1、小兒腎結(jié)石的ESWL和PCNL治療,廣州醫(yī)學(xué)院一附院微創(chuàng)外科中心吳開俊 陸 偉 李 遜 單熾昌 袁 堅 曾國華,,對1988年11月~2003年3月收治的105例腎結(jié)石患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。探討小兒腎結(jié)石ESWL和PCNL等微創(chuàng)治療的效果和策略。,資料和方法,本組105例。男72例，女33例，年齡3~14歲，平均8.7歲。單純性腎結(jié)石62例，其中42例結(jié)石0.5-1.5cm，20例結(jié)石1.6-2.0cm，IVU

2、示輕度腎積水，尿路通暢。 復(fù)雜腎結(jié)石43例，結(jié)石>2.0cm ,IVU 示：中、重度腎積水或為多發(fā)腎盂腎盞結(jié)石及腎鹿角形結(jié)石，其中多發(fā)性結(jié)石19例，鹿角形結(jié)石15例。,,伴有UPJ梗阻者7例，重復(fù)腎盂及輸尿管6例，馬蹄腎2例 ，腎旋轉(zhuǎn)不良4例，孤立腎2例，合并尿路畸形約占21/105（20%）。12例既往經(jīng)歷UPJ成形和或腎盂切開取石術(shù)。并對側(cè)腎萎縮及腎功能嚴(yán)重?fù)p害9例，伴有慢性腎功能不全者5例。 所有患兒均常規(guī)做血、尿

3、常規(guī)，肝腎功能檢查和靜脈尿路造影。,45例24小時尿液分析,96例結(jié)石標(biāo)本分析,ESWL治療,單純性腎結(jié)石采用ESWL原位治療。一般仰臥位，＜12歲行靜脈全麻，否則可用鎮(zhèn)靜劑加止痛藥物；復(fù)雜性腎結(jié)石或?qū)?cè)腎功能不良，ESWL之前則放置Double-J 或輸尿管導(dǎo)管。 工作電壓控制在6-11KV，次數(shù)1 000-2 000次，如重復(fù)治療，二次治療間隔1-2周。術(shù)后及3個月分別攝腹部平片判定效果，結(jié)石碎末完全消失或殘留結(jié)石碎塊<

4、4mm 為碎石完全成功。如<4mm 碎石存在則每3個月復(fù)診1次。,Mini-PCNL 治療,復(fù)雜腎結(jié)石、ESWL失敗者應(yīng)用Mini-PCNL 。一般全麻，部分在硬膜外麻下進(jìn)行。先截石位逆行插入F4-5輸尿管導(dǎo)管至患腎，然后取俯臥位，取腋后線12肋下交點為穿刺點，在C臂X線或B超定位引導(dǎo)下向腎下盞或腎中盞穿刺，用塑料筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲從F8擴(kuò)張至F14-F16并留置工作鞘，在MCC窺鏡灌注泵幫助下，以硬性輸尿管鏡直視或電視監(jiān)視下對

5、較大結(jié)石用氣壓彈道碎石擊碎后取石。,,出血而視野不清，則5-7天后再二期取石，必要時另辟工作通道。取完結(jié)石后順行放置Double-J 管，并留置腎造瘺管。術(shù)后1-2天攝腹部平片，了解結(jié)石清除情況，如結(jié)石取凈且患兒沒有出血和發(fā)熱，3-5天可撥除造瘺管。術(shù)后1個月?lián)艹鼶ouble-J 管。,結(jié) 果,,靜脈全麻者48例（70.6%）,應(yīng)用鎮(zhèn)靜加止痛劑者20例（29.4%）。輕度血尿11例（16.2%）；絞痛12例(17.6%)；發(fā)

6、熱8例(11.8%)。ESWL前停留輸尿管支架管者25例(36.8%),均1個月后拔除支架管。輔以中成藥促進(jìn)排石，隨訪3個月-1年，結(jié)石完全排空57例,完全排空率為83.8%。2例輸尿管石街且1例伴左腎殘石，均經(jīng)輸尿管鏡治療成功。35例進(jìn)行>2年的隨訪，未見腎萎縮或腎功能損害者。,,33例患兒經(jīng)過42次PCNL治療，其中24例（72.7%）一期PCNL，9例（27.3%）行二期PCNL；1個工作通道25例，2個工作通道8例。

7、3例合并UPJ狹窄者同時行內(nèi)切開；1例馬蹄腎患兒右腎積膿無功能先行右腎切除，半年后二期左PCNL結(jié)石完全清除。靜脈全麻8例，插管全麻13例，全麻為21例（63.6%）；硬膜外麻醉12例（36.4%）。,,一期結(jié)石完全清除率為72.7%(24/33)；二期結(jié)石完全清除率為87.9%(29/33)。術(shù)后發(fā)熱>38℃者10例(30.3%)；血尿18例（54.5%）；無1例需輸血者。4例(12.1%)PCNL術(shù)后聯(lián)合ESWL，隨訪

