1、衛(wèi) 生 技 術(shù) 評 估 Health Technology Assessment,公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)系Faculty of social medicine of public health college,2,outline,衛(wèi)生技術(shù)評估概述(general description of HTA)衛(wèi)生技術(shù)評估內(nèi)容和程序(contents and process of HTA)衛(wèi)生技術(shù)評估的常用方法(common metho

2、ds of HTA ),3,一、消極現(xiàn)象(inactive phenomenon)無效、低效以致有害的“技術(shù)”有泛濫之勢。效果相同或接近的診斷技術(shù)的重復(fù)使用，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生資源和技術(shù)的分布更加不合理。盲目購置大型設(shè)備的現(xiàn)象嚴(yán)重（CT數(shù)量）。明顯落后技術(shù)不能即時淘汰（如型號陳舊、射線泄漏嚴(yán)重的X光機(jī)）。臨床治療方案和程序缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，放任昂貴技術(shù)的應(yīng)用。藥物過度應(yīng)用。,第一節(jié) 概述 general descr

3、iption,4,新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)，新的生物技術(shù)、材料應(yīng)用，進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生市場，需要建立準(zhǔn)入機(jī)制和配置標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生費用的過度增長，很大程度上與衛(wèi)生技術(shù)的濫用有關(guān)，需要遏止，建立使用標(biāo)準(zhǔn)。陳舊技術(shù)的淘汰，需要選擇適宜技術(shù)來替代。建立替代標(biāo)準(zhǔn)。,5,二、衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展史(history of HTA)技術(shù)評估興起于20世紀(jì)60年代中期 。技術(shù)評估這個術(shù)語最早在1965年由美國的一個議員提出。 最初技術(shù)評估多集中在工、農(nóng)業(yè)等技術(shù)領(lǐng)

4、域，評估的課題有海底石油鉆探、農(nóng)藥、汽車污染、核電站、超音速飛機(jī)等。1972年美國國會頒布了技術(shù)評估法案，并據(jù)此建立了技術(shù)評估辦公室。1976年OTA衛(wèi)生計劃提交了第一份正式的衛(wèi)生評估報告，這標(biāo)志醫(yī)學(xué)技術(shù)評估的誕生。,6,在國際上，衛(wèi)生技術(shù)評估得到了普遍的認(rèn)可并迅速傳播，世界各地相繼建立了國際性的醫(yī)學(xué)技術(shù)評估機(jī)構(gòu)。1985年，國際衛(wèi)生保健技術(shù)評估協(xié)會1990年，加拿大衛(wèi)生技術(shù)評估協(xié)調(diào)辦公室1993年，國際衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)

5、 在我國醫(yī)學(xué)技術(shù)評估起步較晚。80年代引入技術(shù)評估的概念。90年代醫(yī)學(xué)技術(shù)評估才日益受到人們的關(guān)注。醫(yī)學(xué)技術(shù)評估中心（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院），生物工程技術(shù)評估中心（浙江大學(xué)），醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），中國循證醫(yī)學(xué)中心（華西醫(yī)科大學(xué)）。,7,三、相關(guān)概念（一）衛(wèi)生技術(shù)（health technology） 衛(wèi)生技術(shù)是指用于衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的特定知識體系，包

6、括藥物、器械設(shè)備、衛(wèi)生材料、醫(yī)療方案、技術(shù)程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。,8,（二）循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine EBM） 循證醫(yī)學(xué)，又稱實證醫(yī)學(xué)，其含義為：“有目的、正確地運用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)對每位病人的治療”。是一門通過正確利用及合理分析臨床資料來制定醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而能夠提供經(jīng)濟(jì)高效醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)。,9,循證醫(yī)學(xué)三大要素(three elements)：

7、0;　　1．收集最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：一般是通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和隨機(jī)化雙盲臨床試驗。 　　2．熟練的臨床經(jīng)驗：運用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗，迅速地對就診病人的健康狀況做出綜合評價，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。 　　3．就診病人的特殊情況：即針對每個病人對就醫(yī)的選擇，對疾病的耽心程度以及對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。,10,（三）衛(wèi)生技術(shù)評估（HTA） 衛(wèi)生技術(shù)評估是指應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)

