1、食管癌三野淋巴結(jié)清掃根治術(shù)手術(shù)要點(diǎn),復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科相加慶,癌根治術(shù)概念,癌根治性手術(shù)的基本原則：原發(fā)灶完整切除所屬區(qū)域淋巴結(jié)系統(tǒng)清掃盡可能保留正常生理功能和生活質(zhì)量,食管癌手術(shù)療效差原因,解剖學(xué)特點(diǎn)讓食管癌根治手術(shù)有難度1.周?chē)K器重要，不易行廣泛切除2.食管淋巴系統(tǒng)復(fù)雜，不易行系統(tǒng)淋巴清掃因食管鄰近是胸部重要器官，早期即可發(fā)展為不能根治切除的浸潤(rùn)性癌,食管淋巴系統(tǒng)特點(diǎn),食管是較長(zhǎng)的臟器，其

2、走行從頸部到上腹部，其間廣泛分布著許多淋巴網(wǎng)絡(luò)。食管壁內(nèi)縱行的淋巴管非常豐富，因此，在縱方向極易產(chǎn)生遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移。胸部大血管、胸導(dǎo)管、主淋巴干是左右不對(duì)稱(chēng)，因而食管的淋巴系統(tǒng)也左右不對(duì)稱(chēng)。 食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移往往可以遠(yuǎn)離原發(fā)灶而存在，不應(yīng)輕易將這樣有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌判斷為晚期而放棄手術(shù)。,食管癌三野清掃術(shù)的目的,并非是想通過(guò)擴(kuò)大的清掃來(lái)提高療效，而是在于將容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的食管系膜內(nèi)淋巴結(jié)一并切除。,不同部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

3、率,總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率：57.8%(133/230) (復(fù)旦附屬腫瘤醫(yī)院胸外科),,3-FL應(yīng)用的主要問(wèn)題,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)死亡率并發(fā)癥手術(shù)效果遠(yuǎn)期生存率局控率……,3-FL應(yīng)用的主要問(wèn)題,手術(shù)死亡率 早期高達(dá)15％左右 目前報(bào)道均在5％以下并發(fā)癥發(fā)生率 早期日本報(bào)道高達(dá)60％以上 目前報(bào)道在30％以

4、下,3-FL并發(fā)癥,作者年份病例數(shù)肺部心血管喉返N吻合口瘺Lerut T, et, al.200419232.8%10.9%2.6%－Griffin SM, et, al.200422817%7%－2%Fang W, et, al.20034417.3%－－－Nishimaki T, et, al.199819021.6%－45.3%－潘培川等200469

5、7%－0%1.4%李啟駒等20041048.65%－9.16%16.34%楊寶林等20043622.5%10%17.5%7.5%謝 亮 等20031057.6%1.9%－9.5%彭 林等2003356*－－0.8%1.4%*Ivor-Lweis operation and 2-FL,,,,3-FL并發(fā)癥（肺部）,Fang W, Kato H, et,al

6、. （Japan）441 例，32例(7.3%)肺部并發(fā)癥其中11例死亡，占全部死亡病例的62.4% I （ primory ）II（secondary）Pserious infection23.5%60%0.045respiratory failure31.6%70.6%0.047death rate15.8%47.1%0

7、.047可以控制在較低水平仍舊是3-FL手術(shù)死亡的主要原因,,,,Analysis of pulmonary complications after three-field lymph node dissection for esophageal cancer. Ann Thorac Surg. 2003 Sep;76(3):903-8.,,3-FL并發(fā)癥（喉返神經(jīng)）,為3-FL手術(shù)最突出的并發(fā)癥由于3-FL強(qiáng)調(diào)對(duì)該神經(jīng)區(qū)域淋

8、巴結(jié)的清掃，故手術(shù)損傷概率較常規(guī)手術(shù)肯定有所增加近10年相關(guān)報(bào)道中，該并發(fā)癥發(fā)生概率已經(jīng)明顯下降，推測(cè)與手術(shù)技巧提高有明顯關(guān)系Nishimaki T, et, al.1998 45.3%Lerut T, et, al.20042.6%,3-FL并發(fā)癥（吻合口瘺）,頸部吻合口瘺明顯高于胸內(nèi)吻合影響吻合口漏發(fā)生因素主要是胃血供、張力吻合方式對(duì)該并發(fā)癥發(fā)生關(guān)系不大,3-FL風(fēng)險(xiǎn)（可能的相關(guān)因素）,手術(shù)方式

