1、1,抗微生物藥的合理應(yīng)用,滄州市人民醫(yī)院醫(yī)院感染科 宋東平,2,概念,抗感染藥物：包括用以治療各種病原體（病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等）所致感染的各種藥物?？咕幬铮壕哂袣⒕蛞志钚?，主要供全身應(yīng)用的各種抗生素和磺胺、異煙肼、吡咯類(lèi)、硝咪類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)等化學(xué)藥物?？股兀壕哂袣⒕蛞志钚晕⑸锂a(chǎn)品，包括用化學(xué)全合成的具有抗腫瘤、抗寄生蟲(chóng)等作用的微生物產(chǎn)品，以及抗生素的半合成衍生物。,3

2、,抗菌藥物的分類(lèi),?內(nèi)酰胺類(lèi) 青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭酶素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)?內(nèi)酰胺類(lèi) ?內(nèi)酰胺酶抑制劑及?內(nèi)酰胺類(lèi)- ?內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方,氨基糖甙類(lèi)喹諾酮類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多肽類(lèi)惡唑烷酮類(lèi):利奈唑胺（商品名：斯沃，zyvox 四環(huán)素類(lèi)氯霉素類(lèi)利福霉素磺胺類(lèi) 抗結(jié)核分枝桿菌及非結(jié)核分枝桿菌藥抗麻風(fēng)分枝桿菌藥抗真菌藥,,,4,?-內(nèi)酰胺類(lèi)——青霉素類(lèi),作用于革蘭陽(yáng)性球菌和陰性球菌的青霉素(青霉素G、青霉素V)

3、耐青霉素酶的青霉素(甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林)廣譜青霉素氨基青毒素（氨芐西林、阿莫西林)抗假單胞菌廣譜青霉素(替卡西林、哌拉西林)苯咪唑類(lèi)青霉素作用于(美洛西林、阿洛西林),5,代表性抗菌素及其抗菌譜,青霉素G ： 主要針對(duì)G＋菌，少數(shù)G－菌亦有效，對(duì)消化鏈球菌和消化球菌亦有效苯唑青霉素：主要對(duì)產(chǎn)酶的金黃色葡萄球菌有效氨芐/羥氨芐青霉素： 對(duì)G＋和G－菌均有效，因易出現(xiàn)皮疹和藥物熱，目前臨床應(yīng)用較

4、少氧哌嗪青霉素：對(duì)綠膿桿菌和厭氧菌有效，但對(duì)產(chǎn)酶的葡萄球菌無(wú)效替卡西林： 主要對(duì)G－菌有效，對(duì)假單胞菌有良好的抗菌活性,6,一代頭孢菌素,一代頭孢菌素：主要有頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定特點(diǎn) 對(duì)G+包括青霉素敏感或耐藥的產(chǎn)酶的金葡菌抗菌作用優(yōu)于第二代和第三代頭孢菌素對(duì)金葡菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性大于二、三代對(duì)G-桿菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定，且對(duì)菌作用弱對(duì)綠膿桿菌和多數(shù)厭氧菌（脆弱類(lèi)桿菌）無(wú)效某些一代品種有一定的腎毒

5、性,7,二代頭孢菌素,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用相當(dāng)于或略遜于第一代頭孢菌素對(duì)革蘭陰性菌作用明顯比第一代頭孢菌素強(qiáng)，而遜于第三代頭孢菌素，脆弱類(lèi)桿菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌耐藥對(duì)?－內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較第一代頭孢菌素強(qiáng)，腎臟毒性較輕或無(wú)腎臟毒性，僅頭孢呋辛能透過(guò)血腦屏障,8,三代頭孢菌素,對(duì)革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大抗菌活性對(duì)革蘭陰性菌產(chǎn)生的?－內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對(duì)革蘭陽(yáng)性菌如葡萄球菌的作用比第1、2代頭孢菌素差頭孢噻肟、頭孢曲松對(duì)綠膿桿菌的

6、作用差頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌有高度活性,9,三代頭孢菌素,頭孢噻肟(凱福隆) 體內(nèi)代謝產(chǎn)物為乙酰頭孢噻肟，其抗菌活性為原藥的10％，但仍?xún)?yōu)于第2代頭孢菌素，與原藥一起對(duì)抗感染有協(xié)同作用體內(nèi)組織分布廣、腦膜通透好 頭孢曲松(頭孢三嗪，菌必治) 抗菌譜與抗菌活性與頭孢噻肟相似血清消除半衰期7小時(shí)，具有長(zhǎng)效作用，每天用藥一次腦膜炎時(shí)，腦脊液中可獲得有效治療濃度,10,三代頭孢菌素,頭孢哌酮(先鋒必) 除對(duì)綠膿桿菌具

7、有良好的抗菌作用外，對(duì)其他革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌的抗菌譜與頭孢噻肟相仿抗菌活性較其他3代頭孢菌素弱60－80％的給藥量經(jīng)膽汁排出頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣、凱復(fù)定) 對(duì)腸桿菌科細(xì)菌如枸櫞酸桿菌、沙門(mén)氏菌和志賀菌的作用不及頭孢噻肟對(duì)綠膿桿菌有強(qiáng)大抗菌作用對(duì)不動(dòng)桿菌的作用優(yōu)于頭孢噻肟與阿米卡星合用對(duì)80％菌株的活性增加，有明顯協(xié)同作用,11,四代頭孢菌素,與第三代頭孢相比，其主要藥效學(xué)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)AmpC酶穩(wěn)定，對(duì)部分產(chǎn)ESBL的細(xì)菌有效，