8、（EBM）的原理和方法，對衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性(效能、效果和生存質(zhì)量)、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性和社會適應(yīng)性進(jìn)行的系統(tǒng)評價，提出對被評估的衛(wèi)生技術(shù)的采用、推廣或淘汰的建議的過程。,11,（一） 山西省MRI的擁有量及其分布現(xiàn)狀1. 山西省人口分布公平性；2. MRI在不同經(jīng)濟(jì)水平和不同地區(qū)或城市的分布；3. MRI近幾年的發(fā)展趨勢；4. MRI在不同性質(zhì)和不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布（二）MRI安全性評價（三） MRI有效性評

9、價1．MRI住院病人診斷價值的評價2．MRI門診病人診斷價值的評價（四）MRI 經(jīng)濟(jì)性評價1．MRI運行中經(jīng)濟(jì)收益分析2. MRI成本-效益分析；3. 影響MRI成本——效益的因素分析4．MRI投資風(fēng)險分析,12,四、衛(wèi)生技術(shù)評估類型(categories of HTA) 1．按照評估內(nèi)容的范圍分：全面評估和部分評估。 2．按所評估技術(shù)的物理特性分：藥品，醫(yī)療器械和設(shè)備，醫(yī)療方案和手術(shù)方案，行政管理機(jī)構(gòu)，后勤支持系統(tǒng)。

10、 3．按照所評估技術(shù)的用途分：治療性技術(shù)，診斷性技術(shù)，預(yù)防性技術(shù)，康復(fù)性技術(shù)，公共衛(wèi)生技術(shù)的評估。4．按照所評估技術(shù)的不同階段分：新技術(shù)的評估，標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生技術(shù)的評估，陳舊技術(shù)的評估。5．按照評估技術(shù)的應(yīng)用階段分：預(yù)評估、過程評估和結(jié)果評估。（衛(wèi)生方案）,13,五、衛(wèi)生技術(shù)評估的障礙(obstacles of HTA)技術(shù)方面：盲目崇拜技術(shù)，認(rèn)為技術(shù)評估的目的就是阻止技術(shù)的創(chuàng)新和傳播。醫(yī)學(xué)方面：醫(yī)生習(xí)慣了長期形成的實踐常規(guī)，阻礙對

11、技術(shù)評估結(jié)論的接受；醫(yī)生不希望衛(wèi)生技術(shù)評估干涉其自由。商業(yè)方面：一些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域企業(yè)認(rèn)為衛(wèi)生技術(shù)評估限制了醫(yī)學(xué)創(chuàng)新獲取最大經(jīng)濟(jì)利益的自由。引起法律糾紛。資金方面：資金投入不足，還要應(yīng)付技術(shù)生產(chǎn)商的起訴。,14,第二節(jié) 衛(wèi)生技術(shù)評估的內(nèi)容和程序 contents and process of HTA,15,一、衛(wèi)生技術(shù)評估的內(nèi)容contents of HTA,,衛(wèi)生技術(shù)的功效評價(技術(shù)效能、效果)； Efficacy

12、 assessment of health technology 衛(wèi)生技術(shù)的安全性評價； Security assessment of health technology衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評價（成本、費用、效果和效益）； Economic assessment of health technology 社會適應(yīng)性或社會影響（社會、倫理、道德與法律）評價。 Social effect assessment o

13、f health technology,16,1．衛(wèi)生技術(shù)的功效評價 (Efficacy assessment ) WHO將功效定義為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施（服務(wù)、治療方案、藥物、預(yù)防或控制措施）的效益和效用。 美國技術(shù)評估辦公室（OTA）：功效是在技術(shù)的理想使用條件下，特定人群中患有特定疾病的個體接受醫(yī)療保健服務(wù)后可能獲得的效益。,17,功效的4個方面：1．效能(efficiency)。如診斷技術(shù)可分

