1、骨傷科常見疼痛的處理,,背景,國內(nèi)現(xiàn)狀創(chuàng)傷后及圍手術(shù)期患者疼痛的普遍性骨科醫(yī)師對疼痛控制重視度不夠缺乏疼痛處理意識 國際疼痛處理發(fā)展鎮(zhèn)痛藥物認(rèn)識不斷深入疼痛處理理念持續(xù)發(fā)展,,,內(nèi) 容,僅指非惡性腫瘤性的急性、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理不涉及對其原發(fā)疾病的診斷和處理,,疼 痛 定 義,疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)WHO 1979 年國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986

2、年）“第五大生命體征”1995 年 美國疼痛學(xué)會(huì)主席 James Campell,,疼 痛 的 分 類,根據(jù)疼痛持續(xù)的時(shí)間和性質(zhì)急性疼痛 3 個(gè)月以內(nèi)慢性疼痛 持續(xù) 3 個(gè)月以上,,疼 痛 的 分 類,根據(jù)病理學(xué)機(jī)制傷害感受性疼痛指傷害感受器受到有害刺激引起的反應(yīng)，疼痛的感知與組織損傷有關(guān)神經(jīng)病理性疼痛由外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征,,疼痛的判定及評估,在疼痛診斷與評估過程中，

3、應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況需要緊急評估處理的嚴(yán)重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等對于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理,,疼 痛 評 估 方 法,數(shù)字分級法（NRS）疼痛程度分級法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部疼痛表情分（FPS）McGill 調(diào)查問卷,,數(shù) 字 評 價(jià) 量 表,數(shù)字

4、分級法用 0 ~ 10 代表不同程度的疼痛0無 痛1 ~ 3輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4 ~ 6中度疼痛7 ~ 10重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10劇 痛,,（Numerical rating scale，NRS）,應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度作出標(biāo)記或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字,0 級無疼痛Ⅰ級（輕度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級（中度）疼痛明顯，不能忍

5、受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物，睡眠受干擾Ⅲ級（重度） 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位,,語 言 評 價(jià) 量 表,（Verbal description scales，VDS）,一條實(shí)際為 100 mm 的直線0 mm 代表不痛， 100 mm 代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置測量 cm 值,,視 覺 模 擬 量 表,（Visual an

6、alogue scale，VAS）,3 ~ 7 years old,,臉 譜 量 表,（Face rating scale）,MPQ 主要目的在于評價(jià)疼痛的性質(zhì)，它包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置，有 78 個(gè)用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類、情感類、評價(jià)類、非特異性類 一種多因素疼痛調(diào)查評分方法主要用于臨床研究,,McGill 調(diào) 查 問 卷,（MPQ）,疼 痛 處 理 目 的,解除或緩解疼痛改善功

7、能減少藥物的副作用提高生活質(zhì)量改善身體狀態(tài)、精神狀態(tài)對于手術(shù)病人，提高手術(shù)療效評價(jià),,疼 痛 處 理 原 則,重視健康宣教 選擇合理評估 盡早治療疼痛疼痛一旦變成慢性，治療更困難術(shù)后疼痛 提倡超前鎮(zhèn)痛 （preemptive analgesia） 提倡多模式鎮(zhèn)痛 注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛,,將機(jī)制不同、作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對藥物的耐受性加快起效時(shí)間延

8、長鎮(zhèn)痛時(shí)間,,疼 痛 處 理 原 則,（多模式鎮(zhèn)痛）,,,疼 痛 處 理 原 則,（個(gè)體化鎮(zhèn)痛）,不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個(gè)體差異,鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異,應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果,,,疼 痛 處 理 常 用 方 法,非藥物治療 藥物治療 手術(shù)治療,,疼 痛 的 非 藥 物 治 療,,病人教育 物理治療 心理治療,降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時(shí)使用,,物 理 治 療

9、 （一）,（冷 敷）,促進(jìn)炎癥的消退和局限溫?zé)崮苁辜∪狻⒓‰旌晚g帶等組織松弛，解除因肌肉痙攣、強(qiáng)直而引起的疼痛使局部血管擴(kuò)張，減輕深部組織充血,,物 理 治 療 （二）,（熱 敷）,用于止痛 頸肩痛 腰痛 肌筋膜炎 骨關(guān)節(jié)炎 網(wǎng)球肘 . . .,,物 理 治 療 （三）,（針灸 / 按摩）,又稱「西洋針灸」將電極片貼在皮膚靠近疼痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)或穴位上，在病患不產(chǎn)生疼痛下，持續(xù)電刺激

10、10 ～ 30 分鐘分低頻、高頻刺激兩種,,物 理 治 療 （四）,（TENS）,TENS： 經(jīng)皮電刺激療法,認(rèn)知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關(guān)的不良行為傾向、不良想法和信念 松弛治療對病人進(jìn)行松弛訓(xùn)練以減輕病人的焦慮抑郁 操作行為治療根據(jù)條件反射原理，用獎(jiǎng)勵(lì) - 強(qiáng)化和處罰 - 消除來治療疼痛,,心 理 治 療 （一）,（ 認(rèn)知行為治療等）,,心 理 治 療 （二）,（

