北京市參保人員特困醫(yī)療補助申請表(表一a_第1頁
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1、北京市參保人員特困醫(yī)療補助申請表（表一A）年月日——年月日申請人姓名公民身份號碼疾病名稱家庭居住地址繳費人員類別聯(lián)系電話郵政編碼基本醫(yī)療繳費基數(shù)姓名關(guān)系性別年齡婚姻狀況身份類別工作單位月收入身體狀況戶口性質(zhì)申請人家庭成員基本情況月人均收入醫(yī)?；鹬Ц督痤~月總收入個人自付金額家庭收入年總收入個人自費金額個人賬戶金額費用總額補充保險已報銷金額醫(yī)保范圍內(nèi)支付情況個人實際自付金額上次批復(fù)時間本年度內(nèi)已申請金額申請救助情況申請原因批復(fù)次數(shù)單位意見

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