14、為5個水平考查其效益：①技術(shù)性能：能否可靠運行并提供準(zhǔn)確信息？②診斷準(zhǔn)確性：能否獲得準(zhǔn)確的診斷？③診斷影響：能否替代其他一些診斷手段？如手術(shù)探查及組織活檢；（無損傷診斷）④治療影響：診斷結(jié)果是否影響治療方案？⑤病人愈后：能否改善病人的健康？,18,2．醫(yī)學(xué)問題(medical issue)：技術(shù)的功效評價必須明確技術(shù)所要解決的醫(yī)學(xué)問題。針對不同的醫(yī)學(xué)問題，一項醫(yī)學(xué)技術(shù)的功效往往不一樣。3．影響人群(target popul

15、ation)：一項醫(yī)學(xué)技術(shù)相對于不同個體來說可能有不同的功效。4．使用條件(applying condition)：在功效的定義中指明的是在理想環(huán)境下或理想使用條件下使用醫(yī)學(xué)技術(shù)。在一般條件下，功效是會受到一些經(jīng)常變動的變量影響。,19,2．衛(wèi)生技術(shù)的安全性評估 (Security assessment) 風(fēng)險：在特定使用條件下，特定人群中患有特定疾病的個體接受醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)后，發(fā)生不良反應(yīng)或意外傷害的概率及其嚴(yán)重程

16、度。一般用死亡率和傷殘率來衡量。 安全性：對特定情況下衛(wèi)生技術(shù)風(fēng)險可接受程度的價值判斷。 ——“價值判斷”的含義是，沒有絕對有效的技術(shù)，也沒有絕對安全的技術(shù)，如果一項技術(shù)的使用，其風(fēng)險可以被病人、醫(yī)生、社會及衛(wèi)生政策制定者接受，這項技術(shù)就可以被認(rèn)為是“安全”的。 在這種情況下，安全性可理解為可接受性，而且不能完全用客觀指標(biāo)來衡量。,20,衛(wèi)生技術(shù)功效和安全性評價采用循證醫(yī)學(xué)的方法。具體包括臨床前期評

17、價、臨床評價、隨機(jī)臨床對照試驗、正規(guī)綜合法和后評估。 后評估，就是一種Meta分析，匯總多個同類研究結(jié)果，并對研究效應(yīng)進(jìn)行定量合并的分析研究過程。,21,①提出問題，制定研究計劃：目的，意義，背景，檢索途徑，文獻(xiàn)納入剔除標(biāo)準(zhǔn)，分析步驟和方法等。②檢索相關(guān)文獻(xiàn)：系統(tǒng)全面收集，計算機(jī)和手工檢索，散在文獻(xiàn)，查全率。③選擇符合要求的納入文獻(xiàn)：確定錄入與排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn):研究對象，研究設(shè)計類型，干預(yù)措施或暴露因素等。保證

18、進(jìn)入Meta分析的獨立研究具有較好的同質(zhì)性。④提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息：基本信息（原始數(shù)據(jù)）、研究特征、結(jié)果測量。⑤合并結(jié)果統(tǒng)計分析：點值估計和區(qū)間估計，假設(shè)檢驗和統(tǒng)計推斷等。⑥敏感性分析：證明結(jié)論的穩(wěn)健性。⑦提出結(jié)論與建議。,22,3．衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評價 （Economic assessment） 衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性是指技術(shù)使用的成本、費用以及由于技術(shù)對改善健康狀況所產(chǎn)生的效果和效益。

19、 技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的評價方法主要有五種：成本分析、最小成本分析、成本—效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析等。,23,4．衛(wèi)生技術(shù)的社會影響評價 ( Social effect assessment ) 主要評價衛(wèi)生技術(shù)在社會的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理和道德等方面的作用和影響。如Clone技術(shù)。 關(guān)注利益相關(guān)群體：技術(shù)作用的對象（病人及其家庭）、衛(wèi)生保健服務(wù)提供者、衛(wèi)生保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生

20、行政管理者、衛(wèi)生技術(shù)的生產(chǎn)、開發(fā)和制造者和醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)等。,24,二、 衛(wèi)生技術(shù)評估的程序（process of HTA）,25,1．確定評估題目 根據(jù)評估機(jī)構(gòu)的任務(wù)或目的來確定的 通過預(yù)調(diào)查來確定題目 通過對各種技術(shù)信息資源的分析來確定評估題目,確定評估題目的方法有反應(yīng)法與主動法,26,2．確定評估技術(shù)的優(yōu)先級，明確評估問題 使衛(wèi)生技術(shù)評估投資的效益最大化。包含確定評估活動的成本與效