8、但不及碳青霉烯類(lèi)。 頭孢吡肟(馬斯平) 對(duì)酶穩(wěn)定，不易被破壞，對(duì)細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強(qiáng)，和PBP的親和力更高對(duì)染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的?－內(nèi)酰胺酶（AmpC 酶）的耐受性好，殺菌作用更迅速CSF中可以達(dá)到治療濃度頭孢匹羅頭孢克丁,12,頭孢菌素類(lèi) 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ） 頭孢唑啉（Ⅴ）第二代頭孢菌素 頭孢呋辛（西力欣）第三代頭孢菌素 頭孢噻肟（凱

9、福?。?頭孢哌酮（先鋒必） 頭孢三嗪（羅氏芬） 頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素 頭孢吡肟（馬斯平）,,,,,,,,,,,,,,,,13,?-內(nèi)酰胺酶抑制劑,14,?-內(nèi)酰胺酶抑制劑,與?-內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，犧牲自身，保護(hù)?-內(nèi)酰胺類(lèi)不被水解，正常發(fā)揮作用，因穩(wěn)定性、半衰期等因素，并非所有?-內(nèi)酰胺類(lèi)都能與?-內(nèi)酰胺酶抑制劑和用：克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦常見(jiàn)組合：羥氨芐青霉素/棒酸、氨芐青霉素/舒巴坦、哌拉西林/

10、它唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、,15,碳青霉烯類(lèi),16,碳青霉烯類(lèi),亞胺培南-西司他丁（泰能）對(duì)幾乎所有的β－內(nèi)酰胺酶十分穩(wěn)定，與細(xì)菌的大多數(shù)PBP，特別是PBP2有較強(qiáng)的結(jié)合力，對(duì)革蘭陰性菌的外膜有良好穿透性。抗菌譜特別廣，抗菌活力特別強(qiáng)，具有快速殺菌作用。對(duì)厭氧菌的活性是β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素中最強(qiáng)者對(duì)所有厭氧菌的抗菌活性等于或超過(guò)甲硝唑，優(yōu)于克林霉素。組織器官分布好。在陽(yáng)性菌中，耐氨芐西林的屎腸球菌、MRSA耐藥。在陰性菌中，嗜麥

11、芽窄食單胞菌對(duì)亞胺培南先天耐藥。CNS毒性美羅培南：對(duì)大多數(shù)菌抗菌作用與泰能相當(dāng)，CNS毒性小，可安全用于CNS感染。,17,碳青霉烯類(lèi),厄他培南：主要經(jīng)腎臟排泄，CCr<30ml/min劑量減半，基本不在肝臟代謝高蛋白結(jié)合率，不適于CNS感染抗菌譜不覆蓋銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌，不易誘導(dǎo)泛耐菌常規(guī)劑量1g/d，不能用葡萄糖溶液溶解,18,單環(huán)?內(nèi)酰胺類(lèi),氨曲南：僅對(duì)G-桿菌有效，對(duì)多數(shù)細(xì)菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性高于三代

12、頭孢。主要以原形經(jīng)腎排出?？蛇M(jìn)入血腦屏障外的其他部位。他?內(nèi)酰胺類(lèi)交叉過(guò)敏少見(jiàn)。2-8g/d,19,頭霉素類(lèi),頭孢美唑：對(duì)G+菌活性類(lèi)于二代頭孢對(duì)G-菌活性接近三代頭孢。對(duì)ESBL穩(wěn)定性較頭孢菌素好對(duì)部分厭氧菌有效劑量4-8g/d。頭孢西丁：頭孢米諾：對(duì)G-菌作用較強(qiáng),20,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素,對(duì)普通菌抗菌譜類(lèi)似青霉素但作用弱G+菌如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌、白喉?xiàng)U菌；G-菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等對(duì)非

13、典型病原體如肺炎支原體、非結(jié)核分枝桿菌、對(duì)軍團(tuán)菌等高度敏感。新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（羅紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素）同紅霉素比，半衰期延長(zhǎng)，細(xì)胞內(nèi)外藥物濃度比進(jìn)一步增大。 14環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素等15環(huán)：阿奇霉素16環(huán)：麥迪霉素等,21,糖肽類(lèi),萬(wàn)古霉素/去甲萬(wàn)古霉素：窄譜殺菌劑，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌有強(qiáng)大抗菌活性，艱難梭菌高度敏感。尤其對(duì)MRSA、MRSE等耐甲氧西林的葡萄球菌（金葡菌、表皮葡萄球菌）。15-25mg/kg.d iv

