1、質控科工作制度1、按照“醫(yī)院綜合目標管理責任制考核標準”和要求，制定醫(yī)院質量考核實施細則，編制各類考核表單并定期督促實施。2、根據(jù)醫(yī)院實際情況，在各部門負責人協(xié)助下，確定質量考核范圍、考核內容和考核方法。3、對全院考核情況進行匯總，及時根據(jù)醫(yī)院具體情況修改考核內容。4、對于醫(yī)院各項工作質量和考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要分析原因，指出差距，提出改進意見，經院長同意后，下發(fā)整改通知。檢查措施落實情況，重大問題要及時向院長匯報積極督促相關部門、科室及

2、個人采取整改措施，并監(jiān)督措施落實情況。5、妥善保存各類考核實施表單及整改措施落實情況記錄，保存期限為三年。醫(yī)療質量控制管理制度1、醫(yī)院應健全質量保證體系，即建立院、科二級質量控制管理組織，配備專職人員，負責醫(yī)院質量管理工作。2、醫(yī)院醫(yī)療質量控制管理必須以規(guī)章制度為準則，把醫(yī)療質量控制管理納入到醫(yī)院的各項醫(yī)療工作中，全面落實。3、根據(jù)技術操作規(guī)范和醫(yī)療崗位人員的職業(yè)資格準入制度，嚴格技術準入管理、醫(yī)療技術人員準入管理。4、院、科二級質量控

3、制管理組織應根據(jù)有關規(guī)定、要求和本院醫(yī)療工作的實際，制訂切實可行的質量監(jiān)控方案，主要包括醫(yī)療、醫(yī)技、護理質量控制管理目標、指標、計劃、措施等。5、全院醫(yī)務人員必須熟練掌握與本專業(yè)有關的診療護理常規(guī)和相關操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)章制度開展醫(yī)療工作，規(guī)范醫(yī)療行為。6、根據(jù)醫(yī)療質量形成的規(guī)律、特點以及影響醫(yī)療質量的因素和薄弱環(huán)節(jié)，采取預防性管理，對患者從入院到出院的整個醫(yī)療過程，實行不間斷地質量控制。7、采購藥品必須校驗供貨商的有效《藥品生產許可

4、證》、《藥品經營許可證》、《產品合格證》，進口藥品須有《進口藥品注冊證》。8、全院醫(yī)務人員必須參加醫(yī)療質量控制管理教育，提高質量意識，樹立“質量第一”的觀念。9、醫(yī)院質量控制辦公室監(jiān)督、檢查全面醫(yī)療質量管理，對基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行全程有效監(jiān)控。定期檢測，分析各項醫(yī)療質量指標，根據(jù)效果評價，針對醫(yī)療缺陷，制訂整改方案，改進工作。10、全面醫(yī)療質量控制管理工作應有文字記錄，必要時形成文件。定期通報醫(yī)療、護理質量管理情況，并由質量

5、控制部按規(guī)定上報。1、質量控制辦公室應不定期地對醫(yī)療、后勤保障工作中的基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量進行全面檢查和抽查，發(fā)現(xiàn)工作質量缺陷、隱患，隨時提出。2、對醫(yī)院各科室、班組報告的有明顯隱患的信息報表，組織現(xiàn)場調查，分析異常原因，寫出調查報告。調查報告應及時向上級報告和向各科室、班組反饋。3、各科室、班組質控員按要求參加質量控制辦公室組織的醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、后勤各工種班組的工作質量檢查。4、加強重點科室、重要崗位的質量控制檢查。5、對

6、存在重大質量缺陷、隱患的科室、班組、工作環(huán)節(jié)和多次出現(xiàn)工作缺陷或重大缺陷的個人做為重點監(jiān)控對象，實行追蹤監(jiān)查，有詳細記錄。6、在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)問題采取邊檢查，邊整改的辦法，以規(guī)范醫(yī)療、后勤服務行為，控制醫(yī)療風險。7、院長通過行政查房對全院醫(yī)療、后勤工作質量進行監(jiān)控。質量控制資料保管制度1、質量控制辦公室應指定專人負責資料管理工作。2、收集、整理、保管醫(yī)院質量控制辦公室的工作資料，包括上級部門正式文件，醫(yī)院工作規(guī)劃、質量控制辦公室年度計

7、劃、工作總結、會議紀要、醫(yī)療信息月報表、季度匯總表、醫(yī)療質量信息分析評價報告、調查報告等。3、各項資料及時分類登記保存，不得隨意丟失、涂改，如有遺失情況，應立即設法補齊。4、醫(yī)療質量信息和分析評價情況，未經領導批準，不得擅自對外公布。5、資料不得隨意帶出醫(yī)院質量控制辦公室，如因工作需要，須經主任同意辦理借閱手續(xù)。對歸還的資料必須逐項檢查，若發(fā)現(xiàn)丟失或有問題，立即追查。質控辦工作職責1、負責醫(yī)院工作制度和各級各類人員崗位職責的修訂與匯編工

8、作確定工作量化考核范圍、考核內容和考核方法。2、根據(jù)醫(yī)院綜合目標管理責任制考核標準要求，建立“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為重點”的臨床、醫(yī)技等科室的綜合目標考核、分配辦法，建立按崗、按工作量、按工作業(yè)績取酬的獎金分配機制。3、做到工作有計劃、有措施、有落實，年有總結，按時完成，按時上報。4、每季度將醫(yī)院各部門的工作質量考核情況進行匯總，對考核中發(fā)現(xiàn)的問題，要分析原因，找出差距，提出改進意見，經院長同意后，下發(fā)整改通知。5、監(jiān)督檢查