫(yī)科大學成立了中國循證醫(yī)學/Cochrane中心。,循證醫(yī)學證據的分類,依據按質量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依此降低)：一級：按照特定病種的特定療法收集所有質量可靠的隨機對照試驗后所作的系統(tǒng)評價或Meta分析二級：單個的樣本量足夠的隨機對照試驗結果三級：設有對照組但未用隨機方法分組的研究四級：無對照的系列病例觀察五級：專家意見或基于生理、病理生理和基礎研究的證據,循證醫(yī)學文獻的類型,Me

22、ta-analysisRCTSystematic reviewsCochrane reviewsReview of effects or clinical trails,Cochrane系統(tǒng)評價的基本步驟,提出問題收集隨機對照試驗確定納入和排除標準資料提取各試驗的質量評估統(tǒng)計學處理敏感性分析可靠性分析結論,證據來源—原始研究證據,PubMed數據庫Embase數據庫(Embase Database)中國生

23、物醫(yī)學文獻數據庫(Chinese Biomedical Literature Database，CBM)中國循證醫(yī)學/Cochrane中心數據庫(Chinese Evidence-Based Medicine/Cochrane Center Database，CEBM/CCD) CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預性隨機對照試驗和診斷試驗數據庫。國立研究注冊(The Nat

24、ional Research Register，NRR) NRR是一個由英國國立衛(wèi)生服務部（National Health Service NHS）資助或關注的在研或新近完成的臨床試驗的數據庫。,證據來源—二次研究數據庫,Cochrane圖書館(Cochrane Library，CL)Ovid循證醫(yī)學數據庫美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術評估與導向發(fā)布數據庫（National Institutes of Health Consensus

25、 Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美國NIH的醫(yī)學應用研究事務所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一個關于衛(wèi)生技術評估的數據庫。,證據來源—期刊,循證醫(yī)學雜志（Evidence-Based Medicine，EBM） 雙月刊，由BMJ和美國內科醫(yī)生學院（Amer

26、ican College of Physicians ACP）聯合主辦。美國內科醫(yī)生學院雜志聯合（ACP Journal Club） 雙月刊，由ACP和美國內科協(xié)會（ACP　American Society of Internal Medicine，ASIM）聯合主辦。Bandolier 單月刊，由NHS主辦。循證護理雜志（Evidence-Based Nursing） 季刊，由英國皇家護士學院和BMJ聯合主辦循證衛(wèi)生保健雜

27、志（Evidence－Based Health Care） 季刊，由英國出版。。,證據來源—指南,國立指南庫（National Guideline Clearinghouse NGC）循證臨床實踐指南數據庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ）、美國醫(yī)學會（American Medical Association,AMA）和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會（

28、American Association of Health Plans, AAHP）聯合制作。 指南（Guidelines） 經過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數據庫。由英國牛津醫(yī)學科學研究院（Institute of Health Sciences,IHS）制作。,部分循證醫(yī)學數據庫,Healthcare Series《美國臨床醫(yī)生事實型數據庫》 Ovid循證醫(yī)學數據庫：Clinical Evidence、 ACP J

29、ournal Club、 Conchrane Controlled Trials Register(CCTR)、Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects(DARE)等,循證醫(yī)學金字塔,,美國產科麻醉學會于1999年發(fā)表了產科麻醉的臨床指南（Practice Guideline for Obstetri

30、cal Anesthesia）。 但此后，每年都根據臨床實踐和科研成果做新的補充或更改。在美國，產科麻醉被認為是麻醉學領域里的一個“高?！钡膶I(yè)。 這不僅是因為產科麻醉充滿了挑戰(zhàn)，而且因為產科麻醉的醫(yī)療事故在美國法律訴訟中所占的比例極高。 在美國，因產科麻醉的併發(fā)癥所引起的產婦死亡占所有妊娠死亡的第六位,2007年美國麻醉醫(yī)師學會發(fā)表的產科麻醉臨床指南簡介2007年中國產科麻醉指南大綱,,ASA Practice Parameter

31、s,Practice Standards Practice GuidelinesPractice Advisories Policy statements Other documents,,,中國產科麻醉臨床指南(2007年),一，妊娠期生理改變二，麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥2、鎮(zhèn)靜安定藥3、全身麻醉藥4、局部麻醉藥,中國產科麻醉臨床指南(2007年),三、剖宮產的麻醉1. 麻醉前的評估2.

