1、胰島素泵規(guī)范治療教程臨床實際案例分析,中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌分會中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會聯(lián)合編寫,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,1,新診斷2型糖尿病患者,Weng JP, et al. Lancet 371:1753–1760. 2008,,需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者,初發(fā)2型糖尿病患者采用胰島素泵短期強化治療可有效改善β細(xì)胞功能，從而更好地控制血糖,初發(fā)2型糖尿病患者短期胰島素強化治療

2、,簡要病史26歲 男性 以口干、多飲、多尿、消瘦2月余入院空腹血糖為14.9mmol/L，糖化血紅蛋白12.9%體檢空腹血清胰島素10.21uU/L，C肽0.8nmol/L標(biāo)準(zhǔn)餐后2小時血清胰島素70.45uU/L，C肽2.52nmol/L糖化血紅蛋白12.5%LDL-C:2.84 mmol/L，糖尿病自身抗體（ICA、IAA、GAD）均陰性24小時尿白蛋白排泄率正常診治入院后第2天給予胰島素泵治療，胰島素按每公斤體

3、重0.8u，基礎(chǔ)率和餐前大劑量各按50%分配。3天后血糖達(dá)標(biāo)，持續(xù)治療2周后拆泵，僅運動和控制飲食治療血糖仍控制滿意，空腹在5-5.8 mmol/L，餐后2小時在6-8 mmol/L，3個月后復(fù)查糖化血紅蛋白為5.7%,初發(fā)的2型糖尿病且空腹血糖大于11.1mmol/L的患者，使用口服降糖藥物可能效果不佳，采用胰島素強化治療不僅能盡快將血糖降到正常，而且能使胰島β細(xì)胞功能得到改善 對胰島功能尚未衰竭的初發(fā)2型糖尿病患者盡早使用胰島

4、素強化治療，爭取病情緩解，達(dá)到"蜜月期"，減輕高糖毒性，對于保護(hù)胰島β細(xì)胞功能具有重要意義。,點評,3,翁建平教授提供-中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,4,糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制,劉潔, 鄧浩華, 徐焱成 .臨床內(nèi)科雜志 2005,糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制,劉潔, 鄧浩華, 徐焱成 .臨床內(nèi)科雜志 2005,糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制（續(xù)）,圍手術(shù)期糖尿病病例-1,簡要病史男 56歲，主

5、因“右上腹疼痛10余日”入院。既往有糖尿病史6年，現(xiàn)應(yīng)用胰島素“諾和靈30R 早18U、晚18U 餐前30分皮下注射”，有高血壓病史5年，輔助檢查：肝膽彩色多普勒示 膽囊大小約6.4×2.3cm，囊內(nèi)可見一大小約2.7×1.3cm強光斑，后方伴聲影，可移動。尿常規(guī)：葡萄糖+++，糖化血紅蛋白 10.1%，血脂: 膽固醇 6.75mmol/L 甘油三酯 2.07mmol/L診治初步診斷：1、膽囊結(jié)石，2、2

6、型糖尿病，3、高血壓?。?級，極高危）。入院后繼續(xù)應(yīng)用諾和靈30R 早18U、晚18U，餐前30分 皮下注射，入院第二天查七點血糖譜示血糖尚未達(dá)標(biāo)遂請內(nèi)分泌科會診，給予胰島素泵治療（起始量：基礎(chǔ)率18U /天， 餐前大劑量早、午、晚各6U），繼續(xù)監(jiān)測血糖水平并調(diào)整胰島素用量。入院第五天患者血糖譜基本達(dá)到手術(shù)要求（見表），遂定于入院第六天全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前禁食12小時，手術(shù)日空腹血糖7.0 mmol/L。手術(shù)開始