14、，5-20mg/d鞘內(nèi)。替考拉寧：抗菌譜與萬(wàn)古霉素相似。對(duì)腸球菌活性似強(qiáng)于萬(wàn)古霉素。半衰期40-70小時(shí)，每天用藥一次。 6-12m/kg.d。不能透過(guò)CSF,22,氨基糖苷類(lèi)的發(fā)展歷程,23,氨基糖甙類(lèi),對(duì)需氧陰性菌有強(qiáng)大抗菌活性，部分品種對(duì)綠膿桿菌有效。對(duì)革蘭陰性球菌的作用較差，對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌：不產(chǎn)酶金黃葡萄球菌有作用，對(duì)鏈球菌和腸球菌無(wú)效。具有抗菌后效應(yīng)。與β－內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素合用常呈協(xié)同作用。,24,氨基糖甙類(lèi),口服吸收差，可用

15、于治療腸道感染如菌痢基本不能透過(guò)血腦屏障，不適于治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染主要毒副作用為腎毒性和耳毒性慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星異帕米星,25,氟喹諾酮類(lèi),第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 左旋氧氟沙星。用于腸道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、 格帕沙星. 對(duì)肺炎球菌等革蘭陽(yáng)性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星

16、、Du68090對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌具強(qiáng)的活性大,26,氟奎諾酮類(lèi),對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、支原體、沙眼衣原體及分枝桿菌均有效。對(duì)革蘭陰性需氧菌的抗菌后效應(yīng)為4－8小時(shí)，對(duì)MSSA、MRSA的后效應(yīng)為2－3小時(shí)。耐藥率逐漸增高，大腸桿菌的耐藥率已超過(guò)50％。代表：環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星,27,四環(huán)素類(lèi)抗菌素,對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌有效，包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌腦膜炎球菌、大腸

17、桿菌、布氏桿菌破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌。以及對(duì)立克次體、支原體、衣原體螺旋體、放線(xiàn)菌、阿米巴敏感。目前常用是多西環(huán)素和米諾環(huán)素。,28,磺胺和甲氧芐啶（TMP）,最早的抗菌藥物，通過(guò)阻斷葉酸代謝發(fā)揮抑菌作用。抗菌譜廣，尤其是卡氏肺孢子菌的首選治療。口服吸收好，組織分布廣泛，包括腦脊液與TMP聯(lián)合有協(xié)同作用,29,其他,氯霉素：廣譜抑菌劑，對(duì)對(duì)革蘭陰性桿菌革蘭陽(yáng)性菌、螺旋體、立克支體、支原體衣原體有效。對(duì)厭氧菌的活性很好。脂溶性好，易透

18、過(guò)血腦屏障和血眼屏障。林可霉素和克林霉素：抗菌譜與紅霉素相似，厭氧菌對(duì)克林霉素敏感，對(duì)人型支原體和沙眼衣原體敏感。甲硝唑：對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性厭氧菌有及強(qiáng)的殺菌活性，對(duì)阿米巴原蟲(chóng)和滴蟲(chóng)有效。,30,其他,磷霉素：國(guó)內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。本品具廣譜抗菌作用，對(duì)葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對(duì)綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較β內(nèi)酰胺類(lèi)稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)

19、構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗生素不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。,31,利奈唑胺（商品名：斯沃，zyvox）為惡唑烷酮類(lèi)合成抗生素,【適應(yīng)癥】用于治療由特定微生物敏感株引起的下列感染：　　l 耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌引起的感染，包括并發(fā)的菌血癥；　　l 院內(nèi)獲得性肺炎(hap)，致病菌為金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌珠)或肺炎鏈球菌(包括多藥耐藥的菌株[mdrsp])。如果已

20、證實(shí)或懷疑存在革蘭氏陰性致病菌感染，臨床上需要聯(lián)合應(yīng)用抗革蘭氏陰性菌的藥物； 　　l 復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染(ssti)，包括未并發(fā)骨髓炎的糖尿病足部感染，由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐甲氧西林的菌珠)、化膿鏈球菌或無(wú)孔鏈球菌引起。尚無(wú)利奈唑胺用于治療褥瘡的研究。　　只有當(dāng)微生物實(shí)驗(yàn)檢查顯示敏感性革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)才應(yīng)該使用利奈唑胺治療復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染。如果已證實(shí)或懷疑同時(shí)存在革蘭氏陰性致病菌感染，在沒(méi)有其他有

21、效治療措施時(shí)才使用利奈唑胺，還必須聯(lián)合應(yīng)用抗革蘭氏陰性菌的藥物；　　l 非復(fù)雜性皮膚或皮膚軟組織感染，由金黃色葡萄球菌(僅為甲氧西林敏感的菌珠)所致；　　l 社區(qū)獲得性肺炎(cap)及伴發(fā)的菌血癥，由肺炎鏈球菌(包括對(duì)多藥耐藥的菌株[mdrsp])，或由金黃色葡萄球菌(僅為甲氧西林敏感的菌珠)所致,32,如何選抗菌藥物,根據(jù)感染部位,33,,,34,,,35,,,36,經(jīng)驗(yàn)性治療,急性非復(fù)雜性下尿路感染初發(fā)病人在治療時(shí)宜用毒性

22、小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，療程通常為3~5天常用方案：復(fù)方新諾明2片，1日2次環(huán)丙沙星0.25g，1日2次阿莫西林/棒酸0.5~1g，1日3次,,37,經(jīng)驗(yàn)性治療,急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯注射給藥，療程至少14天，一般2~4周；熱退后可改為口服給藥。再發(fā)性尿路感染如反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎療程需更長(zhǎng)，常需4~6周，必要時(shí)可采取聯(lián)合用藥常用方案環(huán)丙沙星0.25g，每12小時(shí)1次氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次