9、的選擇患者年齡及術(shù)前基礎(chǔ)狀況腫瘤分期術(shù)前治療手術(shù)技巧的提高……,3-FL風(fēng)險(xiǎn)（年齡的影響）,Fang W, Igaki H, et,al. （Japan）I組：79例>＝70yr，II組：362例＝70yr）安全,Three-field lymph node dissection for esophageal cancer in elderly patients over 70 years of age. Ann Th

10、orac Surg. 2001 Sep;72(3):867-71,,,,3-FL生存率,AuthorYearCases1y3y5yTachibana, et, al.200514176%58%48%Lerut T, et, al.2004192－51%41.9%Tabira Yet, al.200498－－41.3%安豐山，等200321782.6%59.8%48.8%

11、Osugi H, et, al.2003149－70%55%Nishimaki T, et, al. 1998156*－－41.5%吳昌榮1996338*88.5%63.1%48.4%*Ivor-Lweis operation and 2-FL,,,,三野清掃術(shù)后生存率,Tabira 比較了兩種手術(shù)后的五年生存率Ｎ0Ｎ1-4Ｎ>4三野清掃術(shù)后45.5%50.1%

12、14.3%二野清掃術(shù)后46.9%24.1%8.3%P=SNP=0.01P=SN,,,,2F、3F手術(shù)效果比較,2F3FPN=46N=405-yr(LN+)13%42%0.025-yr(LN+ 1-4)22%54%0.01,,,,Tabira Y, et, al. Kumato Univercity Japan. Thorac Cardiovas Sur

13、1999,Feb.,3-FL生存率（影響因子）,Tachibana M, Kinugasa S, et,al. （Japan）287例患者，194例3-FL多因素分析，獨(dú)立預(yù)后因子lymph node metastasis p<0.01amount of blood transfusion p<0.05length of operation p<0.05presence

14、 of pulmonary complications p<0.05,Clinical outcomes of extended esophagectomy with three-field lymph node dissection for esophageal squamous cell carcinoma. Am J Surg. 2005 Jan;189(1):98-109.,3-FL生存率（T1-2食管癌）,Igaki

15、H, Kato H, et,al. （Japan）336例食管癌，97%鱗癌，3-FLT1:90例(65%)T2:49例(35%)1、3、5年生存率：88%、72%、61%多因素分析預(yù)后因子LN轉(zhuǎn)移數(shù)目(1-4、>=5)腫瘤浸潤(rùn)深度手術(shù)徹底性,Prognostic evaluation of patients with clinical T1 and T2 squamous cell carcinoma

16、s of the thoracic esophagus after 3-field lymph node dissection. Surgery. 2003 Apr;133(4):368-74.,3-FL生存率,Leurt T, Nafteux P, et,al. （Germany）5年生存率：LN(+):25.4%LN(-):80.2%頸淋巴結(jié)(+)中1/3段食管鱗癌27.2%下1/3段食管腺癌11.9%

17、GEJ腺癌0%5年生存率：0、I－100%II－59.1% III－36.8%IV－13.3%,Three-field lymphadenectomy for carcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction in 174 R0 resections: impact on staging, disease-free survival, and outc

18、ome: a plea for adaptation of TNM classification in upper-half esophageal carcinoma. Ann Surg. 2004 Dec;240(6):962-72; discussion 972-4.,3-FL優(yōu)點(diǎn),,,,,1,2,3,4,能夠較為徹底的進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,減少局部復(fù)發(fā),提供準(zhǔn)確的分期信息，幫助判斷預(yù)后,有助于部分患者延長(zhǎng)生存期，主要