32、 剖宮產麻醉注意事項3. 麻醉方法4. 高危妊娠產科麻醉,中國產科麻醉臨床指南(2007年),四、分娩鎮(zhèn)痛1、椎管內阻滯的時機2、椎管內阻滯的藥物及濃度3、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE）4、聯合蛛網膜下腔與硬膜外腔阻滯5、可行走式分娩鎮(zhèn)痛6、病人自控的硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）7、椎管內阻滯對子宮收縮的影響8、椎管內阻滯對分娩方式的影響9、分娩鎮(zhèn)痛的管理,妊娠期間孕婦生理的改變,,,,What are the implica

33、tions?,呼吸系統(tǒng)的改變,,O2 Consumption +20 to +50%Minute Ventilation+50%TV +40%PaO2 +10%PaCO2 -15%HCO3 -15%FRC -20%,,,心血管系統(tǒng)的改變,Blood Volume +35%Plasma Volume +45%Hb -20%plt -10 to 20%Clotting F

34、actors +50 to +75%CO +40%SV +30%HR +15% to 30%,,,,神經系統(tǒng)的改變,中樞神經系統(tǒng)對麻藥的敏感性增高吸入麻醉藥的MAC明顯降低椎管內麻醉所需的局麻藥用量明顯減少,,消化系統(tǒng)的改變,胃酸分泌增加，PH值降低 胃排空能力明顯減弱 幽門部抬高，胃內壓增加 食道噴門括約肌張力降低 反流、誤吸的危險性 增加,,泌尿及內分泌系統(tǒng)的改變,GFR+50%Cr

35、0.5 to 0.6 mg/dLBUN8 to 9 mg/dLGlucosuria1 to 10 gm/24 hrProteinuria 0.3 g/day [Normal 0.25 g/day]糖耐量減弱T3、T4水平增高,,孕婦生理改變對麻醉的影響,循環(huán)系統(tǒng)負荷增加，并發(fā)癥增多氧耗增加而儲氧能力減少，易缺氧對各種麻藥的需求明顯減少返流誤吸的危險性增加困難氣管插管比率增加妊娠合并癥對麻醉有一定影響,,產科麻

36、醉風險的防范,心肺功能評估，困難氣道評估困難氣道是導致與麻醉有關的孕婦死亡的最主要的原因,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (Last amended on Octobe

37、r 18, 2006),產科麻醉風險的防范,禁食情況：擇期手術至少禁食6小時，防止返流誤吸 待產期間，提倡適當地飲用無渣液體飲料有肥胖癥、糖尿病、胃食管反流、困難氣道、有需手術分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產程進展緩慢等情況不適合應用飲料,產科麻醉風險的防范,常規(guī)檢查:應增加凝血功能檢查，特別是血小板計數 并發(fā)癥評估：產前子癇,妊高征, HELLP syndrome,肥胖和糖尿病等,麻醉前相關處理,不建議常規(guī)術前用藥（如

38、阿托品，心率的增加可增加產婦的耗氧 )準備麻醉機（即使是采用局部麻醉）和復蘇用品，包括新生兒復蘇用品及搶救藥品。胎兒娩出時應有新生兒醫(yī)生協(xié)助治療。預防大出血，建立快速輸液輸血通道,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obste

39、tric Anesthesia* (Last amended on October 18, 2006),麻醉方法的合理選擇－減少麻醉風險,American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2002 Jul. 15 p. (ACOG practice bulletin; no. 36). [116 references],The case fat

40、ality rate of general anesthesia for cesarean delivery is estimated to be approximately 32 per 1,000,000 live births compared with 1.9 per 1,000,000 live births for regional anesthesia. Failed intubation occurs in 1 out

41、 of 250 cases of general anesthesia administered to pregnant patients. This rate is approximately 10-fold higher than it is in the nonpregnant population,全麻與局麻死亡率比較,麻醉選擇的建議,全身麻醉時的產婦死亡率要比區(qū)域性麻醉時的產婦死亡率高在全麻下出生的新生兒的評分（Apgar

42、Score）比在區(qū)域性麻醉下出生的新生兒的亞普格氏評分低因此產科麻醉椎管內阻滯是首選除非有禁忌癥 對復雜病例可提前行硬膜外穿刺置管,PRACTICE GUIDELINES FOR OBSTETRIC ANESTHESIA An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia* (

43、Last amended on October 18, 2006),分娩鎮(zhèn)痛的方法,局部麻醉 骶管阻滯 硬膜外鎮(zhèn)痛 腰麻-硬膜外聯合鎮(zhèn)痛 靜脈自控鎮(zhèn)痛吸入麻醉鎮(zhèn)痛,,充分鎮(zhèn)痛盡少的運動阻滯,,美國—— 85%的產婦分娩時做到分娩鎮(zhèn)痛，剖宮產率為10%-20%英國——1970年后分娩鎮(zhèn)痛率達98%。1999年剖宮產率為18.5%加拿大剖宮產率：19%日本剖宮產率：7.3% 我國的分娩鎮(zhèn)痛率不足5%，而剖宮產率卻高達50