23、頭孢曲松1g，每12小時(shí)1次。,,38,經(jīng)驗(yàn)性治療,妊娠期尿路感染選用毒性較小的抗菌藥物，如阿莫西林、頭孢菌素類(lèi)等。不宜用四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、喹諾酮類(lèi)。常用方案阿莫西林0.25g，每8小時(shí)1次頭孢拉定0.25g，1日4次治療時(shí)間以大于2周為宜,,39,經(jīng)驗(yàn)性治療,留置導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染應(yīng)考慮常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌以外，還應(yīng)注意表皮葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌對(duì)留置的導(dǎo)尿管應(yīng)加以護(hù)理，并且及時(shí)更換導(dǎo)尿管，必要時(shí)考慮改變引流方式,,40,

24、目標(biāo)性治療,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥物選擇得當(dāng)，24小時(shí)內(nèi)病人癥狀可好轉(zhuǎn),如48小時(shí)仍無(wú)改善，則應(yīng)考慮換藥,參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物,,41,目標(biāo)性治療,,注：*大腸埃希菌對(duì)本類(lèi)藥物耐藥株在50％以上，必須根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用,,42,感染性疾病的初始抗菌藥物經(jīng) 驗(yàn)治療 給藥頻率的選擇 嚴(yán)重感染時(shí)降階梯治療,43,一、感染性疾病的初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,盡早實(shí)施用藥合理準(zhǔn)確用藥 劑

25、量充足途徑正確 次數(shù)適當(dāng),3日評(píng)估及時(shí)調(diào)整完成療程,44,盡 早 實(shí) 施,早期積極地進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥治療是降低病 死率和耐藥的有效方法 越 早 越 好早+正確選藥 死亡率早+錯(cuò)誤選藥 死亡率晚+正確選藥 死亡率 有研究顯示：血行感染患者如獲得及時(shí)正確經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥的治療，死亡率為10%，延遲正確經(jīng)驗(yàn)性治療死亡率增加2.4倍，錯(cuò)誤的治療增加3倍以上。,,,,,,,45,準(zhǔn)

26、 確 選 藥,根據(jù)可能的致病菌選藥如CAP（社區(qū)獲得性肺炎）可能致病菌：肺炎支原體（20.7%）、肺炎鏈球菌（10.3%）、流感嗜血桿菌（9.2%） （劉又寧 2003-2004）根據(jù)當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況及感染的發(fā)展及嚴(yán)重程度選藥肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率為32.4%，對(duì)紅霉素的耐藥率為73.3% （李家泰 2002-2003）根據(jù)宿主的危險(xiǎn)因素選藥高齡、糖尿病、免疫抑制劑治療、白細(xì)胞減少、近期

27、有無(wú)應(yīng)用抗菌藥,46,院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）,分早發(fā)和晚發(fā)2類(lèi)早發(fā)入院4天發(fā)生肺炎；肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和金葡、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克雷伯、軍團(tuán)菌晚發(fā) 入院>5天發(fā)生肺炎；除上述菌外，尚有耐藥菌；如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌、MRSA等。,47,常見(jiàn)的耐藥菌,耐青霉素肺炎鏈球菌 PRSP耐甲氧西林的金葡菌 MRSA產(chǎn)超廣譜β–內(nèi)酰胺酶（ESBL)G-菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、陰溝桿菌產(chǎn)β–內(nèi)

28、酰胺酶（AmpC) G-菌陰溝桿菌、肺炎克雷伯、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌不動(dòng)桿菌屬,48,耐青霉素肺炎鏈球菌,耐藥 青霉素 紅霉素 敏感 頭孢呋辛 阿莫西林/棒酸 頭孢噻肟 頭孢曲松 克林霉素 萬(wàn)古霉素,49,MRSA,對(duì)所有β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（包括酶抑制劑）、喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)和克林霉素耐藥糖肽類(lèi)抗生素（萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考

29、拉寧）對(duì)MRSA敏感,50,ESBL酶G-菌,首選碳青酶烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南、厄他培南）頭霉素類(lèi)（頭孢美唑、頭孢西丁等）β –內(nèi)酰胺抗生素/酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等第4代頭孢：頭孢吡肟（馬斯平）,51,AmpC酶G-菌,對(duì)青霉素類(lèi)、一、二、三代頭孢菌素、頭霉素及酶抑制劑均耐藥對(duì)碳青霉烯類(lèi)及四代頭孢菌素敏感喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)部分有效,52,銅綠假單胞菌,居HAP、ICU肺感染首位通過(guò)產(chǎn)生ESBL、

30、AmpC、主動(dòng)泵出、形成被膜對(duì)多種抗生素耐藥美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)建議：首選抗銅綠假單胞菌的β–內(nèi)酰胺類(lèi)+環(huán)丙沙星或β–內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)+喹諾酮/大環(huán)內(nèi)酯類(lèi),53,結(jié)構(gòu)分類(lèi)功能分類(lèi)名稱(chēng)來(lái)源代表酶 (Ambler)(Bush) 絲氨酸-Lam C 1頭孢菌素酶染色體AmpC A2a青霉素酶質(zhì)粒PC12b廣譜酶質(zhì)粒TEM-1，2 、 SHV-12be超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3∽29,