7、前停胰島素泵，術(shù)中靜脈輸注葡萄糖-胰島素-氯化鉀液體（葡萄糖:胰島素=3g：1U），手術(shù)開始后1小時監(jiān)測血糖為9.4 mmol/L，2小時結(jié)束手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時血糖為10.2mmol/L,7,趙家軍教授提供-山東省立醫(yī)院,圍手術(shù)期糖尿病病例-2,術(shù)后繼續(xù)胰島素泵輸注，基礎(chǔ)率22U /天，不進(jìn)餐不輸注餐前量。術(shù)后禁飲食48小時，常規(guī)靜脈補充熱量（輸注含葡萄糖液體按葡萄糖:胰島素=3g-4g：1U），術(shù)后每兩小時監(jiān)測血糖一次，術(shù)后2小時血糖

8、8.3mmol/l，術(shù)后4小時血糖 8.6mmol/l，術(shù)后24小時血糖7.9 mmol/L。術(shù)后48h胃腸蠕動恢復(fù)肛門排氣后，開始進(jìn)食流質(zhì)（營養(yǎng)餐1kcal/ml，每次100ml，自每日2次起逐日增加進(jìn)餐量及進(jìn)餐次數(shù)，并相應(yīng)減少靜脈熱量的攝入），胰島素調(diào)整為基礎(chǔ)率24U，餐前量自1U /每餐始，每日監(jiān)測血糖譜并調(diào)整胰島素用量，血糖維持于6-10mmol/l左右。術(shù)后7天改為低脂飲食，胰島素調(diào)整為基礎(chǔ)率22U，餐前大劑量（早、午、晚各6

9、U），繼續(xù)監(jiān)測血糖譜（術(shù)后第八天血糖譜見表）。出院前2天，撤泵調(diào)整胰島素為諾和銳30筆芯 早18U 午 6U 晚16U 餐前即刻 皮下注射，繼續(xù)監(jiān)測血糖一天并調(diào)整胰島素用量后出院,8,趙家軍教授提供-山東省立醫(yī)院,圍手術(shù)期糖尿病病例-3,圍手術(shù)期血糖的良好控制是提高糖尿病患者手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。 胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，通過其設(shè)定的基礎(chǔ)量和餐前量來控制空腹和餐后血糖，在禁食期間可以僅輸注基礎(chǔ)胰島素

10、，從而更加靈活的處理各種情況下的血糖。較傳統(tǒng)的多次胰島素皮下注射，圍手術(shù)期胰島素泵治療控制血糖更迅速、平穩(wěn)且安全，能顯著縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間，術(shù)中血糖波動小，術(shù)后血糖穩(wěn)定，低血糖發(fā)生概率小，從而顯著降低手術(shù)風(fēng)險本例患者入院前應(yīng)用每日兩次胰島素皮下注射，血糖控制差，術(shù)前胰島素泵治療3天血糖平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，充分體現(xiàn)了泵治療的安全性和有效性。患者術(shù)前12小時禁食，僅給予基礎(chǔ)量治療；全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中停泵改靜脈滴注胰島素；術(shù)后禁食期間僅給予

11、基礎(chǔ)量，流質(zhì)飲食期間隨熱量增加而調(diào)整餐前量和基礎(chǔ)率，且可隨進(jìn)餐次數(shù)的增加，增加餐前量注射次數(shù)。因此，在胃腸道疾患的圍手術(shù)期血糖處理方面，胰島素泵治療具有常規(guī)每日數(shù)次胰島素注射不可比擬的優(yōu)勢。糖尿病患者的圍手術(shù)的處理相對復(fù)雜，涉及多個科室，因此需要手術(shù)科室、內(nèi)分泌科、麻醉科、營養(yǎng)科等各科室的密切協(xié)作，保證手術(shù)的順利進(jìn)行和良好的手術(shù)效果,點評,趙家軍教授提供-山東省立醫(yī)院,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,10,應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制,應(yīng)激性