21、益的價值判斷。判斷評估的效益是指確定評估活動本身產(chǎn)生的效益，而不是指所評估的那個技術(shù)可能產(chǎn)生的效益。換句話來說，也就是來自降低技術(shù)效果不穩(wěn)定性而產(chǎn)生的效益。（聽診器） 效果越不穩(wěn)定，評估價值越大。 考慮評估的可行性（考慮評估成本）。 評估方法、深度和廣度。（現(xiàn)成資料）,27,技術(shù)評估價值判斷,技術(shù)效能的不穩(wěn)定性技術(shù)經(jīng)濟(jì)方面的不穩(wěn)定性技術(shù)的發(fā)展趨勢技術(shù)應(yīng)用的公平性程度技術(shù)對社會、道德倫理的影響技術(shù)對衛(wèi)生政

22、策的影響。,28,3．確定評估機(jī)構(gòu) 由發(fā)起評估的機(jī)構(gòu)本身來實施。 完全由專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)來進(jìn)行評估。 上述兩者結(jié)合，即被評估機(jī)構(gòu)本身做一部分，其他由專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)評估機(jī)構(gòu)來完成。 要充分考慮所評估的問題、資金、專家資源、時間以及其他因素，權(quán)衡自身評估和購買評估結(jié)果的利弊,29,4．收集證據(jù) 要求：準(zhǔn)確、全面性。 內(nèi)容：數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)和其他信息。 渠道：期刊數(shù)據(jù)庫、臨床和日常管理的資料、索引

23、和目錄、公司報告和信息發(fā)布、研究報告、綜述和有關(guān)網(wǎng)站等。 方式：人工檢索、光盤檢索、網(wǎng)絡(luò)檢索 注意：出版偏倚，散在文獻(xiàn),30,5．分析與綜合證據(jù) 方法：非定量的文獻(xiàn)評述、Meta分析、決策分析、小組討論、專家咨詢。 手段：對資料進(jìn)行過濾，用表格進(jìn)行匯總 證據(jù)評分：是目前衛(wèi)生技術(shù)評估的重要步驟之一，不同的專業(yè)評估機(jī)構(gòu)所采用的證據(jù)評分體系不同。,31,循證醫(yī)學(xué)把證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五

24、級：一級：所有隨機(jī)對照試驗（randomized controlled trials ，RCT）的系統(tǒng)評價/Meta-分析。（金標(biāo)準(zhǔn)）二級：單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級：設(shè)有對照組但未用隨機(jī)方法分組。四級：無對照的病例觀察。五級：專家意見。,32,6．形成結(jié)論和建議 結(jié)論是評估的結(jié)果，建議是評估以后得出的意見、觀點，建議比結(jié)論的操作更強(qiáng)，它直接用于臨床或政策制定。,證據(jù)的價值和權(quán)重不同，結(jié)論的可靠性

25、不同,33,7．傳播結(jié)論 把評估的結(jié)論和建議應(yīng)用到衛(wèi)生政策決策中去是衛(wèi)生技術(shù)評估成功的關(guān)鍵所在。 傳播途徑：小冊子、參考指南和手冊、政策報告、技術(shù)報告、會議、期刊。,根據(jù)不同對象，采取不同的方式,34,第三節(jié) 常用的衛(wèi)生技術(shù)評估方法 common methods of HTA,35,目 標(biāo)：年度目標(biāo)：　①將社區(qū)35歲以上人群血壓測量率由67%提高到80%以上；②將社區(qū)人群對高血壓危害知

26、識的知曉率由70%提高到85%以上；③將高血壓患者對高血壓危險因素知識知曉率由76%提高到90%以上；④高血壓病人管理率達(dá)80%以上；⑤高血壓病人控制率達(dá)40%以上。目標(biāo)人群：　35歲以上門診的首診病人和社區(qū)全人群。,高血壓社區(qū)控制項目（VII項目）某社區(qū)醫(yī)院,36,1　開展健康教育　以醫(yī)院為健康教育陣地，利用門診大廳和樓道內(nèi)的板報、宣傳櫥窗、展牌等定期出版和刊登有關(guān)宣傳內(nèi)容，播放錄相資料。院內(nèi)設(shè)導(dǎo)診咨詢臺，采用向患者發(fā)放宣傳材料、免

