1、西安市中心醫(yī)院呼吸科 陳葆青,肺功能測(cè)定的臨床意義及存在問題,自Borelli(1679)首先進(jìn)行肺容積測(cè)量以來,肺功能測(cè)定的儀器和方法不斷改善,該項(xiàng)檢查已成為臨床呼吸生理檢測(cè)和評(píng)估的重要方法.,肺功能測(cè)定的內(nèi)容,靜息肺功能:指在靜息狀態(tài)下,對(duì)受試者的肺通氣功能(肺容量、肺通氣量、小氣道功能、呼吸動(dòng)力學(xué)、吸入氣體分布、呼吸肌功能)和肺換氣功能（彌散功能、通氣血流比值）進(jìn)行測(cè)定和評(píng)估。 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：指在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中受試者的能量代謝

2、，心肺功能進(jìn)行同步測(cè)定和綜合評(píng)估。 其他：呼吸調(diào)節(jié)功能、氣道反應(yīng)性測(cè)定、肺血流量測(cè)定等,肺功能測(cè)定的臨床意義,診 斷：癥 狀：呼吸困難、咳嗽、喘息、端坐呼 吸、 胸痛。 體 征：桶狀胸、胸廓畸形、呼吸音低、喘 鳴、濕性啰音/爆裂音/捻發(fā)音、

3、 呼氣延長(zhǎng)、紫紺。 實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞增多、高碳酸血癥、低 氧血 癥、胸片異常。 術(shù)前評(píng)估： 預(yù)后評(píng)估： 篩選易患病人群：,監(jiān)測(cè)疾病活動(dòng)度：支氣管擴(kuò)張劑的療效、肺間質(zhì)疾病的療效、證明疾病的自然過程、評(píng)價(jià)職業(yè)暴露的影響、評(píng)價(jià)藥物的可能毒性。失能評(píng)價(jià)：,呼吸功能的評(píng)價(jià)：利用肺功能檢測(cè)結(jié)果可對(duì)受試

4、者呼吸功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確其呼吸功能是否減損，減損程度，減損類型等。目前國(guó)內(nèi)還沒有提出評(píng)價(jià)肺功能障礙的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（或指南）基本上在延用穆魁津教授的標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)尚不健全，主要是尚不能確切的反映肺換氣功能 。,2000年美國(guó)提出的肺功能障礙分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)肺功能指標(biāo) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 四級(jí)

5、 (功能減損0－9%) (功能減損10－25％)(功能減損26－50％)(功能減損52－100％)FVC ≥正常低限 60－79 51－59 ≤50FEV1.0 ≥正常低限 60

6、－79 41－59 ≤40Dlco ≥正常低限 60－79 41－59 ≤40Vo2/kg ≥25 20－25

7、 15－20 <15,呼吸困難原因的鑒別,,呼吸困難 通氣功能 正 常 異 常 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 彌散功能 VC↓ VC 正常 VC ↓

8、 異 常 正 常 異常 FEV1.0 FEV1.0 FEV1.0 占預(yù)計(jì)值%- 占預(yù)計(jì)值%↓ 占預(yù)計(jì)值%↓哮喘 心肺運(yùn)動(dòng) 間質(zhì)性肺 限制型 阻塞型 混合型COPD 試驗(yàn) 疾病

9、 正常 異常（VO2/HR） 間質(zhì)性肺疾病 COPD 肺氣腫 肺切除術(shù)后氣胸等 支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺Ca等 肺Ca等 焦慮 心血管 疾病,,,,,,,,,

10、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,疾病的診斷、病情評(píng)估、預(yù)后 COPD 定義（GOLD）:以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常是漸進(jìn)性的。 早期診斷:GOLD建議對(duì)于慢性咳嗽、咳痰和危險(xiǎn)因素接觸史的病人，即使沒有呼吸困難，均應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查，以達(dá)到早期診斷和早期干預(yù)的目的。FEV1.0占預(yù)計(jì)值％，一秒率（FEV1.0/FVC） 病情評(píng)估:GOLD建議除臨床癥狀和體征外,

11、以FEV1.0占預(yù)計(jì)值%和FEV1.0/FVC作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn).,(2000年GOLD)COPD嚴(yán)重程度分級(jí),肺功能指標(biāo) 0級(jí)(危險(xiǎn)期) 1期(輕度COPD) 2期(中度COPD) 3期(重度COPD)FEV1.0占預(yù)計(jì)值% 正常 FEV1.0≥80% 30%≤FEV1.0≤80% FEV1.0<30%FEV1.0/FVC

