1、早產(chǎn)兒肺損傷診治進展,四川大學(xué)華西第二醫(yī)院新生兒科王華,10,20,30,3,6,9,weeks,Birth,months,肺發(fā)育階段,肺小葉(肺泡腺囊)—呼吸功能單位,肺泡上皮細胞 I型, II型, 毛細血管網(wǎng),肺發(fā)育的第三期即導(dǎo)管期，I、II型肺泡上皮細胞逐漸分化，使得胎齡22周開始氣體交換成為可能,早產(chǎn)兒氧化應(yīng)激易感性早產(chǎn)兒機械通氣損傷易感性,早產(chǎn)兒肺對氧化和機械通氣損傷的易感性,早產(chǎn)兒氧化應(yīng)激損傷易感性,肺部的氧化應(yīng)激

2、損傷 定義：親氧化劑/抗氧化劑失衡后親氧化劑占優(yōu)勢，導(dǎo)致組織的損傷。當組織抗氧化防御系統(tǒng)超負荷時，就會產(chǎn)生細胞成分的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致炎癥、自適應(yīng)、損傷和修復(fù)的過程。肺部氧化物生成過多、抗氧化物組織水平下降或兩者兼具，就會產(chǎn)生氧化應(yīng)激所致的肺部炎癥反應(yīng)。,早產(chǎn)兒氧化應(yīng)激損傷易感性,早產(chǎn)兒高危因素： 宮內(nèi)為相對低氧環(huán)境，生后肺部暴露于高氧環(huán)境會暫時性產(chǎn)生活性氧基團 感染和/或炎癥可引起肺部中性粒細胞和巨噬細胞的募集和氧化應(yīng)激 輸

3、血：早產(chǎn)兒紅細胞內(nèi)游離鐵的量與胎齡成反比，輸血后血漿內(nèi)非轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵顯著增加，氧化應(yīng)激發(fā)生率增加 母親因素： 吸氧及營養(yǎng)狀況等可致早產(chǎn)的因素均可能造成肺部氧化應(yīng)激損傷,增強早產(chǎn)兒抗氧化能力的可能干預(yù)方法,SOD是一種重要的抗氧化物，早產(chǎn)羊氣管內(nèi)給予人類重組SOD可以減輕氧化應(yīng)激抗氧化劑如維生素A、維生素E等可用于早產(chǎn)兒以減少氧自由基誘導(dǎo)的肺損傷 促紅細胞生成素（EPO)可通過降低血漿鐵濃度和抑制脂質(zhì)過氧化而產(chǎn)生抗氧化作

4、用。,早產(chǎn)兒氧療的爭議,恢復(fù)期早產(chǎn)兒的呼吸支持：CPAP或氧氣？ 持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測：氧飽和度或氧分壓？ 在北美，目前仍有大于70%的單位使用脈搏氧飽 和度儀（SPO2)作為持續(xù)監(jiān)測的主要方法 早產(chǎn)兒適合的氧飽和度范圍：是隨著胎齡而變化嗎？ 對于早產(chǎn)兒生后不同年齡的合適氧飽和度范圍尚無確切定義,呼吸機相關(guān)性肺損傷（Ventilator Induced Lung Injury,VILI),定義： 指

5、呼吸機應(yīng)用過程中因機械通氣諸因素導(dǎo)致的肺 組織損傷，主要的病理生理改變是肺毛細血管通透性增高所致的肺水腫以及肺氣腫。,呼吸機相關(guān)性肺損傷（Ventilator Induced Lung Injury,VILI),分類： 氣壓傷 容積傷 剪切傷 生物傷（炎癥性損傷）,呼吸機相關(guān)性肺損傷（Ventilator Induced Lung Injury,VILI),早產(chǎn)兒高危因素 肺部未發(fā)育成熟常需要呼吸機支持 吸

6、氣峰壓、平臺壓、平均氣道壓、呼氣末 正壓過高 大潮氣量通氣 肺組織順應(yīng)性不等 炎性介質(zhì)、細菌和毒素,VILI發(fā)生機制,炎癥細胞和細胞因子機制 肺泡表面活性物質(zhì)（PS）的影響,減少早產(chǎn)兒機械通氣性肺損傷的干預(yù)方法,早期使用表面活性物質(zhì) 針對細胞因子或抗細胞因子的治療，使有益的體液因子上調(diào)而阻斷有害部分 使用咖啡因等藥物增強早產(chǎn)兒呼吸驅(qū)動力 早期關(guān)閉有伴隨癥狀的動脈導(dǎo)管 避免產(chǎn)時復(fù)蘇過程中不必要的用氧

7、 采用肺保護性通氣策略 激素使用及抗生素使用有一定爭議,肺保護性通氣策略,通氣模式: 小潮氣量、低PEEP、觸發(fā)同步 早期持續(xù)使用NCPAP 無創(chuàng)通氣 選擇/解救性使用HFOV iNO,肺保護性通氣策略:潮氣量,小潮氣量：5-6ml/kg肺泡發(fā)育不成熟: 在正常潮氣量通氣時,局部肺泡可能過度充氣 >10 mL/kg, 或者為正常的3-4倍,肺保護性通氣策略:PEEP,CMV時不適合用>10 cmH

8、2O的PEEP HFOV時可以用 >10 cmH2O的MAP/PEEP CMV時高PEEP可以克服肺泡表面張力和肺血管阻力, 以獲得高肺功能殘氣量和肺順應(yīng)性 過高PEEP導(dǎo)致心輸出量下降及氣壓傷,肺保護性通氣策略:觸發(fā)同步,自主呼吸弱者用流量觸發(fā)，自主呼吸強者用壓力觸發(fā)利用觸發(fā)效果燈的閃爍判斷同步化程度將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在一定水平，以保證實際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快10-15次/分,肺保護性通氣策略:觸發(fā)

9、同步,一般呼吸機通氣次數(shù)設(shè)置為30-40次/分，則實際通氣頻率在40-55次/分變動如果實際通氣次數(shù)比設(shè)置次數(shù)快>20 次/分，則將觸發(fā)靈敏度減弱，反之增強在這種通氣調(diào)節(jié)過程中應(yīng)保證氧合水平基本符合要求,肺保護性通氣策略:無創(chuàng)通氣,為減少一些相關(guān)的肺部并發(fā)癥，目前早產(chǎn)兒呼吸支持治療的發(fā)展趨勢是朝著更溫和、盡量少或短時間進行有創(chuàng)機械通氣方向發(fā)展；將避免插管、減少機械通氣時間作為通氣策略；應(yīng)用IMV模式，隨著腹壁運動呼吸檢