27、費測量血壓、稱體重等多種形式，向社區(qū)人群宣傳高血壓的防治知識。2　在院內(nèi)建立門診35歲以上病人首診測量血壓制度3　把高血壓防治和提高早期檢出率與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合?、倜赓M為35歲以上居民測量血壓。②對高血壓病人定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括：測量血壓、指導(dǎo)正規(guī)治療，發(fā)放健康教育材料和健康處方，進(jìn)行行為干預(yù)。③加強(qiáng)示范居民區(qū)健康教育工作，每季度組織一次高血壓防治、控制吸煙、控制食鹽攝入量、推廣合理膳食為重點的宣傳咨詢活動。促使居民改變不良的生

28、活習(xí)慣。,37,1、政策環(huán)境改變實施情況的指標(biāo)；2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；3、干預(yù)活動參與率和覆蓋率；4、人群對高血壓防治的知識、態(tài)度和行為改變率；5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；6、疾?。ㄖ攸c是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測結(jié)果；7、危險因素（主要是血脂、吸煙、體重和運動等）監(jiān)測結(jié)果；8、病人醫(yī)療費用的增減。,38,（一）需求評估的內(nèi)容 就是要了解社區(qū)居民對該種衛(wèi)生技術(shù)的需求，包括需求

29、量、提供能力、潛在危害。 內(nèi)容：①在某一地區(qū)或社區(qū)中有多少人需要這種技術(shù)或治療方案；②在不同的社區(qū)中，相關(guān)的技術(shù)需求是什么；③哪種服務(wù)是必須的，哪些能力是必須具備的；,一、需求評估（needs assessment）,39,（二）需求評估的方法 1．以死亡率為基礎(chǔ)的流行病模式 （mortality-based prevalence models） 優(yōu)點：方法簡單，只需要收集一些與死亡有關(guān)的統(tǒng)計資料。

30、 缺點：①由于對死亡原因的錯誤分類而導(dǎo)致的統(tǒng)計資料的不準(zhǔn)確；②由于某些死亡原因人口較少，從而導(dǎo)致對流行病學(xué)指標(biāo)估計的不穩(wěn)定；③對需要治療的某些亞健康人群的數(shù)量無法估計。,40,2．人群調(diào)查（general population survey） 優(yōu)點：對需要治療或診斷的人口數(shù)量能夠進(jìn)行直接的估計。 缺點：①某些重要的人群很難調(diào)查，包括流動人口、特殊人群，不能進(jìn)入樣本。這就需要采取其他的補(bǔ)充措施對

31、該部分人群進(jìn)行評估；②調(diào)查主要依靠被調(diào)查者自述，會產(chǎn)生理解偏倚；③一些調(diào)查方法非常昂貴，有時還需要特殊的專家。,41,3．捕獲-再捕獲模式 （capture-recapture models， CRM ） CRM的創(chuàng)始人為Deming，故又稱Deming氏法。它最早用于估計一定區(qū)域內(nèi)某種野生動物(如魚、鳥、昆蟲等)的數(shù)量,后被用于研究人類疾病和健康問題。 假設(shè)從一總數(shù)為N的生物群體中隨機(jī)捕獲1個含

32、有M個個體的樣本,然后標(biāo)記并釋放到原生物群體中去,隨后再從該生物群體中隨機(jī)捕獲含量為n的第二個樣本,其中帶有標(biāo)記的個體數(shù)為m,若兩樣本是獨立的,則有M/N=m/n,所以N=Mn/m。,42,43,應(yīng)用兩樣本CRM法需符合下列條件:研究期間研究人群保持恒定(即人群是封閉的);標(biāo)記不應(yīng)丟失,以保證兩樣本中共同的個體能被鑒別;所有個體都有同等概率被不同樣本所捕獲;兩樣本是獨立的。,44,（一）過程評估的內(nèi)容 196