8、3個月，3例結(jié)石完全排空,總的結(jié)石清除率為97%。術(shù)后隨訪3個月-2年，未見輸尿管狹窄等并發(fā)癥。,,4例（3.8%）患兒接受了開放手術(shù)，其中2例合并UPJ梗阻且1例同時為孤立腎，均同時腎盂輸尿管成形；另外2例都為多發(fā)結(jié)石，行腎盂切開取石術(shù)，1例術(shù)后有5mm小殘石。65例隨訪>1年，結(jié)石復(fù)發(fā)5例（7.7%），1例有UPJ梗阻，高鈣尿和高尿酸各1例。,討 論,小兒尿路結(jié)石發(fā)病率不高，據(jù)國外統(tǒng)計約占結(jié)石總體的1-3%，但

9、小兒尿結(jié)石多與代謝異常、尿路畸形和感染有關(guān)。小兒尿路結(jié)石具有高復(fù)發(fā)的特點，比成人更適合微創(chuàng)治療。本組結(jié)石復(fù)發(fā)5例占隨訪病例7.7%，3例與尿路畸形或代謝異常有關(guān)。,,小兒結(jié)石形成時間短、結(jié)構(gòu)疏松；小兒身體組織較薄，沖擊波能量衰減少；尿路順應(yīng)性好，排石能力較成人強(qiáng)。一般認(rèn)為ESWL特別適合于小兒尿路結(jié)石。Jayanthi 等建議ESWL 適合治療≤1.5cm不復(fù)雜的小兒腎結(jié)石。 本組≤1.5cm 的單純性腎結(jié)石42例占40%，均應(yīng)

10、用ESWL取得滿意效果，一般1次ESWL即完全粉碎結(jié)石，需重復(fù)ESWL者多為復(fù)雜性腎結(jié)石。,,ESWL術(shù)后并發(fā)癥常為血尿、絞痛和發(fā)熱，嚴(yán)重并發(fā)癥少見，本組石街2例均經(jīng)輸尿管鏡處理成功。對復(fù)雜性腎結(jié)石特別是鹿角形結(jié)石，預(yù)先放置輸尿管支架，本組預(yù)先留置支架管者為36.8%。重復(fù)ESWL治療間隔1-2周，如2-3次ESWL無效應(yīng)改行其它治療，避免腎功能損害。長期隨訪未見明顯腎功能損害。因此，ESWL是小兒腎結(jié)石安全有效的治療方法。,,1

11、985年Woodside 等成功地對小兒腎結(jié)石應(yīng)用了PCNL。目前國外小兒PCNL應(yīng)用已較普遍，而國內(nèi)開展很少。小兒PCNL的操作雖與成人相似，但操作比較因難。1993年我們提出了經(jīng)皮微造瘺及利用此通道實施經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)的概念（F14~F18）。,,本組應(yīng)用經(jīng)皮微造瘺輸尿管鏡取石術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)PCNL相比，工作通道明顯縮?。‵14-16），使損傷和出血的可能性大為降低。 大多數(shù)患兒經(jīng)一期PCNL即能完全清除結(jié)石，二期PCNL多因

12、出血或結(jié)石碎塊進(jìn)入平行腎盞。本組1期PCNL結(jié)石完全清除率為72.7% ，二期PCNL結(jié)石完全清除率達(dá)87.9% ，而聯(lián)合ESWL成功率達(dá)到97%。,,我們認(rèn)為PCNL成功率高低取決于結(jié)石情況、手術(shù)次數(shù)和術(shù)者經(jīng)驗，鹿角形結(jié)多易結(jié)石殘留，但如再次PCNL或聯(lián)合ESWL則成功率明顯增加。小兒PCNL應(yīng)注意：（1）操作輕巧，避免撬鏡損傷UPJ粘膜，防止尿路狹窄；出血致視野不清,作分期取石。（2）密切監(jiān)測，盡量減少灌注液的吸收，避免全身性低

13、溫、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。（3）小兒PCNL技術(shù)要求高，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師實施，合并UPJ狹窄者可同時行UPJ內(nèi)切開。（4）PCNL需俯臥位，對小兒麻醉要求也高，幼兒宜在插管全麻下手術(shù)。,,小兒PCNL常見并發(fā)癥為出血、發(fā)熱和血尿，而本組無輸血者。PCNL術(shù)后長期隨訪沒有發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。 目前，小兒開放手術(shù)取石僅限于那些不適合ESWL和腔內(nèi)處理的結(jié)石。,結(jié) 論,小兒腎結(jié)石應(yīng)做全面的代謝和形態(tài)學(xué)的檢查。ESWL仍是