31、 SHV-2∽6 CTX-M、Toho2br耐酶抑制劑廣譜酶(IRTs)質(zhì)粒TEM30-61,TRC-12c羧芐青霉素酶質(zhì)粒PSE-1、 CARB-32e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青

32、霉烯酶染色體IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d氯唑西林酶質(zhì)粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam B3金屬酶染色體L1,b?內(nèi)酰胺酶分類(lèi)及其特性,,,,54,結(jié)構(gòu)分類(lèi)功能分類(lèi)名稱(chēng)來(lái)源代表酶 (Ambler)(Bush) 絲氨酸-Lam C 1頭孢菌素酶染色體AmpC A2a青霉素酶質(zhì)粒PC12b廣譜酶質(zhì)粒TEM-1，2

33、、 SHV-12be超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3∽29, SHV-2∽6 CTX-M、Toho2br耐酶抑制劑廣譜酶(IRTs)質(zhì)粒TEM30-61,TRC-12c羧芐青霉素酶質(zhì)粒PSE-1、 CARB-3

34、2e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青霉烯酶染色體IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d氯唑西林酶質(zhì)粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam B3金屬酶染色體L1,b?內(nèi)酰胺酶分類(lèi)及其特性,,,,55,易產(chǎn)AmpC酶的菌株腸桿菌屬(陰溝腸桿菌)(產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌,易產(chǎn)ESB

35、L的菌株大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌綠膿桿菌,易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的菌株,56,結(jié)構(gòu)分類(lèi)功能分類(lèi)名稱(chēng)來(lái)源代表酶 (Ambler)(Bush) 絲氨酸-Lam C 1頭孢菌素酶染色體AmpC A2a青霉素酶質(zhì)粒PC12b廣譜酶質(zhì)粒TEM-1，2 、 SHV-12be超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3∽29, SHV-2∽6

36、 CTX-M、Toho2br耐酶抑制劑廣譜酶(IRTs)質(zhì)粒TEM30-61,TRC-12c羧芐青霉素酶質(zhì)粒PSE-1、 CARB-32e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青霉烯酶染色體IMI-1,NMC-A、Sme-1

37、 D 2d氯唑西林酶質(zhì)粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam B3金屬酶染色體L1,b?內(nèi)酰胺酶分類(lèi)及其特性,,,,57,易產(chǎn)AmpC酶的菌株腸桿菌屬(陰溝腸桿菌)(產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌,易產(chǎn)ESBL的菌株大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌綠膿桿菌,易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的菌株,58,

38、什么是AmpC酶？,AmpC酶 革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢 菌素酶(Bush-I型酶)的代表酶產(chǎn)生機(jī)制 ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)定阻遏作用，ampC基因可自由表達(dá)，將持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶類(lèi)型 誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型,59,結(jié)構(gòu)分類(lèi)功能分類(lèi)名稱(chēng)來(lái)源代表酶 (Ambler)(Bush) 絲氨酸-Lam

39、 C 1頭孢菌素酶染色體AmpC A2a青霉素酶質(zhì)粒PC12b廣譜酶質(zhì)粒TEM-1，2 、 SHV-12be超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3∽29, SHV-2∽6 CTX-M、Toho2br

40、耐酶抑制劑廣譜酶(IRTs)質(zhì)粒TEM30-61,TRC-12c羧芐青霉素酶質(zhì)粒PSE-1、 CARB-32e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青霉烯酶染色體IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d氯唑西林酶質(zhì)粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam B3金屬酶染色體L1,b?內(nèi)酰胺酶分類(lèi)及其特性,,,,60,易產(chǎn)AmpC酶的菌株腸桿菌屬(

41、陰溝腸桿菌)(產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌,易產(chǎn)ESBL的菌株大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌綠膿桿菌,易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的菌株,61,什么是AmpC酶？,AmpC酶 革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢 菌素酶(Bush-I型酶)的代表酶產(chǎn)生機(jī)制 ampD基

42、因突變發(fā)生穩(wěn)定阻遏作用，ampC基因可自由表達(dá)，將持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶類(lèi)型 誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型,62,AmpC酶的特點(diǎn),青霉素類(lèi)抗生素耐藥頭霉素類(lèi)抗生素耐藥單環(huán)類(lèi)抗生素耐藥1、2、3代頭孢菌素耐藥酶抑制劑耐藥酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥四代頭孢菌素(馬斯平)敏感碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感,63,結(jié)構(gòu)分類(lèi)功能分類(lèi)名稱(chēng)來(lái)源代表酶 (Ambler)(Bush) 絲氨酸-Lam C

43、1頭孢菌素酶染色體AmpC A2a青霉素酶質(zhì)粒PC12b廣譜酶質(zhì)粒TEM-1，2 、 SHV-12be超廣譜酶質(zhì)粒TEM-3∽29, SHV-2∽6 CTX-M、Toho2br耐酶抑制劑