12、高血糖患者的血糖控制,兩組急性心肌梗死合并應(yīng)激性高血糖患者CSII治療與MDI治療血糖變化比較,11,米涌，梁旭，吳伏娜.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2006,肝膿腫伴肝功能受損應(yīng)激狀態(tài)短期胰島素強化治療度難關(guān),簡要病史56歲男性 因發(fā)熱入院，原有糖尿病病史10年，近來使用預(yù)混胰島素和二甲雙胍控制血糖。血糖控制一般，空腹在7 mmol/L左右輔助檢查：WBC 11.68×109/L，GRAN 0.90，Hb 128g/L，PLT

13、240×109/L。尿糖++。Na 132mmol/L，K 3.9mmol/L，CO2 23mmol/L， BUN 4.7mmol/L，Cr 52μmol/L，Ca 2.6mmol/L，ALT 57U/L，AST 78U/L，TBIL 50.9μmol/L， DBIL 12.5μmol/L，血糖21.68 mmol/L，空腹胰島素11.3mu/L、C肽0.39 nmol/L；急診腹部CT示肝膿腫診治入院后給予積極抗感染

14、治療及超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流治療；帶泵胰島素強化治療控制血糖，起始劑量按每公斤體重0.8U，總量為86 U，基礎(chǔ)率和餐前大劑量各按50%分配。4天后血糖控制滿意，空腹血糖6mmol/L，餐后血糖控制在8 mmol/L左右，患者第二天體溫恢復(fù)正常，一周后肝功能改善，肝酶降至正常，黃疸消退。治療4周后肝膿腫治愈，改用口服藥控制血糖，血糖控制滿意,12,翁建平教授提供-中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,13,妊娠糖尿病或糖尿

15、病合并妊娠者 或糖尿病患者計劃受孕,計劃妊娠的糖尿病婦女的血糖控制目標(biāo)妊娠期間糖尿病婦女的血糖控制目標(biāo),胰島素泵的個體化血糖控制目標(biāo),14,中國2型糖尿病防治指南(2007版),妊娠糖尿病病例-1,簡要病史女性，29歲 因“停經(jīng)17周，發(fā)現(xiàn)血糖升高四周”入院。診治入院診斷：妊娠糖尿病糖化血紅蛋白：7.8%。GAD-Ab、INS-Ab均陰性。空腹C-P：1.58ng/ml(1.1-5)，餐后2小時C-P：5.0

16、2ng/ml，24小時尿微量白蛋白：12.38mg。入院后應(yīng)用優(yōu)泌林R行CSII治療。胰島素泵初始劑量設(shè)定：基礎(chǔ)量0-5點：0.3U/小時；5-17點：0.6 U/小時；17-24點：0.4 U/小時；三餐前量：3-3-3U。第10天血糖譜出院后繼續(xù)保持飲食運動、CSII治療。保持餐前血糖在5mmol/L左右，餐后1小時血糖在7mmol/L左右。,產(chǎn)前1天血糖譜在聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，產(chǎn)出一男嬰，Apgar

17、評分為1分鐘9分，5分鐘10分，無畸形手術(shù)期間CSII基礎(chǔ)量調(diào)整為0.5 U/小時，停用餐前量。術(shù)后第1天CSII基礎(chǔ)量為0-3點：0.4 U/小時；3-6點：1.0 U/小時；6-17點：0.5 U/小時；17-24點：0.3 U/小時；三餐前量：0-0-0。術(shù)后第2天CSII基礎(chǔ)量為0-24：0.2 U/小時，三餐前量：2-2-2U。出院前停用CSII，未用任何降糖藥物。監(jiān)測結(jié)果空腹血糖在5~6mmol/L之間，餐后2小時血糖在

18、7mmol/L左右,15,馬建華教授提供-南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,妊娠糖尿病病例-2,CSII的基礎(chǔ)-大劑量注射模式能模擬正常人體胰島素分泌，較其它胰島素治療方式血糖控制更理想，而低血糖發(fā)生率低。該患者診斷符合妊娠糖尿病，亦達(dá)到胰島素治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用CSII后血糖得到滿意的控制，安全度過孕期和圍產(chǎn)期,點評,馬建華教授提供-南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,17,長期胰島素強化治療的糖尿病患者 強化控