19、是上胸段及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少于4枚者,3-FL缺點(diǎn),,,,,,,,,,,,,,,,,三野清掃焦點(diǎn),能否真正延長(zhǎng)生存,哪些病例合適三野解剖,目前尚無(wú)大樣本多中心前瞻性隨機(jī)試驗(yàn),三野淋巴結(jié)清掃范圍,頸部100 頸淺淋巴結(jié)：頸內(nèi)靜脈旁101 頸部食管旁淋巴結(jié)：喉返神經(jīng)旁102 頸深淋巴結(jié)：鎖骨上肩胛舌骨肌內(nèi)下（靜脈角）103 咽后淋巴結(jié)：食管脊柱之間104 鎖骨上淋巴結(jié)：鎖骨上肩胛舌骨肌外上,三野淋巴結(jié)清掃范圍,胸

20、部105 胸上段食管旁淋巴結(jié)106 胸部氣管旁淋巴結(jié)：氣管前上腔V后107 氣管隆突部淋巴結(jié)108 胸中段食管旁淋巴結(jié)109 肺門(mén)淋巴結(jié)：左右肺門(mén)110 胸下段食管旁淋巴結(jié)111 橫膈淋巴結(jié)：膈上112 后縱隔淋巴結(jié)：胸導(dǎo)管旁食管后,三野淋巴結(jié)清掃范圍,腹腔1賁門(mén)右淋巴結(jié)2賁門(mén)左淋巴結(jié)3胃小彎淋巴結(jié)4胃大彎淋巴結(jié)5幽門(mén)淋巴結(jié)6幽門(mén)下淋巴結(jié)7胃左A旁淋巴結(jié)8

21、肝總A旁淋巴結(jié)9腹腔A旁淋巴結(jié)10脾門(mén)淋巴結(jié)11脾A干淋巴結(jié)12肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴13胰后部淋巴結(jié)14腸系膜根部淋巴結(jié)15結(jié)腸中A周?chē)馨徒Y(jié)16腹主A周?chē)馨徒Y(jié),三野清掃手術(shù)要點(diǎn),頸部1. 鎖骨上區(qū):重點(diǎn)顯露雙側(cè)頸橫動(dòng)脈—避免損傷膈神經(jīng)2. 如何顯露雙側(cè)喉返神經(jīng):左－緊貼氣管旁尋找右－與右頸總動(dòng)脈關(guān)系密切3. 雙側(cè)靜脈角要注意結(jié)扎淋巴管預(yù)防乳糜漏,,三野清掃手術(shù)要點(diǎn),胸部1

22、. 重點(diǎn)－安全清楚解剖顯露左右喉返神經(jīng)右喉返神經(jīng)：解剖右迷走神經(jīng)至鎖骨下 動(dòng)脈上方 左喉返神經(jīng)：全程顯露相對(duì)困難，易誤傷，需要向前后分別拉開(kāi)氣管食管才能充分顯露神經(jīng)胸段全程2. 胸導(dǎo)管是否結(jié)扎?,三野清掃手術(shù)要點(diǎn),腹腔要達(dá)到胃癌D2水平重點(diǎn)－賁門(mén)左賁門(mén)右淋巴結(jié) 肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 胃左

23、動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 脾動(dòng)脈干淋巴結(jié)并發(fā)癥：腹腔淋巴乳糜漏 脾包膜損傷－脾切除,三野清掃手術(shù)要點(diǎn),管狀胃：頸部吻合管狀胃要保留4厘米左右寬度，不宜過(guò)細(xì)，盡量上粗下細(xì) 食管床管狀胃上行途徑 胸管后吻合方法 手工 機(jī)械吻合

24、,,,,,三野清掃手術(shù)要點(diǎn),空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管經(jīng)腹空腸造瘺選擇原則：1.預(yù)期吻合口漏發(fā)生機(jī)會(huì) 2.術(shù)后是否放化療,結(jié)束語(yǔ),存在即合理對(duì)選擇性病例三野清掃應(yīng)有它的價(jià)值我們選擇三野清掃的指征:1. 胸上段食管癌2. 中下段食管癌術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)腫大3. 胸腔手術(shù)中發(fā)現(xiàn)上縱隔淋巴結(jié)腫大且冰凍切片證實(shí)為轉(zhuǎn)移4. 不做姑息性三野清掃術(shù),Fudan Univer