44、廣譜酶(IRTs)質(zhì)粒TEM30-61,TRC-12c羧芐青霉素酶質(zhì)粒PSE-1、 CARB-32e頭孢菌素酶染色體Cxase2f非金屬碳青霉烯酶染色體IMI-1,NMC-A、Sme-1 D 2d氯唑西林酶質(zhì)粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色體Zinc-Lam B3金屬酶染色體L1,b?內(nèi)酰胺酶分類(lèi)及其特性,,,,64,易產(chǎn)AmpC酶的菌株腸桿菌屬(陰溝腸桿菌)

45、(產(chǎn)氣腸桿菌)弗勞地枸櫞酸桿菌屬粘質(zhì)沙雷菌綠膿桿菌變形桿菌摩根摩根菌普羅威登斯菌,易產(chǎn)ESBL的菌株大腸桿菌肺炎克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌其他腸桿菌科菌綠膿桿菌,易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的菌株,65,什么是AmpC酶？,AmpC酶 革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的頭孢 菌素酶(Bush-I型酶)的代表酶產(chǎn)生機(jī)制 ampD基因突變發(fā)生穩(wěn)

46、定阻遏作用，ampC基因可自由表達(dá)，將持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶類(lèi)型 誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型,66,不動(dòng)桿菌類(lèi),鮑曼不動(dòng)桿菌、醋酸鈣不動(dòng)桿菌、洛菲不動(dòng)桿菌對(duì)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)的耐藥率達(dá)89.8%選用碳青霉烯類(lèi)和頭孢哌酮/舒巴坦,67,劑 量 充 足,β–內(nèi)酰胺類(lèi)可以適當(dāng)加大劑量，以提高療效。哌拉西林 治療一般感染一日6-8g，分2-4次給藥 治療嚴(yán)

47、重感染一次3-4g，每隔6小時(shí)1次頭孢噻肟 治療一般感染一日2-6g，分2-3次給藥 治療嚴(yán)重感染一次2-3g，每隔6-8小時(shí)1次,68,途 徑 正 確,嚴(yán)重感染 靜脈給藥 中度感染 先靜脈或肌注后改為口服 輕度感染 口服給藥 選適當(dāng)時(shí)機(jī)序貫治療是一種降低耐藥和 降低費(fèi)用簡(jiǎn)便易行的好辦法,69,次 數(shù) 恰 當(dāng),根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)選擇時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥（見(jiàn)后）濃

48、度依賴(lài)性抗菌藥介于二者之間的抗菌藥根據(jù)藥物不良反應(yīng)選擇,70,3 日 評(píng) 估,過(guò)早或過(guò)晚都會(huì)影響療效過(guò)早評(píng)估，頻繁換藥或停藥會(huì)造成誤診或增加耐藥菌株過(guò)晚評(píng)估，會(huì)耽誤病情，失去最佳治療時(shí)機(jī)抗菌藥物的起效時(shí)間是在用藥后的48-72小時(shí),71,及 時(shí) 調(diào) 整,細(xì)菌培養(yǎng)陰性，癥狀消失，體溫正常、血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)正?？煽紤]停藥細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，癥狀改善，血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)下降，體溫下降，堅(jiān)持原方案治療或選擇敏感藥物治療7-8天細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)

49、性，癥狀不改善，體溫不下降，血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)不下降或上升，根據(jù)藥敏試驗(yàn)換藥細(xì)菌培養(yǎng)陰性，癥狀不改善，體溫、血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)均不降，反而上升，一定要調(diào)整用藥，疑為霉菌或厭氧菌感染或其它隱匿性疾病,72,完 成 療 程,明確診斷后，完成療程至關(guān)重要（細(xì)菌負(fù)荷的閾值理論）疾病不同，療程各異急性細(xì)菌性中耳炎 7-10天急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎 10天肺膿腫 6-1

50、0周急性單純性下尿路感染初發(fā) 3-5天反復(fù)發(fā)作腎盂腎炎 4-6周急性腎盂腎炎伴發(fā)熱 至少14天， 一般2-4周,73,二、給藥頻率的選擇,給藥頻率根據(jù)以下因素決定 藥代動(dòng)力學(xué)（PK） 藥效動(dòng)力學(xué)（PD） 藥物不良反應(yīng)（ADR）抗菌藥分為： 時(shí)間依賴(lài)性 濃度依賴(lài)性 介于二者之間

51、,74,T>MIC 模式圖,T>MIC大于給藥間隔的40%，則可達(dá)到大于85%的臨床療效,75,時(shí)間依賴(lài)型抗菌藥,當(dāng)T>MIC ≥40～50%τ，即血藥濃度達(dá)到或超過(guò)MIC的時(shí)間達(dá)到兩次給藥間隔的40-50%，細(xì)菌清除率可達(dá)85%以上。,76,特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過(guò)MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時(shí)間。氨基糖苷類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)、制霉菌素、兩性霉素B屬于此型。體內(nèi)外研究證

52、明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均具有PAE（0.75～7.5hr）。,第二大類(lèi):濃度依賴(lài)性抗生素,77,特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過(guò)MIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時(shí)間。氨基糖苷類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)、制霉菌素、兩性霉素B屬于此型。體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均具有PAE（0.75～7.5hr）。,第二大類(lèi):濃度依賴(lài)性抗生