44、%，甚至更高世界衛(wèi)生組織倡導的剖宮產率為15％,剖宮產麻醉與鎮(zhèn)痛,硬膜外麻醉，腰麻，腰硬聯合麻醉（CSE）少用全麻麻醉方式的選擇有賴于：剖宮產的原因 (急癥等)患者要求麻醉師的綜合判斷對患者安全舒適對新生兒鎮(zhèn)靜作用最小優(yōu)化手術醫(yī)生的工作條件,剖宮產麻醉方式的選擇,全麻相關的死亡率非常高 (Hawkins 1997, Hibbard 1996, Rasmussen 1994)全麻其他的危害:Failed endot

45、racheal intubationAspiration pneumonitisPostoperative nausea and vomitingSedation of the baby +++General Anesthesia indicated for severe fetal distressWeigh risk/benefit ratiosLower the bar to perform awake intubat

46、ionUse algorithms,全麻很少用于剖宮產手術,Maternal hypotension is the most frequent complication of spinal anesthesia (100% in the absence of prophylaxis)Untreated hypotension can pose serious risks to both:the mother ( unconsci

47、ousness, nausea vomiting, apnea, cardiac arrest) the baby (hypoxia, fetal acidosis, even neurological damage),麻醉低血壓發(fā)生率高危害嚴重,母體低血壓的預防和治療,Hypotension defined as fall in MAP ? 30%Prophylaxis of hypotension is highly recom

48、mended A range of strategies could be used to minimize hypotension:Maternal positionVasoconstrictors Infusion of fluidsColloidcrystalloid,母體低血壓預防和治療－體位,Aortocaval Syndrome（仰臥位低血壓綜合征 ）Left Uterine Displacement (LUD

49、)Displaces weight off IVC15% respond to RUDPlace immediately following induction,低血壓預防治療－血管活性藥,Prophylactic EphedrineFailure to provide prophylaxisAdvocate treatment of hypotension with 5-1

50、0 mg IVPhenylephrine administrationSmall doses of 10-25 mcg IV血管活性藥減少胎盤的氧供，影響胎兒,低血壓預防和治療－液體管理,Intravenous fluid administration prior to anesthesia for C-Section is accepted standard practiceCrystalloids are generall

51、y recommended on the basis of the perceived relative risks of colloids:Uterine contracture +++ (Dextrans)anaphylactoid reactions (Dextrans – Gelatins)impaired coagulation (Dextrans – HES 200/0.5)concerns about risk

52、of hepatitis C and bovine spongiform encepholopathy transmission (Albumin – Gelatins),產科容量治療新進展,已經很清晰的表明，術前輸入膠體液可以有效的改善母體低血壓有研究表明Co-load的效果優(yōu)于pre-load隨著對胎兒研究的不斷深入，發(fā)現不同的方法盡管都可以維持母體血壓正常，但可能對胎兒產生不同的影響，如治療不當，胎兒可能出現低氧，酸中毒等近

53、期，越來越多的研究表明，監(jiān)測Uterine blood flow相對來說更準確使用晶體液即使可以短暫的位置母體血壓正常，但此時子宮胎盤的血流量已經下降，影響了胎兒的氧供Dyer et al, Anaesth Intens Care 2004;32:351-7Gogarten W et al. Eur J Anaesthsiol.2005;22(5):359-62,麻醉前的評估,1．病史和體檢：　　產婦的病史和體檢方面，目前仍

54、基本沿用1999年發(fā)表了產科麻醉的臨床指南。 但重點應放在詳細了解和麻醉有關的產科病史和仔細檢查氣道。 如果選擇區(qū)域性麻醉，應進行必要的背部和脊柱檢查。 為保障產婦和新生兒的安全以及產婦生產的順利，麻醉醫(yī)師應與產科和兒科醫(yī)師，針對每個患者的具體情況進行討論。 在整個醫(yī)療過程中三者必須保持有效和密切聯系的聯系,,2．產婦的血小板檢查：　　是否應對每個產婦做血小板檢查，曾經有過爭議。在美國，對健康的產婦不需要常規(guī)做血小板的檢查。 但對患