33、6年，Donabedian提出：結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果來評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。 過程評估就是在方案執(zhí)行過程中對方案進(jìn)展和工作活動進(jìn)行測量，通過修改方案進(jìn)展使之按預(yù)定的方向發(fā)展。,二、過程評估（process assessment）,45,覆蓋率（coverage） ：該服務(wù)是否被目標(biāo)人群所利用；消費者的人口學(xué)和臨床特征是什么；消費者全程利用該服務(wù)的比例是多少；那些退出利用該服務(wù)的人群特征是什么。實施過程（process）

34、：病人進(jìn)行治療的路徑是什么，等候的時間是多久，實際治療的過程是什么，這些過程是否是有意義的，治療方案與結(jié)果評估是否一致，資金是如何管理的，社區(qū)內(nèi)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是否協(xié)調(diào)。,46,,（二）實施過程評估的原因 ①資金管理。提供資金的政府和社會團(tuán)體要證明資金按預(yù)算使用。病人及其家屬、咨詢機(jī)構(gòu)以及公眾要了解他們的資源和服務(wù)水平； ②改進(jìn)和提高方案。通過過程評估可以發(fā)現(xiàn)技術(shù)應(yīng)用過程中的深層次問題，為方案的提高和改進(jìn)提供信息；

35、③為其他相似技術(shù)的應(yīng)用提供經(jīng)驗。,47,1、觀察法（observation） （1）定義：觀察法是通過直接觀察研究對象的行為和行為痕跡進(jìn)行收集資料、結(jié)果分析的調(diào)查或研究方法。 （2）觀察法的類型和原則 參與性觀察法和非參與性觀察法（冷眼旁觀） 結(jié)構(gòu)性觀察和非結(jié)構(gòu)性觀察 避免反應(yīng)性行為改變：Harrison觀察酒精成癮 觀察時間延長，消除戒備；隱蔽觀察 注意道德法律問題：偷

36、窺，研究者是否可以欺騙？,48,49,觀察法的基本步驟：進(jìn)入現(xiàn)場的（社區(qū)）的準(zhǔn)備工作進(jìn)入現(xiàn)場現(xiàn)場觀察及資料收集離開現(xiàn)場結(jié)果分析觀察法的應(yīng)用范圍直接觀察行為和行為痕跡：學(xué)者對廁所文化的觀察連續(xù)性行為監(jiān)測：球探敏感性問題研究檔案資料研究,50,觀察法的特點高有效性：基本避免反應(yīng)性行為改變高可靠性：“眼見為實”，避免一些調(diào)查偏倚時間彈性低費用觀察法的缺陷：不能外推，受到觀察者的價值觀和知識結(jié)構(gòu)和能力影響,51,2

37、、模擬法 模擬病人法可用來評價醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生的臨床信息收集和解釋能力、決策能力、人際溝通技能和體格檢查技能等。 模擬病人是指按照既定目標(biāo)接受過一定時間的規(guī)范化訓(xùn)練，能夠模擬臨床實際情況，評價醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生的臨床診療行為的正常人或具有一定病理體征的病人。,52,用模型去模仿實際情況的一種方法。實際狀況不常發(fā)生，而需要評價實際操作危險性較大實際情況太復(fù)雜，不相關(guān)因素和混雜 因素太多實際操作費用太昂貴,53

38、,54,優(yōu)點：高度互動，技術(shù)簡單，費用較低，可重復(fù)性和可接受性。 模擬病人法可消除疾病種類、病情輕重、病例個體差異、數(shù)據(jù)報告完整性對診療行為評價的影響。 缺點：可模擬的疾病是有限制的，一些異常體征不能模擬，不能評價有損傷性的診療操作技能。,55,成本評估是對方案所消耗的各種資源所進(jìn)行的評估。成本評估分三個層次： ①對某一特定機(jī)構(gòu)所消耗資源進(jìn)行評估； ②兩個或多個機(jī)構(gòu)因為實施干預(yù)措施而產(chǎn)生的成本