12、 正常 FEV1.0/FVC<70% FEV1.0/FVC<70% FEV1.0/FVC<70%,Ⅱ級(jí)COPD又分為,ⅡA 50%≤FEV1.0<80%的預(yù)計(jì)值.ⅡB 30%≤FEV1.0<50%的預(yù)計(jì)值FEV1.0<50%預(yù)計(jì)值但有呼吸衰竭或右心衰竭者。預(yù)后：正常非吸煙者FEV1.0每年下降25－35ml，吸煙者FEV1.0下降率比非吸煙者要

13、快，且與吸煙量成正比。COPD病人FEV1.0每年下降均90ml。,間質(zhì)性肺疾病,診斷：國(guó)內(nèi)外有多篇文獻(xiàn)報(bào)道間質(zhì)性肺疾病患者靜息肺功能和運(yùn)動(dòng)心肺功能的改變。肺功能：肺容積（Vc ,TLC）減少，肺順應(yīng)性降低，彌散功能減退。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：因癥狀出現(xiàn)而提前終止，終止負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)血氧飽和度，最大攝氧量，死腔/朝氣量、朝氣量降低、呼吸頻率〉50次/分.特別是早期,肺容量無明顯降低時(shí).DLCO已經(jīng)降低,終止負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)血氧飽和度,最大攝氧量已降低(提

14、前終止運(yùn)動(dòng))間質(zhì)性肺疾病時(shí),肺功能改變雖典型,但不特異,故只能作為輔助診斷依據(jù).評(píng)估:綜合多篇文獻(xiàn),與肺間質(zhì)性疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)的有DLCO(r=-0.66),運(yùn)動(dòng)中的血氧飽和度(r=-0.64).到目前,尚未見肺功能評(píng)估ILD嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)導(dǎo).療效:尚未見指南性的意見,缺乏大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn).預(yù)后:動(dòng)態(tài)觀察DLCO和其他指標(biāo),對(duì)制定ILD的預(yù)后非常有用.,哮 喘,診斷:哮喘是一種慢性疾病,使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高

15、反應(yīng)性,導(dǎo)致氣流受限.支氣道激發(fā)試驗(yàn):是診斷哮喘的主要診斷依據(jù)之一,1999年美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)制定了氣道高反應(yīng)性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn). 已酰甲膽堿 PC20(mg/ml) >16 正常 4-16 邊界或(可疑) 1-4

16、 輕度高反應(yīng)性 <1 中-重度高反應(yīng)性我國(guó)也于1997年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸疾病分會(huì)制定了支氣管哮喘防治指南. 組胺 PD20- FEV1.0<7.8umol/L.已酰甲膽堿 PD20- FEV1.0<12.8umol/L.支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)支氣管哮喘的敏感性為100%,特異性67-92%,但否定率為100%.支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn):2002年中華醫(yī)

17、學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的”指南”指出FEV1.0的改善率≥15%,且FEV1.0絕對(duì)值增加200ml。擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性不足以否定支氣管哮喘.,評(píng)估,肺功能是除癥狀外評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度的重要依據(jù)(2000)GINA和2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)會(huì)的”哮喘指南” 哮喘的嚴(yán)重度分級(jí)肺功能指標(biāo) Ⅰ級(jí)(間歇發(fā)作)Ⅱ級(jí)(輕度持續(xù))Ⅲ級(jí)(中度持續(xù))Ⅳ級(jí)(重度持續(xù))PEF或FEV1.0 ≥80%

18、 ≥80% 60-80% 30% >30%哮喘的嚴(yán)重分級(jí)將決定哮喘的治療類型。,肺血管病和慢性心衰,狹義的肺血管疾病包括不能解釋的肺動(dòng)脈高壓，血栓阻塞性肺動(dòng)脈高壓及其他原發(fā)于肺血管病變的肺動(dòng)脈高壓。肺功能改變的特點(diǎn)是：輕度限制性通氣功能障礙（肺容量，TLC↓）彌散功能降低，氧合障礙（靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)）。代謝性堿中毒（胃酸丟失，繼發(fā)性血容量不足）。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：最大氧攝