55、有能改變血小板濃度疾?。ㄆ┤纾喝焉锔哐獕海┑幕颊邞鲅“宓臋z查。 因此，臨床決策應根據每個患者的具體情況而定,,3．血型鑒定和抗體篩選（Type & Screen）　　　不是每個患者都需要接受輸血，應根據每個患者的具體情況來決定是否做輸血準備，包括血型鑒定和抗體篩選（Type & Screen），或者血型鑒定和交叉配血（Type & Crossmatch）,,4．胎兒心率的監(jiān)測　　　至于胎兒心率的監(jiān)測，在美

56、國，對妊娠超過20周的產婦實施區(qū)域性麻醉的前和后，都應由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率,產科患者的飲食要求,液體飲料：在待產期間，適當地飲用液體飲料可使病人減少口渴、提神、補充能量、以及增加舒適感。這里指的是無渣的液體飲料（clear liquid），也就是清流食， 譬如：清水、無渣滓的水果汁、汽水、清茶、和不加牛奶的咖啡等。產婦飲用的液體種類比飲用的液體容量更有臨床意義。 飲用液體應因人而異，如產婦有下列情況應適當限制液體的飲用：胃腸動力

57、失調， 譬如：肥胖癥、糖尿病、胃食管反流等情況困難氣道。有需手術分娩的可能性，譬如：胎兒健康情況不明、產程進展緩慢等情況,,2．固體食物：在美國，目前的共識是，生產期間應禁忌固體食物。 擇期剖腹產的患者應與其他擇期手術的患者一樣禁食8 小時或8 小時以上。 手術的時機應依據進食的種類和量而定,局部麻醉絕對禁忌癥,Refractory maternal hypotension Maternal coagulopathy Ma

58、ternal use of once-daily dose of low-molecular-weight heparin within 12 hours Untreated maternal bacteremia Skin infection over site of needle placement Increased intracranial pressure caused by a mass lesion,先兆子癇和子癇的

59、麻醉,椎管內麻醉優(yōu)于全身麻醉血小板計數>80k選擇硬膜外麻醉血小板計數<80k選擇腰麻血小板<55K禁忌椎管內阻滯選擇全身麻醉要注意困難氣道的處理和避免血壓的劇烈波動,,Hawkins, Anesthesiology 1997;86:273,產科術后鎮(zhèn)痛,藥物鎮(zhèn)痛：非甾體類消炎藥，如止痛栓。但鎮(zhèn)痛效果不確切 PCEA ；最常用 ，鎮(zhèn)痛效果好，安全可靠，少數病人出現嘔吐、便秘等并發(fā)癥 （推薦采用）－羅哌卡因配方

60、PCIA ：常用藥物為芬太尼或曲馬多 ，效果稍差于 PCEA（凝血功能異常時采用），切忌藥物過量,,循證醫(yī)學是建立產科麻醉指南科學依據,,局部麻醉,,產科麻醉指南源于循證醫(yī)學與其治療指南一樣，也應以循證醫(yī)學為依據,目前我國還未建立產科麻醉指南及規(guī)范,開展循證醫(yī)學研究建立中國產科麻醉指南,產科麻醉風險防范－麻醉醫(yī)師義不容辭職責,,第一，提高產科麻醉安全重要性的認識。麻醉醫(yī)師應了解產科麻醉的風險，熟知與麻醉相關的孕婦的生理變化，在麻

61、醉選擇與管理中加以注意。這些變化包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等,,第二，在術前準備術前評估中注意產科病人的特殊性。如急診病人、飽胃病人、肥胖病人較多，常伴有合并癥等,,第三，嚴格遵守產科麻醉的診療常規(guī)及技術規(guī)范。充分認識各種麻醉方式在產科麻醉中應用的優(yōu)缺點，嚴格掌握適應癥與禁忌癥，對產科麻醉常見的并發(fā)癥予以預防及及時處理,,第四，我國各地區(qū)城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)產科麻醉專業(yè)水平存在一定差異，，要防范風險必須提高整體麻醉質量，參照發(fā)達國家的經驗，建

62、立我國的產科麻醉規(guī)范勢在必行。同時要加強麻醉科硬件設備的建設，重視產科麻醉監(jiān)測,,第五，加強產科麻醉醫(yī)師的人員隊伍素質的培訓，主要從專業(yè)技術水平，醫(yī)德醫(yī)風教育風險意識培養(yǎng)等方面 第六，積極開展產科麻醉的新技術，合理選用適合產科病人特點的麻醉用藥,提高產科麻醉安全性,建立我國自己的產科麻醉規(guī)范指南規(guī)范化培訓產科麻醉醫(yī)師 (?？漆t(yī)師培訓),積極開展產科麻醉的新技術，普及應用新技術，提高產科麻醉技術安全性,為了母嬰的健康,應高度重視