19、制血糖,Li, JR, Mu YM. 中國實用內(nèi)科雜志 2008,CSII較MDI更有效降低初始胰島素治療患者的全天整體血糖水平,n=96 (HbA1c>7. 5％) T2DM 隨機分為2組 分別給予CSII和MDI進(jìn)行1周短期強化達(dá)標(biāo)治療,n=96 (HbA1c>7. 5％) T2DM 隨機分為2組 分別給予CSII和MDI進(jìn)行1周短期強化達(dá)標(biāo)治療,Li, JR, Mu YM, 中國實用內(nèi)科雜志

20、2008,CSII較MDI更有效降低初始胰島素治療患者的全天血糖波動水平,Li, JR, Mu YM, 中國實用內(nèi)科雜志 2008,CSII治療較MDI治療達(dá)標(biāo)時間更短癥狀性低血糖的發(fā)生率更低,大劑量胰島素治療效果差改用胰島素泵治療-1,簡要病史： 男性 56歲，確診為2型糖尿病11年余，平時飲食控制一般，生活不規(guī)律。飲食、睡眠時間不確定，平時運動較少。近5年因口服藥物效果不理想改為胰島素治療：使用預(yù)混胰島素（諾和銳30）38單

21、位，早餐前皮下注射；32單位，晚餐前皮下注射。平時定期復(fù)查糖化血紅蛋白HbA1c為8.1%-10.1%，自我血糖監(jiān)測不規(guī)律，空腹一般為11.2-14.5mmol/L，三餐后為15.3-18.7mmol/L。近3個月感口干，乏力明顯，體重下降7.4kg給予患者調(diào)整為胰島素強化方案。門冬胰島素16單位、12單位、14單位/三餐前皮下注射，以及甘精胰島素16單位/晚睡前皮下注射。對患者完善糖尿病教育，囑其控制進(jìn)食，適當(dāng)運動，保持生活規(guī)律，堅

22、持自我血糖監(jiān)測等，監(jiān)測一周血糖控制仍不理想，表現(xiàn)為血糖不穩(wěn)定，存在較明顯的黎明現(xiàn)象囑患者睡前加餐并增加甘精胰島素至26單位，用量空腹血糖仍不理想。餐后血糖不穩(wěn)定，為6.8-12.9 mmol/L，且常有餐前血糖偏低伴饑餓感經(jīng)告知患者并取得同意，換用胰島素泵治療,21,李春霖、李劍教授提供-解放軍總醫(yī)院,具體基礎(chǔ)率方案為：基礎(chǔ)率總量為24.1U。餐前根據(jù)進(jìn)食量給予8-10單位皮下注射。并且鼓勵患者餐前使用雙波大劑量。全天胰島

23、素總量為49-52單位。建議患者分餐，如睡前加餐則給予1單位皮下臨時注射。監(jiān)測血糖平穩(wěn)。且無明顯低血糖發(fā)生。穩(wěn)定后監(jiān)測血糖如下：,該患者雖然曾被確診為2型糖尿病，但是由于病史長，平時飲食及治療不規(guī)范，胰島功能衰竭較快，需要較大劑量的胰島素治療。該患者盡管使用了多年胰島素治療，但是由于沒有很好地掌握糖尿病的知識，生活不規(guī)律，盡管使用了胰島素治療，但是效果極不理想。通過有效調(diào)節(jié)的胰島素皮下連續(xù)注射法即胰島素泵模擬了胰島素的生理分泌,是目前糖

24、尿病患者強化治療的有效措施。,點評,22,大劑量胰島素治療效果差改用胰島素泵治療-2,李春霖、李劍教授提供-解放軍總醫(yī)院,CSII治療有助于控制黎明現(xiàn)象進(jìn)而改善總體血糖,CSII可調(diào)基礎(chǔ)速率對黎明現(xiàn)象的補償,23,血漿葡萄糖(mmol/L),長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥,需要長期胰島素強化治療的T2DM患者,24,血糖波動大患者的胰島素泵治療-1,簡要病史男性 40歲，主因“口干、多飲、消瘦5年”入院。1型糖尿病史5年，現(xiàn)諾和靈R：早