53、素,78,低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥如氨基糖苷類(lèi)應(yīng)一日一次給藥如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次,濃度依賴(lài)性抗生素特點(diǎn),79,時(shí)間與濃度依賴(lài)性抗菌藥物的區(qū)分,80,,MIC,β-內(nèi)酰胺類(lèi)一日1次給藥或一日多次給藥T>MIC示意圖,81,β-內(nèi)酰胺類(lèi),一日多次給藥是β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥的最佳選擇。β-內(nèi)酰胺類(lèi)一日多次給藥方案T>MIC 增加，因此應(yīng)盡可能縮短給藥間隔，但要注意藥液

54、的穩(wěn)定性。泰能一天一次給藥方案，中樞毒性>多次給藥。,82,濃度依賴(lài)型抗菌藥,當(dāng)Cmax/MIC>8-10，或AUC/MIC >100-125時(shí)可獲良好療效，亦可防止在治療過(guò)程中產(chǎn)生耐藥突變株。,83,氨基糖苷類(lèi),氨基糖苷給藥方案選擇一日一次療法有利于Cmax/MIC>8-12，療效高，防止耐藥突變株的產(chǎn)生。氨基糖苷一日多次給藥（如8-12小時(shí)給藥一次）是在首次暴露效應(yīng)之后恰好在“適應(yīng)性耐藥期”給藥，不產(chǎn)生殺

55、菌作用，反而強(qiáng)化適應(yīng)性耐藥。適應(yīng)性耐藥2小時(shí)開(kāi)始，6-16小時(shí)耐藥性最高，24小時(shí)藥效部分恢復(fù)。,84,,,,,,1 MIC,C,Cmax/MIC>8~12,T,85,喹諾酮類(lèi),酌情而定是喹諾酮類(lèi)的最佳選擇。喹諾酮類(lèi)的毒性與血藥濃度有關(guān)，除半衰期很長(zhǎng)的藥物如加替沙星、氟羅沙星、司帕沙星等外，一般不建議一日一次用藥。但也有報(bào)告左氧氟沙星一日一次用藥收到很好效果。2005版《臨床用藥須知》中左氧氟沙星口服一日400mg分2次或一日50

56、0mg一次服。,86,三、嚴(yán)重感染的降階梯治療,何謂降階梯治療對(duì)于嚴(yán)重感染病例（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP、嚴(yán)重的院內(nèi)獲得性肺炎HAP膿毒血癥等），經(jīng)驗(yàn)性起始單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用抗菌譜最廣、殺菌作用最強(qiáng)、發(fā)揮作用時(shí)間最快的殺菌藥如泰能，治療同時(shí)留取病原學(xué)標(biāo)本，以獲得病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果。在24-72小時(shí)內(nèi)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗菌藥降級(jí)使用窄譜抗菌藥，從多聯(lián)合用藥過(guò)渡到單藥或次聯(lián)合用藥。,87,什么情況下采用降階梯治療,必須是多重耐藥

57、引起的嚴(yán)重感染！,88,推薦方案,G-桿菌感染的高危病人頭孢吡肟±阿米卡星泰能+阿米卡星復(fù)達(dá)欣+阿米卡星G+球菌感染的高危病人萬(wàn)古霉素G-、G+菌混合感染的高危病人萬(wàn)古霉素+復(fù)達(dá)欣+阿米卡星萬(wàn)古霉素+泰能±阿米卡星萬(wàn)古霉素+羧芐西林/哌拉西林+阿米卡星 （在聯(lián)合方案中抗G-桿菌時(shí)可用新喹諾酮類(lèi)藥物）,89,在由多重耐藥菌引起的VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）中90%的致病菌對(duì)泰能+阿米卡星+萬(wàn)古霉素聯(lián)合

58、方案敏感。因?yàn)槎嘀啬退幘饕獮殂~綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA。,90,降階梯治療有何好處,有研究證實(shí)降階梯治療可使HAP、VAP病人接受經(jīng)驗(yàn)性治療的成功率由50%提高到90%；療程由15天減至9天；死亡率從30%降至10%以下；同時(shí)可避免病人過(guò)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比。（在應(yīng)用亞胺培南的降階梯治療中，其耐藥性未明顯增加）。,91,如何從聯(lián)合治療變成單藥治療,銅綠假單胞菌感染的VAP通常用氨

59、基糖苷類(lèi)加β-內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合治療，如果分離出銅綠假單胞菌，則聯(lián)合治療5天內(nèi)可改為β-內(nèi)酰胺類(lèi)單藥治療。如為其他G-菌，可立即改為單藥治療，有效藥物包括亞胺培南、美羅培南和環(huán)丙沙星等。,92,四、圍手術(shù)期抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用,需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥的指征易感因素多：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、吸煙、免疫功能低下、肥胖等清潔大手術(shù)、開(kāi)顱術(shù)、心血管大手術(shù)等使用人工材料的手術(shù)術(shù)中污染不可避免術(shù)前已有污染,93,預(yù)防用抗菌藥的選擇,選擇相對(duì)廣譜、有

60、效、起效快的殺菌劑， 同時(shí)安全、價(jià)格便宜氨基糖苷類(lèi)毒性較大，一般不用喹諾酮類(lèi)一般不用，但在泌尿系統(tǒng)手術(shù)時(shí)可用首選頭孢菌素類(lèi),94,心血管、頭、頸、胸腹壁、四肢手術(shù)：首選一代頭孢菌素上消化道、呼吸道、女性生殖道：多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢下消化道：應(yīng)選用對(duì)G-桿菌和厭氧菌有效的抗菌藥，如哌拉西林、頭孢美唑，但一般是選一種抗菌藥聯(lián)合甲硝唑或克林霉素。,95,96,97,用藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，其重要性超過(guò)藥物選擇趕在污染發(fā)生