39、進(jìn)行比較； ③對不同干預(yù)措施的社會成本及相應(yīng)結(jié)果進(jìn)行深入研究。,三、成本評估（cost assessment）,56,1．分析時采取的立場。例如看病就醫(yī)的車旅費，從病人和社會的觀點看是成本的要素，但從衛(wèi)生部門的觀點與立場看，就不算成本的要素。 2．在進(jìn)行方案成本決策中，“沉沒成本”是不予以考慮的。因為即使你考慮它，也不能改變已經(jīng)做出的決策（因為無法收回投資）。沉沒成本是指過去已經(jīng)發(fā)生并且不能由現(xiàn)在或?qū)淼娜魏螞Q策加

40、以改變的成本。這種成本與當(dāng)前決策無關(guān)，是屬于無關(guān)成本。 3．如果一些不重要費用和成本對方案的選擇沒有重大影響但搜集起來要花費很多時間、精力，那就沒有必要人為地將費用分析復(fù)雜化。但是，對這些不予研究的成本項目應(yīng)該予以說明和判斷。,57,期望類別(expectation)理想的期望：渴望、希望得到的結(jié)果；預(yù)期的期望：依據(jù)以前個人經(jīng)歷、別人經(jīng)驗或其他渠道得到的經(jīng)驗而判斷可以實現(xiàn)的的期望；常規(guī)的期望：應(yīng)該這樣發(fā)生或必須要這樣發(fā)

41、生的期望；未形成的期望：不能或不愿意表達(dá)的期望，可能是沒有期望，也可能是難以表達(dá)或者擔(dān)心而不愿說出來。,六、病人滿意度評估與反應(yīng)性評估 patient satisfaction assessment responsiveness assessment,58,（一）病人滿意度評估（patient satisfaction assessment） 病人滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對醫(yī)療保健服

42、務(wù)衛(wèi)生產(chǎn)生某種預(yù)期期望，然后對所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感狀態(tài)的反映。,59,調(diào)查內(nèi)容：通常包括對服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境設(shè)備以及服務(wù)價格等滿意情況。 調(diào)查工具：病人滿意度調(diào)查表（住院、門診、社區(qū)居民等）。 調(diào)查方式：面對面的交談，電話采訪，焦點組訪談，信函等。 注意事項：如果采用采訪的方式，執(zhí)行者最好是一個獨立的評價者或志愿調(diào)查人員。,60,（二）反應(yīng)性評估（responsiveness assessment）

43、 反應(yīng)性是指衛(wèi)生系統(tǒng)滿足衛(wèi)生服務(wù)消費者個人的普遍合理期望而達(dá)到的與健康無關(guān)的結(jié)果（non-health outcome）。 反應(yīng)性可理解為衛(wèi)生系統(tǒng)的一種能力，顯示衛(wèi)生系統(tǒng)在與患者或人群的互動過程中，衛(wèi)生系統(tǒng)滿足人們除改善健康之外的其他普遍合理期望的能力。,61,反應(yīng)性是WHO新開發(fā)的一種指標(biāo)，是衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價的一個組成。,（1）尊嚴(yán)；（2）自主性；（3）保密性；（4）交流。,（1）及時性；（2）社會支

44、持性；（3）就醫(yī)環(huán)境舒適性；（4）選擇性。,對人的尊重,以服務(wù)對象為中心,,,62,63,,64,反應(yīng)性與滿意度的區(qū)別 相同： 存在類似的地方，都反映了感受或觀察到的績效與期望的差距。 區(qū)別：反應(yīng)性測量中不包含健康結(jié)果以及與健康結(jié)果相關(guān)的衛(wèi)生干預(yù)的評價。而病人滿意度明顯包含了對醫(yī)療質(zhì)量的期望。 病人滿意度試圖測量的是個人預(yù)期的期望被滿足程度，不關(guān)心這種期望是否合理，而反應(yīng)性測量

45、的是普遍合理期望被滿足情況。,65,績效評估是指應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)投入產(chǎn)出理論和方法對目標(biāo)事物或方案的所產(chǎn)生的成績和效果所做的綜合性評估。,七、績效評估 （performance assessment）,66,2000年世界衛(wèi)生報告首次系統(tǒng)闡述了績效評價的思想和評價方法，并用來評估世界各國衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，引起了廣泛的關(guān)注。 衛(wèi)生系統(tǒng)本質(zhì)目標(biāo)（intrinsic goals）: 改善人群的健康 滿足人們除