25、20U、午20U、晚20U餐前注射，諾和靈N 20U睡前皮下注射，此劑量維持3年，未系統(tǒng)監(jiān)測血糖。近日來因口渴、多飲較前加重，自測指尖血糖空腹15.8 mmol/l，餐后21 mmol/l輔助檢查：入院隨機血糖 23 mmol/L，糖化血紅蛋白 10.7％，微量白蛋白尿 90 mg/l，眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期診治初步診斷考慮：1型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期、糖尿病腎病病人胰腺功能衰竭，并存在高糖毒性所致的胰島素抵抗，

26、血糖達(dá)標(biāo)難度較大，現(xiàn)已合并糖尿病并發(fā)病，病人未飲食控制、缺乏糖尿病自我管理常識。治療應(yīng)強化糖尿病教育、強調(diào)糖尿病自我管理的必要性，給予胰島素泵降糖治療和動態(tài)血糖監(jiān)測，同時治療并發(fā)癥胰島素泵胰島素劑量設(shè)定：全日胰島素總量41U（41×50％=全日基礎(chǔ)率 41×50％=全日大劑量）第1日：病人8:30入院，查隨機血糖23mmol/l，予靜脈胰島素降糖，故12:00血糖降至7.8mmol/l，16:00開始胰島素

27、泵治療，血糖及胰島素泵設(shè)置如圖,25,,成志鋒教授提供-哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,第2日：全日血糖波動在5.1 mmol/l -16.2 mmol/l之間，血糖較前明顯下降。晚餐宴會餐較晚且時間較長，故18:00以后血糖較高，增加胰島素劑量，具體如圖第3日：黎明時血糖較高，考慮與晚宴有關(guān)，之后血糖較平穩(wěn)，暫不調(diào)整劑量，血糖與胰島素泵設(shè)置如圖,26,,,成志鋒教授提供-哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,血糖波動大患者的胰島素泵

28、治療-2,第4日：早7:00血糖4.6 mmol/l，病人略有不適，早餐進(jìn)食過多，故早餐后血糖偏高。午后血糖偏低，不適，進(jìn)食西紅柿一個，之后血糖上升，隨后再次下降。病人多次出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，考慮高糖毒性已逐漸消除。胰島素減量，具體見圖第5日：血糖繼續(xù)下降，胰島素繼續(xù)減量. 病人最低血糖＜2.2 mmol/l，出現(xiàn)低血糖癥狀，故餐前大劑量大幅度減量，具體見圖,27,,,成志鋒教授提供-哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,血糖波動大患者

29、的胰島素泵治療-3,第6日：清晨出現(xiàn)不明原因血糖升高，1型糖尿病患者胰腺功能較脆，高血糖可能為一過性，應(yīng)多觀察，暫不調(diào)整晨間基礎(chǔ)率。之后血糖偏低，減少胰島素劑量。晚21:00時后患者自覺饑餓進(jìn)食大量水果，血糖迅速升高，見圖第7日：清晨血糖偏高由于前晚高血糖所致，不調(diào)整劑量。7:00后血糖偏低，胰島素減量。見圖,28,,,成志鋒教授提供-哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,血糖波動大患者的胰島素泵治療-4,成志鋒教授提供-哈爾濱醫(yī)

30、科大學(xué)附屬第四醫(yī)院,第8日：全天血糖繼續(xù)下降，胰島素減量。晨間血糖高是前夜低血糖反跳所致，不調(diào)整劑量。見圖第9日：血糖達(dá)標(biāo)，病人口渴、多尿、乏力癥狀消失，精神飽滿、精力充沛，恢復(fù)戰(zhàn)勝糖尿病的信心,29,,,血糖波動大患者的胰島素泵治療-5,,30,不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者,不需要長期胰島素治療對皮下輸液管過敏不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握如何使用