61、之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前20-30分鐘開(kāi)始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天。術(shù)前一天中午開(kāi)始口服，2小時(shí)1次，晚8點(diǎn)結(jié)束,預(yù)防用藥時(shí)機(jī),98,應(yīng) 用 方 法,應(yīng)靜脈給藥，20-30分鐘滴完，單劑給藥如果體重超標(biāo)或手術(shù)出血量大增加劑量。肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的

62、藥物濃度，不宜采用常用β –內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為1-2小時(shí)，若手術(shù)超過(guò)3-4小時(shí)，應(yīng)給第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次。,99,短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn),減少毒副作用 不易產(chǎn)生耐藥菌株 不易引起微生態(tài)紊亂 減輕病人負(fù)擔(dān) 可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素 減少護(hù)理工作量,100,,,101,,,102,,,103,,,104,,,105,,,106,,,107,,,108,,,109,抗菌藥物藥代/藥效動(dòng)力學(xué)的臨床意義

63、 Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過(guò)程的參數(shù)，可表示為隨時(shí)間而變化的組織和體液中的藥物濃度。 Pharmacodynamics(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。 PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時(shí)間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。,110,,常用藥代/藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)及其單位參數(shù) 中文名 T＞MIC

64、 血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間 Cmax:MIC 血藥濃度峰值與最低抑菌濃度之比 AUC:MIC 藥時(shí)曲線(xiàn)下面積與最低抑菌濃度之比 （AUIC）,,,,111,,動(dòng)物感染模型中與療效相一致的藥代藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù) 參數(shù)藥物種類(lèi) T＞MIC 青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯、氨曲南 紅霉素、克拉霉素、萬(wàn)古霉素 Cmax:MIC 氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi) AUI

65、C 氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、阿齊霉素、,,,,112,抗生素后效應(yīng)（PAE）,對(duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌 大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和許多其他抗生素均 具有約1?2hr的PAE 對(duì)革蘭陰性細(xì)菌 大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素具有≥2hr的PAE,113,抗真菌藥物的分類(lèi),抗真菌抗生素制霉菌素（nystatin）兩性霉素B（amphotericin B）灰黃霉素（griseoful

66、vin）棘白菌素類(lèi)（Cancidas）合成抗真菌藥物氟胞嘧啶（flucytosine）唑類(lèi)：克霉唑（clotrimazole）咪康唑（miconazole）酮康唑（ketoconazole）氟康唑（fluconazole）伊曲康唑（itraconazole）伏立康唑（voriconazole）泊沙康唑（posaconazole）丙烯胺類(lèi)：特比奈芬（terbinafine）,114,制霉菌素nystatin，my

67、costatin,來(lái)源：由鏈絲菌（streptomyces noursei）提取抗菌譜：較廣，主要為念珠菌、隱球菌及少數(shù)雙相真菌如莢膜組織胞漿菌、巴西副球孢子菌等藥理性質(zhì)：胃腸道吸收不良，非胃腸道給藥毒性大臨床應(yīng)用：胃腸道念珠菌感染，200-300萬(wàn)U/日，分3-4次口服；或胃腸道術(shù)前預(yù)防溶液涂布或含漱用于口腔念珠菌感染,115,兩性霉素B（amphotericin B，AmB）,來(lái)源：由鏈絲菌（streptomyces no

68、dosus）提取，此菌產(chǎn)生AmA、AmB，后者療效好，副作用相對(duì)小抗菌譜：廣譜，適用于各種深部真菌感染，如念珠菌、隱球菌、曲霉菌、毛霉菌、馬尼菲青霉菌、芽生菌、組織胞漿菌、球孢子菌等藥理性質(zhì)：多烯類(lèi)抗真菌抗生素，有親脂性和親水性?xún)刹糠?，不溶于水，加入去氧膽酸鈉后水溶性增加，pH=7時(shí)溶解度差， pH=5-6時(shí)較好，一般以GS溶解，與真菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合力強(qiáng)，但對(duì)動(dòng)物細(xì)胞膜膽固醇也起作用,116,兩性霉素B（amphotericin

69、 B，AmB,組織分布：靜脈給藥，血清和組織液中約不足40%，10%與血漿蛋白結(jié)合，大部分與組織結(jié)合緩慢釋放，肝臟濃度最高，其次為脾、腎、肺，在發(fā)炎的漿膜腔液、關(guān)節(jié)腔液濃度約為血的2/3，肌肉脂肪組織中濃度低，不能通過(guò)血腦屏障。藥代動(dòng)力學(xué)未完全明了，透析不能清除臨床應(yīng)用：各種深部真菌感染，地位不可替代使用方法：小劑量開(kāi)始，現(xiàn)用現(xiàn)配，避光，慢滴，逐漸加量至0.4-0.6mg/kg/d，盡量使用中心靜脈通路，注意毒副反應(yīng)，必要時(shí)監(jiān)護(hù)；治