19、取量、氧脈搏、PaO2↓,無氧閾提前出現(xiàn)，VD/VT和P(A-a)O2↑.慢性心功能不全的患者靜息肺功能特點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)心肺功能的特點(diǎn)與肺血管疾病患者相類似，但這些改變，無特異性，須密切結(jié)合臨床。,手術(shù)適應(yīng)癥的選擇,肺功能檢測(cè)是評(píng)估外科（特別是胸外科）手術(shù)適應(yīng)癥的重要方法。其目的在于評(píng)估患者是否有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及其程度，明確患者能否耐受全身麻醉，能否耐受手術(shù)，能耐受何種手術(shù)，能否安全渡過圍手術(shù)期，術(shù)后如何康復(fù)等，尤其是老年人，有肺部基礎(chǔ)疾病者。,肺

20、切除術(shù),早在1955年Gaensler等就首次報(bào)道,MVV<50%,FVC<70%.的肺結(jié)核患者術(shù)后病死率為40％。1988年Ferguson等對(duì)237例胸科手術(shù)進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)DLCO<60%的患者死亡率為25％。 術(shù)后并發(fā)癥高危人群 患者進(jìn)行: 患者有: 肺葉切除

21、 吸煙史 冠狀動(dòng)脈搭橋 肺疾病史 上腹部手術(shù) 需要長(zhǎng)時(shí)間麻醉的手術(shù) 頭和頸部手術(shù) 20世紀(jì)80年代后期國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的心率，通氣量、氧耗量和肺血流量的增加與術(shù)后狀態(tài)相似，故肺功能和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥的重要方法。,肺疾病患者作肺葉切除的選擇流程,FEV

22、1.0和DLCO 60% 放射性核素定量肺顯像 術(shù)后預(yù)計(jì)FEV1.0或DLCO &g

23、t;40% <40% 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)VO2/Kg &

24、lt;15 手術(shù)適應(yīng)癥 手術(shù)高危,,,,,,,心外科手術(shù),肺功能減退與心外科術(shù)后病死率間的關(guān)系報(bào)道不一，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后FEV1.01.25L者為4％。故ATS推薦

25、：對(duì)于吸煙或呼吸困難的患者應(yīng)于心外科手術(shù)前行肺功能檢測(cè)。運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)是心血管患者術(shù)前評(píng)估的重要方法。一般代謝當(dāng)量（MET=3.5VO2/Kg）<3時(shí)，應(yīng)慎重或禁止手術(shù)。,腹部手術(shù),早期研究顯示，術(shù)前肺功能減退是導(dǎo)致上腹部手術(shù)后呼吸并發(fā)癥的重要原因，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展（手術(shù)方法的改進(jìn)，術(shù)前治療的進(jìn)展，術(shù)后監(jiān)護(hù)的完善等）術(shù)后死亡率不斷降低1980年Jenkinso觀察上腹部手術(shù)第一天FVC下降均為術(shù)前的35％，術(shù)后一周逐漸恢復(fù)正常，

26、Fuso等發(fā)現(xiàn)術(shù)前FEV1.050％，F(xiàn)VC>2L, PaCO2<45mmHg,康 復(fù),就慢性肺部疾病而言，適量、合理的運(yùn)動(dòng)是康復(fù)的重要手段，可使患者在生理、心理兩方面受益。靜息肺功能和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)選擇合理的運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目或制定運(yùn)動(dòng)處方具有重要意義。肺容積測(cè)定有助于定性和定量肺疾病所致的肺功能障礙。彌散量有助于評(píng)估運(yùn)動(dòng)有關(guān)的低氧血癥。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)用于評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐力和與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的血?dú)飧淖?；同時(shí)有助于制定安全

27、、合理的運(yùn)動(dòng)處方。,機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)整及監(jiān)護(hù),機(jī)械通氣中肺功能的監(jiān)測(cè)可保證機(jī)械通氣能較為理想的符合呼吸生理，減少氣壓傷。順應(yīng)性、氣道阻力、壓力－容積曲線的測(cè)定，可用以選擇PEEP，判斷病情惡化，指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置等。動(dòng)脈血?dú)獾淖兓膳袛嗤鈪?shù)的設(shè)置是否合理，并判斷病情的變化。,職業(yè)病的肺功能評(píng)估,肺功能測(cè)定對(duì)職業(yè)性肺疾病的診斷、呼吸功能障礙的評(píng)價(jià)，勞動(dòng)能力的評(píng)估，職業(yè)病的監(jiān)測(cè)等具有重要作用。 職業(yè)