11、生物反饋治療）,以數(shù)字或圖象顯示,自我控制情緒促進(jìn)功能恢復(fù),一系列情緒變化,心率 心電 脈搏 血壓等改變,慢性疼痛患 者,經(jīng)眼耳反饋,訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)自我控制,藥 物 治 療,局部外用藥物 全身用藥 對乙酰氨基酚 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 阿片類鎮(zhèn)痛藥 復(fù)方鎮(zhèn)痛藥 輔助藥物 鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等 局部封閉療法,,局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAID

12、s擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛,,藥 物 治 療 （一）,（局部外用藥物）,對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs） 阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥,,藥 物 治 療 （二）,（全身用藥）,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則,用藥前評估風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥 3

13、個(gè)月后，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能,,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素 產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用 日劑量不超過 4000 mg 時(shí)，副作用低 過量可引起肝損害 用于輕、中度疼痛,,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（1）,（對乙酰氨基酚）,傳統(tǒng)非選擇性 NSAIDs選擇性 COX - 2 抑制劑,,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（2）,（NSAIDs）,用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療,NSAIDs 類 藥 物,,非選擇性 NSAIDs

14、抑制 COX - 2 發(fā)揮抗炎作用抑制 COX - 1 引發(fā)藥物不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙,,花生四烯酸,COX - 1（基礎(chǔ)酶）,COX - 2（誘導(dǎo)酶）,胃腸道腎臟血小板,炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞,,,,,,,非選擇NSAIDs抑制劑,選擇性 COX - 2 抑制劑選擇性抑制 COX - 2 發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn) 減少 GI 不良反應(yīng),,常用 NSAIDs 類藥物,丙酸

15、衍生物 布 洛 芬萘 普 生 洛索洛芬苯酰酸衍生物雙氯芬酸吲哚酰酸類舒 林 酸阿西美辛吡喃羧酸類依托度酸非酸性類萘丁美酮昔康類美洛昔康磺酰苯胺類尼美舒利昔布類塞來昔布,,NSAIDs 用藥注意事項(xiàng),選用 NSAIDs 需參閱藥物說明書評估 NSAIDs 的危險(xiǎn)因素避免同時(shí)使用兩種或兩種以上 NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs 藥物,,NSAI

16、Ds 上消化道危險(xiǎn)因素,高齡（年齡 ＞ 65 歲）長期應(yīng)用 口服糖皮質(zhì)激素 上消化道潰瘍、出血病史 使用抗凝藥 酗酒史,,如危險(xiǎn)性較高使用 非選擇性 NSAIDs + H2 受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑等 或選擇性 COX - 2 抑制劑,NSAIDs 心、腦、腎危險(xiǎn)因素,高齡（年齡＞ 65 歲） 腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作） 心血管病史 腎臟病史同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑

17、冠脈搭橋圍手術(shù)期（禁用 NSAIDs）,,對于心血管疾病高?；颊撸瑧?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素,NSAIDs 無效或不耐受應(yīng)及時(shí)監(jiān)測患者疼痛程度，以調(diào)整阿片類藥物的劑量，避免藥物依賴最常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等,,全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（3）,（阿片類鎮(zhèn)痛劑）,常用阿片類鎮(zhèn)痛劑,可待因曲馬多羥考酮嗎 啡芬太尼,,常用復(fù)方鎮(zhèn)痛藥,氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮,,鎮(zhèn) 靜 藥抗抑郁藥抗焦

18、慮藥肌松藥等,,藥 物 治 療 （三）,（輔助藥物）,將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對機(jī)體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等,,藥 物 治 療 （四）,（封閉療法）,骨骼肌肉疼痛處

19、理流程,評估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析：再分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時(shí)修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評估,,骨骼肌肉疼痛處理流程（一）,,,,,,,,,,,骨骼肌肉疼痛,惡性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤骨 折感 染,非惡性腫瘤疼痛,鎮(zhèn)痛劑 + 急診處理（手術(shù)、放射治療、抗生素）,疼痛評估,鎮(zhèn)痛階梯,骨骼肌肉疼痛處理流程（二）,,輕度疼痛 ≤ 3 分,中度疼痛 4 ~ 6 分,

20、嚴(yán)重疼痛 ≥ 7 分,再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用,,,,,,,,,,非藥物治療外用藥物對乙酰氨基酚 / NSAIDs,非藥物治療外用藥物NSAIDs / 阿片復(fù)方鎮(zhèn)痛藥,非藥物治療外用藥物復(fù)方鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)阿片 + 輔助藥物 NSAIDs,鎮(zhèn)痛階梯,骨骼肌肉疼痛處理流程（三）,,,,,,,,,,,再次評估疼痛評估鎮(zhèn)痛效果及副作用,無痛,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,反 復(fù) 評 估,調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助

21、治療（如，封閉治療）治療副作用,再確定診斷調(diào)整鎮(zhèn)痛劑和輔助藥物考慮輔助治療（如，封閉治療）治療副作用,骨科圍手術(shù)期疼痛處理目的,減輕術(shù)后疼痛，提高患者的生活質(zhì)量提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價(jià)使患者更早地開展康復(fù)訓(xùn)練降低術(shù)后并發(fā)癥,,骨科圍手術(shù)期疼痛分級,,,,,,,,骨科圍手術(shù)期疼痛處理流程,,術(shù)前疼痛評 估1.相關(guān)病史2.藥物治療3.體檢結(jié)果 等,制 定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案1.早